Materiale og metoder

Studien ble utformet som en randomisert, dobbelt blind, klinisk studie (RCT). Den eksperimentelle gingivittmodellen (10), med modifikasjoner av Preus et al. (11) ble brukt til å indusere gingivitt under kontrollerte forhold gjennom hele studien.

Regional komite for medisinsk forskningsetikk, Sørøst-Norge, godkjente studien (REK 2016/1748). Internasjonal registrering er ClinicalTrials.gov NCT02911766.

Studiepopulasjonen besto av 60 frivillige seksti tannlege-, medisin- og tannpleierstudenter. Det ble arrangert et møte for disse før studiestart, hvor deltakerne mottok informasjon om munnskylleprodukter generelt og CHX-holdige produkter spesielt, samt informasjon om studien. På dette møtet viste 68 studenter sin interesse, men 6 trakk seg fordi de skjønte at de måtte avstå fra tannrengjøring i første kvadrant i tre uker. To studenter var ikke kvalifisert på grunn av regelmessig bruk av røykfri tobakk (figur 1).

Deltakernes gjennomsnittsalder var 21 år og 72 % var kvinner. Studieperioden var 21 dager i november 2015. All informasjon, administrasjon og datainnsamling ble utført ved Institutt for periodonti, Avdeling for klinisk odontologi, Det odontologisk fakultet, Universitetet i Oslo.

Inklusjonskriteriene omfattet friske personer over 18 år av begge kjønn med minst tre av følgende tenner i overkjevens høyre og venstre kvadrant; hjørnetann, 1. og 2. premolar samt 1. molar, sunn gingiva og periodontium. Eksklusjonskriteriene omfattet røyking og/eller bruk av røykfrie tobakk, graviditet, amming, kroniske sykdommer, kliniske tegn eller symptomer på akutt infeksjon i munnhulen, foreskrevet eller ikke-reseptbelagt systemisk medisinering unntatt orale prevensjonsmidler, bruk av systemiske antibiotika de siste 3 månedene før studiestart, historie med alkohol eller narkotikamisbruk eller deltakelse i andre kliniske studier de siste 4 ukene. Før inkludering, signerte alle deltakere et informert samtykkeskjema hvor anonymitet ble garantert.

Testløsningene var de kommersielt tilgjengelige munnskyllemidler: 0,2 % CHX (CorsodylⓇ, GSK, Oslo, Norge), 0,12 % CHX (FluxProKlorhexidinⓇ, Actavis, Oslo, Norge) med 910 ppm. NaF og 0,06 % CHX (CorsodailyⓇ, GSK, Oslo, Norge) med 250 ppm NaF. Disse tre løsningene ble fylt på identiske, men forskjellig merkede (A, B, C) flasker for blindings skyld. 0,2 % og 0,06 % CHX-produktene ble kjøpt på et lokalt apotek, mens 0,12 % ble donert til prosjektet av produsenten.

Enkel, begrenset randomisering ble utført ved hjelp av en datagenerert tilfeldig fordelingstabell (12) som fordelte deltakerne i tre studiegrupper med 20 testpersoner i hver. De ble alle nøye instruert i å skylle i 60 sekunder to ganger om dagen som anbefalt av produsentene. Det ble brukt 10 ml skyllevæske hver gang for alle midlene.

Nullstilling ved studiestart (baseline) ble gjort ved å gi alle deltakerne profesjonell tannrengjøring med gummikopp, pimpstein og tanntråd. Deltakerne fikk sin allokerte testløsning og ble deretter bedt om å skylle som beskrevet ovenfor. All informasjon ble gitt både muntlig og skriftlig.

