Klorheksidin

Klorheksidin har længe været benyttet inden for odontologien for at hindre biofilm og har været den standard, som andre antimikrobielle stoffer sammenlignes med. Klorheksidin har en bred antibakteriel virkning og har desuden antifungal effekt. Høje koncentrationer af klorheksidin er baktericide, mens lavere koncentrationer er bakteriostatiske, afhængig af bakterie- og svampearten. Det har været rapporteret, at to daglige skylninger med 0,2 % klorheksidin vil hindre kolonisering af tandoverflader og reducere antallet af bakterier i saliva med 80 % (3). En nyere systematisk oversigt fandt ingen cariesforebyggende effekt af klorheksidinlak eller -gel hverken hos børn eller unge voksne. Graden af evidens vedrørende effekten blev betegnet som lav (4). En anden systematisk oversigt rapporterede, at brug af klorheksidin som supplement til mekanisk rengøring reducerede biofilmmængde og gingivitis, sidstnævnte hos individer med let grad af gingival inflammation. Graden af evidens blev betegnet som høj (5).

Essentielle olier

Essentielle olier indgår i kosmetik, madvarer og farmaceutiske produkter og har i århundreder været benyttet inden for sundhedsplejen på grund af deres antimikrobielle aktivitet. Essentielle olier har en bred antimikrobiel effekt mod både Gram-positive og Gram-negative bakterier. Den eksakte virkningsmekanisme for de fleste substanser i essentielle olier er ikke klarlagt; men de virker sandsynligvis på membraner og forårsager denaturering af proteiner. En systematisk oversigtsartikel rapporterede, at brug af essentielle olier som supplement til mekanisk rengøring reducerede biofilmmængde og gingivitis (6). En klinisk undersøgelse viste reduceret biofilmmængde og gingivitis ved brug af klorheksidin sammenlignet med essentielle olier i fravær af mekanisk rengøring, undersøgt ved hjælp af en eksperimentel gingivitismodel. Forfatterne rapporterede ingen signifikant effekt af essentielle olier sammenlignet med en negativ kontrol med samme alkoholindhold som de anvendte essentielle olier (7). For yderligere information om mundskyllemidler og antimikrobielle stoffer i tandlægepraksis, se tidligere publiceret oversigtsartikel (8).

Interferens med bakteriel kommunikation

Bakterier benytter sig af signaler for at kunne koordinere deres aktivitet. Der har været påvist flere signalsystemer, som bl.a. regulerer biofilmdannelse og virulensudtryk. Dette har medført forøget fokus på og forskning i brug af signalhæmmere for at reducere biofilmdannelse og ekspression af gener, som er associeret med sygdom (9). Denne form for behandling adskiller sig markant fra traditionel antibiotikabehandling, som har til formål at dræbe bakterierne. Ved kontrol af gener, som er involveret i signalering, er formålet at hindre ekspression af gener, der er associeret med biofilm og sygdom. Dette fokus repræsenterer et paradigmeskifte inden for biofilmkontrol. En sådan strategi udøver formentlig et mindre selektionstryk for udvikling af antimikrobiel resistens end traditionelle antibiotika eller antimikrobiel behandling. Foreløbig findes der ikke kommercielle signalforstyrrende produkter på markedet.

Probiotika

Probiotika beskriver anvendelse af levende mikroorganismer, som, når de administreres, medfører en sundhedsgevinst for værten. Bakterier, som tilføres oralt, kan påvirke den orale flora ved konkurrence om adhæsion til overflader og konkurrence om næringsstoffer. Andre observationer er koaggregering med andre arter, dannelse af antibakterielle produkter og modulering af immunsystemet. Mange forskellige bakteriestammer har været undersøgt, især laktobaciller, streptokokker og bifidobakterier. En systematisk oversigtsartikel og meta-analyse (10) har vurderet probiotika til behandling af caries, og forfatterne fandt manglede evidens for at anbefale probiotika til forebyggelse af caries. To oversigtsartikler med meta-analyse (10,11) har vurderet probiotika som supplement til ikke-kirurgisk parodontalbehandling. Begge artikler rapporterer, at brug af probiotika som supplement kan have en tillægseffekt, men at evidensen er mangelfuld, og at der er behov for kliniske langtidsstudier af høj metodologisk kvalitet, før man kan anbefale probiotika til forebyggelse eller behandling af parodontal sygdom (10,11). En anden undersøgelse fandt ingen tillægseffekt ved brug af probiotika sammenlignet med placebo til behandling af peri-implantær mucositis (12).

