Hva er demens?

Demens er fellesbetegnelsen på flere somatiske hjernesykdommer som fører til problemer med hukommelse, og etter hvert evne til planlegging og abstrakt tenkning. Demens viser seg i nedsatt kommunikasjonsevne og vanskeligheter med å opprettholde sine ferdigheter. Tilstanden fører til redusert innsikt og dømmekraft. Følelsesliv og sosial atferd svikter, og evnen til å fungere i dagliglivet går tapt. En slik utvikling skyldes konkrete patologiske prosesser i hjernevev, men den kliniske diagnosen baseres på psykologiske tester og samtaler med pårørende. Det er et krav at tilstanden må ha vedvart mer enn seks måneder (2).

Typer av demens

Den hyppigste formen for demens (ca. 60 %%) er Alzheimers sykdom. Det finnes en sjelden type Alzheimers som opptrer i ung alder, men den vanligste typen opptrer først etter 60-årsalderen. Tidlig utsatte områder av hjernen er tinninglappen og hippokampus, som styrer blant annet hukommelse og innlæring. Senere affiseres parietallappen og det kortikale området av hjernen (figur 1). Histologi av hjernevev fra Alzheimerpasienter viser både intracellulære fiberfloker og ekstracellulære plakk av beta amyloid protein som har mistet sin form. Rundt slike plakk oppstår inflammasjon og nevroner går tapt. Reduksjon av viktige signalsubstanser som acetylkolin er også med i bildet (3). Sammenhengen mellom amyloide avleiringer i hjernevev og kognitiv svekkelse kan påvises in vivo ved en kombinasjon av kognitive tester, ikke-invasive avbildningsteknikker av hjernevev og undersøkelse av cerebrospinalvæske (4). Det er et innslag av arvelighet ved Alzheimers koplet til svikt i epsilon 4 allélen av det genet på kromosom nr. 19 som styrer produksjon av apolipoprotein E (APOE). Siden dette proteinet hjelper med å fjerne amyloide aggregeringer i hjernevev, bidrar svikten til opphopning av ekstracellulært plakk. Nedarving av denne genvarianten representerer derfor øket risiko for Alzheimers, særlig om den nedarves fra begge foreldre (1,5). Men de primære årsakene til Alzheimers sykdom er fremdeles uklare.

Den nest hyppigste formen er vaskulær demens (ca. 20 %) som oppstår ved oksygenmangel, aterosklerose, blodpropper eller blødninger i hjernen. Det finnes en god del vitenskapelige indikasjoner for at denne formen for demens har sammenheng med hjertekarsykdom.

En tredje form for demens (ca. 15 %) er knyttet til opphopning av såkalte Lewy-legemer bl.a. i deler av hjernen som kontrollerer bevegelse og bearbeiding av synsinntrykk. Årsaken til denne formen for demens er uklar. Lewy-proteinene er forskjellig fra de man finner ved Alzheimers og den patologiske histologien annerledes, men symptomatikken kan være nokså lik. En viktig forskjell fra Alzheimers sykdom er at progresjonen mot alvorligere stadier og død går raskere.

I tillegg forekommer frontotemporaldemens (5 - 10 %), som er relatert til destruksjon av hjernevev i frontallappen. Det fører ofte til personlighetsforandringer som kan opptre tidligere i forløpet enn ved de andre demenstypene. Også demens i forbindelse med Parkinsons sykdom (PD) forekommer hos ca. 25 % av dem som får PD. Denne formen for demens har mange likheter med demens ved Lewy-legemer. De forskjellige formene for demens utelukker ikke hverandre, slik at blandingsformer er vanlige (1). Det foreligger ikke data om demens fordelt på yrkesgrupper, men epidemiologisk forskning viser at utdanningsnivået er assosiert med færre demensrelaterte dødsfall (6).

Risikofaktorer for demens

Foruten nedarvete risikofaktorer for Alzheimers nevnes de samme faktorer som for hjerte- og karsykdommer, det vil si diabetes av type 2, hypertensjon, høyt kolesterol, høyt alkoholforbruk, røyking, usunt kosthold, fysisk inaktivitet, overvekt (7, 8), og infeksjoner, herunder også orale infeksjoner som periodontitt (9). Det er ikke noe klart skille mellom risikofaktorer for vaskulær demens og Alzheimers. Det påpekes også at stress (10), depresjoner (11) og håpløshet (12) på tidligere stadier av livet kan ha betydning for utvikling av demens, men forskerne selv påpeker usikkerhetene i undersøkelser på dette området. Under alle omstendigheter er aldersfaktoren den sterkeste prediktoren.