Individuelle skinner hadde blitt laget til tennene i første kvadrant (Q1) (11) (figur 2). Sammen med denne individuelle skinnen fikk deltakerne identiske profylaksepakker som inneholdt en middels hard tannbørste, tanntråd og tannkrem og ble bedt om å sette skinnen i Q1 hver gang de børstet tennene. Skinnen beskyttet derved tannrekken og gingiva i Q1 mot tannbørstens mekaniske påvirkning om forsøkspersonen ved en feil tilfeldigvis skulle komme over i denne kvadranten med børsten. De skulle utføre mekanisk tannrengjøring to ganger daglig i de tre andre kvadranter. Videre skulle de skylle 30 sekunder med vann før og etter fjerning av skinnen. Etter denne prosedyren skyllet deltakerne som instruert med testløsningen de tilfeldig hadde fått tildelt, og ble instruert i å gjenta prosedyren i 21 dager. Etter scoring på dag 21 fikk deltakerne profesjonell tannrengjøring og ble dimittert fra studien

Et team på fem personer var opplært i prosedyrene med å informere deltakere, motta testpersonene for evaluering, og bruk av spørreskjema (11). Prosjektledere (MH/AGB) hadde all kontakt med deltakerne utenfor rommet der plakk og gingivittregistreringen foregikk.

Ved intervjuene på dag 7, 14 og 21 mottok prosjektlederne (MH/AGB) rapporter fra hver deltaker om de hadde fulgt protokollen samt klager på og beskrivelser av subjektive bivirkninger.

På dag 21 ble det nevnte intervjuet fulgt av klinisk registrering av plakk og gingivalindekser. Før studiepersonene gikk inn i rommet ble de bedt om å avstå fra enhver samtale med registreringsteamet, som hadde fått samme instruksjon. I registreringsrommet innhentet to erfarne forskere (AMA, OCK) de kliniske data. Plakk- (PI) og gingivalindeks (GI) (9) ble registrert på mesiale, bukkale, distale og palatinale flater på 16, 15, 14, 13 og 23, 24, 25, 26. Bivirkninger som misfarging observert under den kliniske undersøkelsen (ja/nei) og klinisk synlige orale mucosa-reaksjoner ble registrert. I tillegg ble plakkmengden endelig registrert ved. Turesky-modifikasjonen av Quigley og Hine's indeks (8). Alle kliniske registreringer ble utført av den samme erfarne periodontist (AMA), mens kollegaen (OCK) nedtegnet registreringer på spesielt utformede diagrammer. Det kliniske teamet var blindet for deltagernes gruppetilhørighet, da statistikeren var den eneste som hadde tilgang til kodeboken, men han deltok ikke i noen av de kliniske prosedyrene.

Resultater

Fra ukentlige rapporter og spørreskjemaer ble det klart at 59 deltakere hadde fulgt instruksjonene til punkt og prikke i de 21 dagene som forsøket varte. En deltaker hadde ikke fulgt protokollen ved en anledning og ble tatt ut av studien etter intervjuet på dag 14. Dette resulterte i en total studiepopulasjon på 59 personer ved siste registrering, men antallet deltagere var likevel stort nok til å kunne dra konklusjoner (se styrkeberegning ovenfor).

Diskusjon

Resultatene fra studien viste at 0,2 % CHX hadde statistisk signifikant bedre plakkhemmende effekt enn 0,12 % og 0,06 % CHX etter 21 dagers bruk registrert vha. Løe og Silness' plakkindeks (9). Det var ingen statistisk signifikant forskjell i plakkinhibering mellom produktene som inneholdt 0,06 % og 0,12 % CHX med noen av plakkindeksene (8,9). Ingen statistisk signifikante forskjeller i gingivalindeks mellom gruppene ble funnet etter tre uker skylling med noen av de tre ulike CHX-konsentrasjonene.