Antimikrobiel fotodynamisk terapi (aPDT)

Fotodynamisk terapi har længe været kendt inden for medicinsk behandling af bl.a. ikke-melanom hudkræft og forstadier hertil. Der er flere produkter på markedet til odontologisk brug med henblik på at eliminere bakterier. Behandlingen baserer sig på lysaktivering af et fotosensibiliserende stof, altså et molekyle som kan absorbere optisk stråling af en vis bølgelængde. Aktivering genererer reaktive oksygenradikaler og eventuelt andre reaktive molekyler og fotoprodukter, som kan dræbe bakterierne. Antibakteriel fotodynamisk terapi har været anvendt og undersøgt ved behandling af parodontitis og peri-implantitis samt til desinfektion af rodkanalen ved endodontisk behandling. I en meta-analyse (13) af 10 studier, som sammenligner virkningen af PDT som supplement til depuration («scaling» og rodafglatning) ved behandling af marginal parodontitis, blev tillægseffekten af PDT vurderet til at give større klinisk fæstegevinst end depuration alene. Denne effekt blev målt efter mindst seks måneder. Imidlertid blev vurderingen af datausikkerhedsgraden omtalt som moderat. En anden nylig publiceret meta-analyse (14) af 11 undersøgelser sammenlignede også PDT som supplement til depuration ved marginal parodontitis. Forfatterne konkluderede, at der var en forbedring i pochedybde og klinisk fæsteniveau i gruppen som fik PDT plus depuration sammenlignet med kontrolgruppen efter tre måneder. Efter seks måneder var der ingen forskel mellem grupperne.

Antimikrobiel laserbehandling

Der foreligger en systematisk gennemgang og meta-analyse af seks studier vedrørende brug af laser (ikke-kirurgisk) ved peri-implantitis enten som monoterapi eller som supplerende behandling (15). I fem af studierne blev der brugt lasere med to forskellige bølgelængder, lysintensiteter og virkningsmekanismer (16). I én af undersøgelserne blev der brugt PDT med en tredje laser og lysstyrke, som repræsenterede en tredje virkningsmekanisme (15,16). Virkningen af laser alene eller i PDT-sammenhæng var ikke bedre end konventionel behandling. En anden systematisk gennemgang og meta-analyse af behandling af kronisk marginal parodontitis fandt foreløbig ikke tilstrækkelig evidens for at hævde, at brug af laser som supplement til depuration giver et forbedret klinisk resultat (13).

Man har også undersøgt brug af laseranvendelse alene og sammen med PDT til elimination af mikroorganismer i forbindelse med endodontisk behandling. Foreløbig er det småt med gode undersøgelser og evidens for, om disse behandlingsformer vil give et forbedret klinisk resultat ud over virkningen af kemomekanisk behandling (17).

Flere af de undersøgelser, hvor brug af laser indgår, omtaler brug af såkaldte «low level lasers» eller «soft lasers». «Low level» er et begreb uden definition. Disse lasere, som oftest diodelasere med bølgelængder i det synlige og infrarøde område, kan have mindst lige så høj irradians (effekt per overfladeareal af vævet) som lasere, der ikke bliver omtalt med denne betegnelse. Man må ikke lade sig forlede til at tro, at lasere med den misvisende og intetsigende betegnelse «low level» aldrig kan udvise termiske effekter.

Det er et gennemgående træk ved odontologiske undersøgelser, som beskriver brug af laser(e) alene og som lyskilde i PDT, at de er præget af meget forskellige protokoller anvendt på et utal af diagnoser. Det er et internationalt stråleværnprincip, at medicinsk anvendelse af lys skal optimaliseres. Dette gælder for stærke ikke-ioniserende lyskilder, dvs. kilder som under visse forudsætninger kan overskride grænseværdier. Det gælder derfor også for alle de lyskilder, som er beskrevet i de ovennævnte undersøgelser. Vi tilslutter os Xue et al. (14), som efterlyser flere kliniske studier af høj metodologisk kvalitet.

Fyldningsmaterialer med antimikrobielle egenskaber

Sekundær caries er en hovedårsag til, at fyldninger med tiden må udskiftes. Et aktivt forskningsfelt er at inkorporere antimikrobielle stoffer i fyldninger for at hindre bakterieadhæsion og biofilmdannelse. Traditionelle kompositter har beskeden eller ingen antibakteriel effekt. Man har derfor forsøgt at inkorporere antibakterielle stoffer til filler- og partikeldelen af materialet samt til adhæsiv. Den kvartære ammoniumforbindelsen, 12-metakryloyl-oksydodekyl-pyridinibromid (MDPB), er blevet inkorporeret i kommercielt tilgængelig adhæsiv/primer (18). Der er rapporteret antibakteriel effekt in vitro (19). Mange forskellige substaner har været tilsat polymerbaserede fyldningsmaterialer for at tilføre antibakteriel effekt (20); men der efterlyses kliniske studier af høj metodologisk kvalitet for at vurdere effekten over tid (21).