Medikamentell behandling

Det synes å være enighet om at det ikke finnes noen effektiv behandling for noen av demenssykdommene, men det finnes enkelte symptomlindrende legemidler. Velkjent er såkalte kolinesterasehemmere, som hindrer nedbrytning av den viktige transmittorsubstansen acetylkolin (13). Andre legemidler er såkalte NMDA-reseptor antagonister. Dette er medikamenter som hemmer virkningen av transmittorsubstansen glutamat på N-metyl-D-aspartat-reseptorene, som kan føre til celleskade ved overstimulering. Disse medikamentene blir anvendt alene eller i kombinasjon hos pasienter med begynnende eller moderat alvorlig Alzheimers sykdom for å beholde funksjonen i synapsene og dermed kognitive evner lengst mulig (14). Medikamentell behandling av symptomer som sykelig uro eller demensrelatert depresjon og psykose blir hyppig anvendt. En stor ulempe ved alle disse medikamentene er risikoen for bivirkninger.

Fysisk trening og kognitiv funksjon

Det er gode holdepunkter for at fysisk aktivitet er viktig for å unngå tap av kognitiv funksjon for personer med en rekke kroniske sykdommer. En oversikt basert på studier publisert mellom 1990 og 2012 (15) og en Cochrane-oversikt oppdatert 2015 (16) summerer de positive trekkene av trening og kondisjon med hensyn til hjernestruktur og kognitiv funksjon. Hypotesen er at regelmessig fysisk trening reduserer vekten, senker kolesterol, beskytter mot høyt blodtrykk, hjertesykdom og slag, styrker immunsytemet generelt og reduserer stress. MR-studier viser også at god kardiovaskulær kondisjon forsinker det gradvise tap av hjernemasse, prefrontalt, parietalt og temporalt, noe som er et uttrykk for normal aldring. Hippokampusområdet, som styrer romlig orientering og kort- og langtidshukommelse, er særlig beskyttet mot reduksjon ved fysisk trening, men også hjernevev som er knyttet til eksekutive funksjoner og hukommelse, holder seg bedre hos eldre som trener. Eksekutive funksjoner omfatter prosesser som planlegging, arbeidshukommelse, oppmerksomhet, problemløsning, verbalt resonnement og arbeidskontroll.

Flere undersøkelser peker i retning av at fysisk aktivitet også har en gunstig effekt hos eldre personer med mild kognitiv svekkelse (17,18,19). Basert på tverrsnittsstudier og randomiserte intervensjonsstudier hevder Gajewski og Falkenstein at kombinerte fysiske treningsprogrammer som inneholder aerobi, styrketrening og koordinasjonstrening, gir best resultat siden de forskjellige aspektene av slik trening stimulerer forskjellige hjerneområder (20).

Når demens foreligger er det imidlertid vanskeligere å påvise gunstige effekter av fysisk trening, eksempelvis hos Alzheimer-pasienter. Resultatet på kognitive tester som klokketesten, verbal flyt-test, Mini-Mental State Examination (MMSE) og Clinical Dementia Rating (se faktaboks) viste ingen forbedring etter treningsprogrammer hos slike pasienter på institusjon, muligens med unntak av en beskjeden og kortvarig bedring i eksekutive funksjoner ved regelmessige og guidede treningsprogrammer (21). Ifølge Aktivitetshåndboken støtter norske leger synspunktene om fysisk trening som profylaktisk tiltak mot demens, men understreker at godt tilrettelagt trening også kan ha en viss verdi for demente (22).

Mental trening og kognitiv funksjon

En stor metaanalyse som inneholdt over 22 studier med 29 000 enkeltpersoner viste at lang utdannelse, høy yrkesstatus, høy intelligens og utfordrende mentale aktiviteter sent i livet innebærer en øket kognitiv reserve, som kan bidra til å redusere risikoen for degenerative hjerneskader og insidensen av demens (23). En observasjonsstudie på eldre tydet på at å løse kryssord utsatte begynnende hukommelsestap med to og et halvt år, men deretter skjedde den negative utviklingen raskere for dem som løste kryssord enn for dem som ikke gjorde det (24). Hva er så effekten av intervensjonsstudier i form av strukturerte treningsoppgaver med innebyggete problemer og mentale utfordringer? Det er påvist funksjonelle og strukturelle endringer som respons på slik trening. Et eksempel er et treningsprogram for friske eldre som tok sikte på å forbedre hukommelsen ved såkalt lokus-teknikk, dvs. å kunne gjenta begreper og ord som er koplet til bestemte steder. Dette programmet førte både til bedre hukommelse og tykkere korteks i visse områder, dokumentert ved MRI scanning (25). Det skal nevnes at studien bare hadde 42 deltakere. En ofte sitert studie i denne sammenheng gjelder taxisjåfører i London hvor man viste økt volum i bakre del av hippokampus, der romlig oppfatning av omgivelsene er lokalisert. Dette ble tolket som respons på de utfordringer sjåførene må takle (26). Park og Bischof mener det er belegg for at kognitive treningsprogrammer har verdi for å opprettholde kapasiteten og forsinke svikt i hjernefunksjonen på de områder som trenes, særlig dersom aktivitetene er lystbetont. Men overføringsverdien til andre og nye oppgaver er uklar. Disse forfatterne karakteriserer påstander om at eldre mennesker kan forbedre sin intellektuelle kapasitet eller forhindre Alzheimers sykdom ved hjernetrening som overdrevet. De understreker likevel at utdanning, kravfullt arbeid og en aktiv livsstil i høyere alder er verdifulle faktorer for beskyttelse mot kognitiv svekkelse og representerer et potensiale for å aktivere andre, intakte deler av hjernen (27).