At det ikke var noen signifikant forskjell i gingivalindeksen mellom de tre munnskyllevæskene, til tross for signifikant forskjell i plakkverdier, krever en diskusjon. Ingen mennesker er fri for svak gingival inflammasjon, og de fleste voksne har en gingivalindeks (GI) på omtrent 1 etter vanlig tannrengjøring. Gjennomsnittlig GI for kvadrant 1 (bare skylling) etter 3 uker i henholdsvis gruppe 1, 2 og 3 var alle 1,1 (alle flater kombinert) og 1,2 (bare approksimale flater). Disse var samsvar med funn etter «ikke-regjøringsperioden» (det vil si ingen kjemiske eller mekaniske plakkhindrende prosedyrer) fra det opprinnelige eksperimentet til Løe et al. (8) hvor GI ved overkjevens premolarer og molarer var henholdsvis 1,01 og 1,1. Fløtra et al. (13) testet CHX 0,2 % i en gruppe soldater og viste at gjennomsnittlig GI-registrering var litt lavere enn 1 i forsøksgruppen etter 8 uker, mens plakkindeksen var 0,8. Sistnevnte var innenfor observasjonsområdet fra den herværende studien. Fløtra et al. (13) brukte en laboratorieprodusert CHX-løsning, mens den herværende studien testet kommersielle produkter, noe som kan ha påvirket effekten av CHX negativt på plakk og gingivitt (se nedenfor).

CHX 0,12 % og 0,2 % munnskyllevæske er begge anbefalt for kortvarig bruk og til medisinske formål. CHX 0,06 %, anbefalt til langvarig bruk, er ment å være et supplement til daglig tannrengjøring og er derfor klassifisert blant kosmetiske produkter. Gingivitt er et resultat av langvarig vevseksponering mot supragingivalt plakk (14), og selv om 0,06 % CHX ikke produserte signifikant mer gingivitt enn 0,12 % og 0,2 % CHX etter 3 uker, vil en lengestående plakkindeks på 1 forårsake gingivitt i det lange løp (10,13,14). Dette fører til en mer alvorlig diskusjon. Et lavkonsentrert biocid som CHX gir en potensiell fare for resistensutvikling i orale bakterier - men enda mer - i kloakkmikrobiomet. Den økte bruken av CHX i oral og generell helsetjeneste (se oversikt i referanse 15) er i dag en klar og tydelig fare for resistensutvikling mot dette allsidige antiseptikum. Den samlede risikoen for oppnådd resistens mot biocidholdige midler, som for eksempel CHX, anses fortsatt å være liten, forutsatt at produktene blir brukt med forsiktighet og i riktige situasjoner (15) Imidlertid har flere utbrudd med CHX-resistent bakterier blitt rapportert assosiert med forurensede CHX-løsninger (15) noe som viser at bakterier kan tilpasse seg CHX (15). Derfor har fremtidig forskning plikt til å undersøke utviklingen av bakteriell resistens mot CHX, og da ikke bare i munnhulen. Avløpsmikrobiomet, påvirket av den økende tilstrømningen av lavkonsentrert CHX, vil til slutt, og uunngåelig produsere flere CHX-resistente bakterier som vil transkolonisere mennesker og deres nærmere mikrobiomer.

Bare få studier har sammenlignet forskjellige CHX-produkter, men en systematisk gjennomgang og metaanalyse (6) som sammenlignet studier med 0,2 % og 0,12 % CHX konkluderte med en «liten men signifikant forskjell til fordel for 0,2 % CHX, men at den kliniske relevansen av denne forskjellen sannsynligvis var ubetydelig». De 10 inkluderte studiene, unntatt en, brukte Quigley og Hine's plakk-indeks (7), eller Turesky-modifikasjonen (8) for å registrere tilstedeværelsen av plakk. Quigley og Hine, Turesky modifikasjonsindeksen (8) krever innfarging, noe som utelukker registrering mellom utgangspunkt (baseline) og endepunkt dersom deltakerne ikke kan børste sine tenner i mellomtiden. Derfor ble bare plakk- og gingivittindeksene registrert ved utgangspunkt og ved avslutning av studien. Både denne indeksen (8) og plakk- og gingivittindeksen til Løe og Silness (9) ble brukt for å kunne sammenlikne med tidligere studier. En mulig forklaring på resultatene som presenteres her, og forskjellen fra de tidligere publiserte (6), kan være at denne plakkindeksen (8) også registrerer noe av proteinbelegget på tannoverflaten som tar opp innfargingen, at det er vanskelig å skille og sette riktig registrering, mens Løe og Silness' (9) kun registrerer plakkakkumuleringen langs gingivalranden. Dette støttes av det høye standardavviket (sd) som ble funnet ved registrering med Quigley og Hine-indeks i kvadrant 1 (tabell 2), hvor plakket var rikelig. Standardavviket var mer i normalområdet - men likevel nesten dobbelt det av Løe og Silness', når man registrerte Quigley og Hine-skår i andre kvadrant hvor plakk ble redusert betydelig ved børsting (tabell 2). Ved å studere gingivitt og periodontale sykdommer, ville det være nok å registrere plakk langs gingivalranden, som med Løe og Silness' (9), og koronal spredning av bakterier på tannoverflaten må ansees som irrelevant.

