Vurdering

Pasienten var 21 år gammel ved henvisningstidspunkt. Klinisk og røntgenologisk undersøkelse viste vertikalt tap av benvev bukkalt og palatinalt i regio 12 (figur 3A). Ekstraksjon av tann 12 ville medført ytterligere tap av ben og bløtvev og kunne ha vanskeliggjort riktig tre-dimensjonal plassering av et eventuelt implantat. Pasienten hadde høy smilelinje og eksponerte gingiva ved smil. Det var ønskelig med fast protetisk konstruksjon. Tann 11 og 13 var intakte og følgelig ble ikke konvensjonell tannforankret brokonstruksjon vurdert. Behandling med kjeveortopedisk ekstrusjon og protetisk rehabilitering med implantatforankret protetikk ble besluttet, og et multidisiplinært samarbeid ble innledet med Avdeling for kjeveortopedi og Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Det odontologiske fakultet, UiO.

Det ble utløst stønad til tannbehandling etter Helse- og omsorgsdepartementets «Folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling». § 5 - 6, innslagspunkt 7e: Alvorlig mineraliseringsforstyrrelse og/eller morfologiske utviklingsforstyrrelser. Pasienten oppfylte krav om redusert funksjon og estetikk grunnet tap av lateral i overkjevens front.

Behandling

Etter en tverrfaglig utredning ble pasienten presentert for behandlingsalternativer. Pasienten var kjent med at tann 12 måtte ekstraheres grunnet dårlig prognose. Pasienten hadde ønske om å få ny tann med samme tannbredde som tann 22 og ble informert om at symmetriske tenner i overkjevens front ville kreve en noe mer omfattende kjeveortopedisk behandling enn kun ekstrusjonsbehandling. Pasienten ble også informert om de estetiske utfordringer som forelå med tanke på det forventede tap av ben- og bløtvev ved ekstraksjon av tann 12.

Behandling ble innledet med endodontisk revisjonsbehandling. Videre ble kjeveortopedisk behandlingsplanlegging utført, og behandling ble innledet med montering av fast kjeveortopedisk apparatur i overkjeven, og langsom ekstrusjon av tann 12 ble igangsatt. Det ble benyttet standard edgewise apparatur med .018» teknikk. Behandling med kjeveortopedisk ekstrusjon pågikk fra november 2007 til mai 2009 (figur 2B-c). Etter en stabiliseringsperiode på 3 måneder ble tann 12 ekstrahert. Ekstrusjonsbehandlingen av den store atypiske roten på tann 12 var krevende. Dette førte til at reduksjon av den store luken etter tann 12 og korreksjon av midtlinjen måtte utføres etter at ekstrusjonsbehandlingen var avsluttet. Som midlertidig erstatning for den ekstraherte lateralen ble en tann i akrylat festet til den kjeveortopediske apparaturen (figur 2E). Akrylattannen ble tilpasset til lik dimensjon som kontralateral slik at denne kunne virke som guide for hvor stor luken regio 12 skulle være.

Midtlinjen ble korrigert og luken redusert til korrekt mesio-distal bredde på 8 mm.

Den kjeveortopediske behandlingen ble avsluttet og en retensjonsbue (Penta-One .0215, twisted) ble adhesivt retinert til tann 11, 21 og 22. Det ble også utført en retensjonsplate med tannerstatning for tann 12 som pasienten ble anbefalt å bruke døgnet rundt frem til den protetiske behandlingen var avsluttet.

Ekstrusjon av tenner krever små krefter. Mulig forklaring til at ekstrusjon av tann 12 ble mer krevende enn forutsatt, skyldes rotens store omkrets og atypiske morfologi. Det ble observert resorpsjon spesielt av den apikale delen av tann 11 under behandling. Denne resorpsjonen stoppet opp når de kjeveortopediske kreftene ble avsluttet. De ulike stadier i den kjeveortopediske behandlingen ble kontrollert røntgenologisk (figur 3B-D).

Pasienten ble henvist til Avdeling for oral kirurgi og medisin for implantatinstallasjon. Periapikal røntgen viste 15 mm benhøyde opp til nesegulvet. Benbredde mesiodistalt var 9,6 mm. Kjevekammen hadde bukkal benkonkavitet fra det marginale til det apikale (figur 4A). Relativ tykk gingival biotype ble registrert klinisk. Straumann® Bone Level NC 3,3/10 mm Roxolid® ble installert (figur 4B). Benvevsdefekten ble augmentert med BiO-Oss® (Geistlich)og BiO-Gide ® (Geistlich) kollagenmembran. To-trinns kirurgiprotokoll ble fulgt.