Konklusjoner med hensyn til risiko og forebygging av demens

Bramidis og medarbeidere oppsummerer epidemiologiske studier med at treningsprogrammer som inneholder både fysiske og mentale elementer, ser ut til å være mest effektivt forebyggende, når dette blir målt med psykologiske tester og med hjernerøntgen (28). Andre oppsummeringer støtter dette syn når det gjelder aktiviteter av sosial, fysisk og mental art, mens livstilfaktorer som moderat alkoholforbruk, antioksidanter, middelhavkosthold og godt samliv så langt har gitt motstridende resultater (29).

En vanskelighet ved vurderingen av slike studier er at forskningsmetodene er så forskjellige. For å sikre sammenliknbare resultater er det derfor etablert et internasjonalt metodesamarbeid gjennom WHO og G8 Dementia Summit. Finske forskerne i dette samarbeidet peker på at demens må betraktes som en multifaktoriell sykdom der patologiske forandringer starter lenge før demens opptrer, noe som krever preventiv innsats på mange felter (30). Disse forskerne gjennomførte omfattende, randomiserte kliniske forsøk for å teste faktorer som kan forhindre eller forsinke utviklingen av demens. Det ble gjennomført en omfattende to-årig intervensjon med ernæringsmessig rådgiving, fysisk og kognitiv trening, sosial aktivitet og kontroll med metabolske og vaskulære risikofaktorer i testgruppen, sammenliknet med vanlig helseservice for kontrollgruppen. Man fant at en slik samlet intervensjon kunne bedre kognitiv funksjon hos eldre med identifisert risiko for demens, og dermed utsette debutalder for demenssykdom hos disse (31).

Sindi og medarbeidere (32) peker på følgende risikofaktorer for utviklingen av demens: Kosthold med høyt inntak av mettet fett, høyt forbruk av alkohol, røyking, diabetes og overvekt, høyt blodtrykk og kolesterol i livets midtfase, samt arvelige faktorer som APOE, epsilon 4 allélen. På den annen side vil lang utdanning, fysisk, mental og sosial aktivitet gjennom livet gi en kognitiv reserve som kan bidra til å forebygge demens i alderdommen (figur 2).

Relevans for tannleger

En gjennomgang av dødsfall i personaliaspalten i Tidende for tidsrommet 2001 - 2015 viser en gjennomsnittlig levealder på 78,5 år for menn og 79,7 år for kvinner. Sirka 12 % av kvinnelige tannleger og 6 % mannlige døde før fylte 60 år. På den annen side var 30 % av kvinnene i live etter 90 år mot 20 % av mennene (figur 3). Tallene er omtrentlige fordi personaliaspalten ikke kan ha nøyaktig oversikt over alle dødsfall, men gir likevel et bilde av levealderen for norske tannleger. Dette betyr at også tannlegene i likhet med mange andre grupper i befolkningen får oppleve en alderdomsperiode av økende lengde der kognitiv svekkelse kan sette inn, kvinner i noe sterkere grad enn menn.

Demensproblematikken blir derfor relevant på to plan: For det første står tannleger i yrkesaktiv alder overfor økede krav til klinisk ferdighet og kunnskapsbasert rådgivning når det gjelder pasienter i risikosonen for demens. Teorien om at oral mikrobiologi kan spille en rolle både ved hjertekarsykdom og demens er i denne sammenhengen relevant, noe som er et viktig argument for å opprettholde oral helse uten kroniske infeksjonstilstander.

For det andre står tannleger etter yrkesaktiv alder overfor en personlig risiko for demens på grunn av økende levealder. Det foregår en overveldende forskningsaktivitet relatert til demenssykdommene som søker å klarlegge årsaksfaktorer og forebyggende tiltak. Nytten av å påvirke risikofaktorene innenfor hjerte/kar-profylakse er godt dokumentert. Forskerne synes å være enige om at vedvarende mentale og fysiske aktiviteter ut over yrkesaktiv alder er av stor profylaktisk verdi for å forbygge demens. På denne bakgrunn må man anta at tannleger trass økende levealder til en viss grad er beskyttet mot kognitiv svikt ved sin lange utdannelse og sine utfordrende arbeidsoppgaver. I tillegg finnes det dokumentasjon på at eldre tannleger er fysisk aktive og deltar på mange mentalt stimulerende felter, jfr. Tidendes sommernummer.

De siterte forskningsrapporter og oversikter er valgt ut etter skjønn for å gi et bilde av et sykdomsfenomen som angår de fleste. Et fellestrekk er at opprettholdelse av fysisk og mental aktivitet er viktig for å redusere risikoen for demens. Derfor: Hogge ved eller løse kryssord? Ja takk, begge deler.

Takk

Takk til Liv Christiansen for hjelp med figurene.