I den herværende studien ble bare de kommersielle CHX-produktene sammenlignet, og det var ingen sammenligning med skylling med negativ kontroll, som vann, saltvann eller placebo-løsning. Beslutningen om ikke å bruke en placebo-løsning var basert på at det ville være umulig å lage siden smak, lukt, farge og osmolalitet er forskjellig for de tre produktene. Studien ble også utformet for å sammenligne to relativt nye munnvann (0,12 % og 0,06 % CHX) på det norske markedet mot den vel dokumenterte effekten av den positive kontrollen - 0,2 % CHX. Derfor syntes testing mot negativ kontroll som vann unødvendig. Imidlertid sammenlignet Preus og kolleger (16) nylig et kommersielt tilgjengelig essensielt oljeprodukt mot sterilt vann i samme modell, samme scoringsmannskap og populasjon av studenter som i den herværende studien. I denne studien viste gruppen skylling med 0,06 % CHX en gjennomsnittlig plakkskår på alle overflater på 0,93 (sd 0,41), som er nesten halvparten av resultatet av gjennomsnittsskår, 1,7 (sd 0,42), funnet ved skylling bare med vann i den tidligere studien (16). Selv om resultatene ikke kan sammenlignes direkte, fordi de ikke ble hentet fra de samme personene samtidig, bør det understrekes at i den herværende studien hadde gruppene som skyller med CHX 0,12 % og 0,06 % en mye lavere plakkskår enn de som skyllet med vann i ovennevnte, tidligere studie (16).

Et annet funn var at det kommersielt tilgjengelige 0,2 % CHX-munnvannet viste en gjennomsnittlig plakkregistrering på 0,65 (sd 0,42) i den herværende studien, som var det dobbelte av hva en 0,2 % CHX-løsning resulterte i (0,3 sd 0,2) i en annen sammenlignbar populasjon og studie av Preus et al. (11). Forklaringen kan være at i den herværende studien skylte 0,2 % CHX-gruppen med et kommersielt produkt, mens Preus et al. (11) brukte en laboratorieprodusert løsning av 0,2 % CHX-glukonat med 7 % alkohol og 0,2 % NaF i vann. Årsaken til at den selvproduserte CHX-løsningen hadde vesentlig bedre plakkhemmende effekt enn den kommersielle bør undersøkes videre, men en hypotese kan være at 7 % alkohol, som var en ingrediens i den tidligere sammensetningen av Corsodyl 0,2 % før 2012, kan være mye av årsaken. En annen kan være at tilsatt farge, smak, lukt og konsistens som ikke ble tilsatt i det laboratorieproduserte munnvannet, kan redusere effekten av CHX i kommersielle produkter. Når det gjelder den kjente ingrediensen NaF, i 0,12 og 0,06 % CHX-munnvann, er det blitt vist (17) at det ikke reduserer effekten av CHX, i det minste ikke i tannpasta. Dessuten betraktes 0,091 % NaF (i 0,12 % CHX munnskyllemiddel) og 0,025 % NaF (i 0,06 % CHX munnskyllemiddel) som for lav konsentrasjon for tilstrekkelig forebyggende effekt på karies.