Den protetiske behandlingen ble påbegynt 6 måneder etter distanseoperasjon. Pasienten utsatte behandlingen av økonomiske årsaker. Midlertidig krone ble fremstilt ved hjelp av StraumannÒ NC Temporary Abutment D 5, H 12, og bløtvevet ble konturert ved hjelp av midlertidig implantatkrone i 5 måneder for å oppnå optimal gingival estetikk og et forutsigbart behandlingsresultat (figur 4C). Det ble tatt avtrykk på implantatnivå og Atlantis GoldHue (Dentsply) titandistanse og zirkoniakrone ble fremstilt (figur 4D-F). Skruretinert implantatkrone var ikke mulig på grunn av bukkal implantatretning. Kronen ble sementert med sinkfosfat sement (Dentsply, DeTrey). Ved kontroll 6 måneder etter montering av implantatkrone ble friske og harmoniske bløtvevsforhold regio 12 observert (figur 5A-B). Pasienten fikk årlig oppfølging i 5 år. Ved etterkontrollene ble det registrert plakk og blødning ved sondering både rundt implantatet og generelt i tannsettet; mucositt og gingivitt. Hygieneinstruksjon ble utført ved samtlige tannlegebesøk. Det ble ikke registrert radiologisk bentap eller lommedybder 4 mm. Ben- og bløtvev rundt implantatet hadde samme volum ved innsetting av implantatertinert krone og ved 5 års kontroll.

Diskusjon

Dens invaginatus er en anatomisk utviklingsforstyrrelse som innebærer en innbuktning av tannens hardvev inn til det indre av tannen (1). Malformasjonen kan ramme alle tenner, men sentraler og lateraler i overkjeven er hyppigst affisert. Det finnes mange kliniske subtyper. I omfang varierer innbuktningene fra overfladiske forsenkninger til velutviklede kanaler som ender i pulpakavum (1). Ved dens invaginatus har tennene ofte atypisk kroneform og palatinal morfologi. Endodontisk patologi forekommer ofte tidlig og er forårsaket av tynn og dårlig emalje og dentinkanaler fra invaginasjonen til pulpa. Defekten bør restaureres profylaktisk for å unngå endodontiske komplikasjoner.

Kjeveortopedisk benregenerasjon ved ekstrusjon eller horisontal forflytning av tenner ble introdusert av Salama et al. i 1993 (2). Salama beskriver ekstrusjonsbehandling av tenner med svært redusert periodontalt vev. Ekstrusjonsbehandling pågår i 4 - 6 uker, og det dannes ben- og bløtvev i den retning ønsket tann forflyttes. Behandlingen fortsetter til ønsket behandlingsresultat oppnås. Etter avsluttet ekstrusjon utsettes ekstraksjon i 6 uker slik at det nydannede vevet kan stabiliseres. Formålet med behandlingen er å skape volum og et estetisk mottakersete for implantatet før ekstraksjon. Metoden kan benyttes når tenner skal ekstraheres grunnet dårlig prognose eller for tenner som skal benyttes protetisk andre steder i den tannløse luken. Lokale kroniske og akutte inflammasjonstilstander som ikke er under kontroll, er eneste kontraindikasjon for kjeveortopedisk tilrettelegging av implantatsetet (2).

I en systematisk oversiktsartikkel fra 2008 konkluderer Korayem et al. at kjeveortopedisk ekstrusjon av tenner for å skape ben til implantatsete er et godt alternativ til konvensjonell kirurgisk benregenerasjon. Forfatterne av studien etterspør studier som sammenligner effekten av den kjeveortopediske og kirurgiske teknikken (3). Amato et al. evaluerte i en nylig publisert studie effekten av kjeveortopedisk ben- og bløtvevsregenerasjon av 32 tenner som ble ansett som tapt grunnet alvorlig periodontitt. Samtlige tenner ble ekstrudert og man fant at benet fulgte tannforflytningen til 68,9 %, mens gingiva fulgte til 65,2 % (4). Det foreligger ingen randomiserte undersøkelser som viser prognosen for kjeveortopedisk bendannelse. Ben dannet ved kjeveortopedisk tannforflytning resorberes langsomt. Spear et al viste at mindre enn 1 % horisontalt bentap ble registrert for tannløse luker 4 år etter kjeveortopedisk tannforflytning (5). Ved ekstraksjon resorberes hele 34 % av kjevebenet i horisontal retning de første 5 årene postoperativt (6).

Den vertikale veksten av maxilla er en sammensatt prosess og forklares med vekst av øyehulen, nesehulen og bihuler, samt påleiring av ben i bensuturer og erupsjon av tenner. I en longitudinell kefalometrisk studie bekrefter Forsberg et al. (7) økning av anterior ansiktshøyde. Oppfølging av en pasientgruppe mellom 25 og 45- års alderen viste at den anteriore ansiktshøyden økte med 1,6 mm; ca. 1 mm av denne økningen skjedde ved erupsjon av overkjevens fronttenner. Funn i denne studien har klinisk signifikans og er viktig for behandlingsplanlegging ved konvensjonell og implantatforankret protetikk hos unge individer. Implantatinstallasjon bør utsettes til avsluttet kraniofacial vekst. Da studier viser at pasienter med lav-eller høyvinklet ansiktsform kan ha koronal vekst av alveolarprosessen også etter 25-års alderen bør tidlig implantatbehandling i overkjevens front utsettes så lenge som mulig for å minimere risikoen for at implantatet kommer i infraposisjon (7, 8).

En systematisk oversiktsartikkel av Jung et al. rapporterer høy overlevelse for implantatforankrede single kroner. Overlevelse etter 5 år er 96,3 % og 89,4 % etter 10 år (9). Behandlere bør ha kjennskap til at tekniske, biologiske og estetiske komplikasjoner forekommer hyppig og kan være en kompliserende faktor ved implantatbehandling.

Takk

En stor takk til spesialist i oral kirurgi og oral medisin Gry Karina Kjølle for implantatkirurgi og utlån av bilder.