Det er forslag fra forskere og klinikere om at lavere konsentrasjoner av CHX i produkter kan kompenseres ved å øke volumet man skyller med. I denne studien skylte alle testpersonene med 10 ml uansett hvilket produkt de fikk tildelt. Når man bruker et plakkhemmende skyllemiddel, er det ikke så mye produktkonsentrasjonen som er interessant; det er antall aktive molekyler som er tilgjengelige for plakkforebygging som er essensielt. Derfor ville det være feil å sammenligne de tre produktene, med forskjellige konsentrasjoner, men samtidig gjøre mer av den aktive ingrediensen tilgjengelig ved å øke skyllevolumet i de lavere konsentrerte produktene (0,12 % og 0,06 % CHX). Derfor, for å utføre en rettferdig sammenligning skylte alle med 10 ml produkt, uavhengig av CHX-konsentrasjon.

Blant de selvrapporterte bivirkningene var «tap av smak»/«smaksforstyrrelse» og «nummenhet» de vanligste klagene, og antall deltakere som klaget over dette var statistisk signifikant høyere i 0,2 % CHX-gruppen enn i 0,12 % og 0,06 % CHX-gruppene. Dette er i samsvar med tidligere studier, men i motsetning til andre studier (6).

I andre kvadrant (børsting + CHX) forble plakkindeksen lav i alle grupper, noe som tyder på at tannbørsting er tilstrekkelig til å holde plakkmengden tilstrekkelig lav for å hindre utvikling av gingivitt. Dette er i samsvar med andre studier (12,18,19). Dermed kan man konkludere, som mange tidligere har gjort (12,18,19) at det er nok å gjøre sine tenner rene med vanlig mekanisk rengjøring, og uten hjelp av antibakterielle munnskyllemidler (20).

Deltagerne i den herværende studien var tannpleier-, tannlege- og medisinstudenter. Man kan derfor anta at de hadde bedre munnhygiene enn «mannen i gata». Denne mulige forskjellen ble eliminert ved bruk av tannskinnen i Q1, der mekanisk rengjøring ble hindret. Populasjonen i studien brukte ikke tobakk av noe slag, slik at misfarging, maskert gingival betennelse eller keratinisering på grunn av tobakk ikke påvirket resultatene.

Deltakerne var blindet for gruppeinndelingen. Prosjektleder (HRP) var ikke involvert i datainnsamlingsprosedyrer. I intervjuet før screening ble alle studenter eksplisitt instruert å ikke snakke sammen om deres mulige gruppetilhørighet. Noen av studentene kan imidlertid selv ha vært klar over hvilket produkt han/hun hadde fått ved å gjenkjenne smaken. Spesielt ville dette gjelde de som skyllet med den kommersielt tilgjengelige og kjente 0,2 % CHX-munnskyllemidlet. For å undersøke en mulig gjenkjennelse blant deltakerne ble de spurt på dag 7, 14 og 21 om de hadde gjenkjent smaken og visste hvilken skyllingsblanding de ble tildelt. Kun et par forsøkspersoner mente å gjenkjenne løsningen de skyllet med på grunn av smak, noe som ikke er overraskende siden de fleste av disse unge studentene aldri hadde vært utsatt for noen av de testede kommersielle produktene. Studien bør således betraktes som dobbeltblind.

Konklusjon

Blant de kommersielle produkter hadde 0,2 % CHX signifikant bedre plakkhemmende effekt enn 0,12 % CHX og 0,06 % CHX. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom de to sistnevnte. Det var ingen forskjeller i gingivitt mellom de tre gruppene etter 3 uker.

Ingen klinisk synlige bivirkninger ble rapportert, bortsett fra en veldig vag misfarging av tenner som var ujevnt fordelt blant deltakerne uten signifikant forskjell mellom grupper.

Takk

Tannskinnene ble laget av Raneid Johansen. Actavis Norge donerte 0,12 % CHX produktet til studien.