Porslin

Indikationsområdet för monolitiskt porslin är begränsat till skalfasader cementerade med resincement till en preparation med obruten perifer emalj, ofta beskriven som «enamel ring of confidence». (Figur 2) Uppfylls inte dessa krav på cement och emalj så lämpar sig inte porslin, utan annat material och terapiform bör väljas. Den klassiska jacketkronan, som också var framställd monolitiskt i porslin används inte längre eftersom tidigare framhållna fördelar för länge sedan kan uppnås med andra keramer som är både starkare och kräver mindre tandsubstansavverkan.

Porslin används även som fasadmaterial för underkonstruktioner av metallegeringar eller andra, mer hållfasta keramer. Porslinsuppläggningen görs då antingen heltäckande över större delen av underkonstruktionen eller enbart buckalt med så kallad cut-back-teknik där endast buckalytan förses med porslin.

Traditionellt har naturligt fältspatporslin använts, men idag framställs porslin även på syntetisk väg. En del av de syntetiska porslinsmaterialen, såsom nanofluorapatit- eller oxyapatit-baserade material används och hanteras som traditionella porslin trots att de per definition är glaskeramer sett till deras sammansättning och mikrostruktur. Porslin innehåller en amorf glasfas baserad på SiO₂-nätverk och en eller flera kristallina faser som ökar materialets seghet genom att hämma spricktillväxt. De innehåller också glas-modifierare och metalloxider för att anpassa porslinets termiska expansionskoefficient (TEK) till olika kärnmaterial, färgpigment och vidare fluss-medel för att styra glasfasens smältpunkt under sintringen. (1,2)

Den höga andelen glas i porslin medför förutom hög translucens och god estetik också att egenskaper som böjhållfasthet och brottseghet är begränsade, vilket även till stor del begränsar indikationsområdena. En annan begränsande faktor är att porslinsmassorna inte pressas under högt tryck, utan endast sintras under relativt undertryck, ofta felaktigt benämnt vakuum, vilket ger en mikrostruktur med en relativt stor andel restporositeter och andra defekter. Dessa defekter begränsar böjhållfastheten hos porslin till 50-120 MPa (3) varför etsning med fluorvätesyra och adhesiv cementering är helt nödvändigt för att uppnå tillräckligt god hållfasthet för oralt bruk.

Framställningsteknikerna som används för porslin är traditionell uppläggning av porslinsmassor på brännstans, pressteknologi enligt lost-wax-principen eller fräsning av prefabricerade materialblock med CAD/CAM-teknologi. Traditionell porslinsuppläggning är teknikkänslig, tidskrävande och ställer stora krav på tandteknikerns yrkesskicklighet, vilket sannolikt är den främsta orsaken till att glaskeramer oftare används i fall där porslin skulle kunna ge ett bättre estetiskt resultat. Detta särskilt som den stora mängden tillgängliga porslinsmassor ger mycket goda möjligheter till individuell anpassning av porslin och därmed till att efterlikna den naturliga tandens optiska egenskaper. Samma, närmast oändliga variationsmöjligheter går inte att åstadkomma med glaskeramer som framställs ut prefabricerade råämnen, men dessa vinner istället på att de har väsentligen bättre hållfasthet.

Generellt för porslin gäller att det inte bör dimensioneras tjockare än 2,0 mm, oavsett om det används monolitiskt eller som ytporslin på metall- eller keramiska kärnor. Optimal porslinstjocklek ur hållfasthetssynpunkt är 1 mm, men redan från 1 mm till 2 mm minskar hållfastheten med upp till 40 % (4). Porslin på en underkonstruktion med låg termisk konduktivitet (värmeledning), som till exempel zirkoniumdioxid, ökar risken för att det byggs upp spänningar i porslinet vid sintringen (5-7). Av den anledningen har brännprogram för porslin på zirkoniumdioxid ofta en längre kylfas och/eller långsammare temperaturstegring än för motsvarande för metallkeramiska (MK)-ersättningar (6,8,9). Detta diskuteras närmare i en annan artikel i denna artikelserie.

Generellt för höghållfasta glaskeramer

Många glaskeramer finns tillgängliga både för pressning enligt lost-wax-metoden (puckar) och fräsning med CAD/CAM-teknik (block). De skiljer sig då åt avseende mikrostruktur beroende på om materialet är avsett att pressas eller fräsas och innehåller en eller flera kristallfaser för ökad styrka och brottseghet. Materialet framställs genom att glas värmebehandlas för en kontrollerad kornbildning och efterföljande kristalltillväxt (10). Kristallerna styr vilka egenskaper som slutligen erhålls i den färdiga tandersättningen. Vissa material finns tillgängliga för fräsning i ett förkristalliserat stadium med en lägre hårdhet och böjhållfasthet som gör det lättare att bearbeta vid fräsning. Ersättningen fräses i originalstorlek eftersom kristall-fasomvandlingen inte är förknippad med någon dimensionsförändring. Vid en efterföljande värmebehandling i ugn sker den slutliga kristallomvandlingen som ger materialet dess slutliga hållfasthet, färg och translucens.

Några glaskeramer har anpassats för chairside-lösningar på klinik där ersättningen efter fräsning, för att spara tid, endast poleras istället för att genomgå målning och glansbränning. Detta sker dock på bekostnad av hållfastheten som reduceras till nästan hälften jämfört med om keramen värmebehandlats.

Leucit-baserade glaskeramer

Den moderna formen av leucit-baserade glaskeramer har använts sedan 1990 och har ett något vidare indikationsområde jämfört med porslin, även om materialegenskaperna är snarlika. Med den extra hållfasthet och seghet som materialen ger jämfört med porslin, lämpar de sig även för kronor och adhesivt cementerade onlays, med undantag för de mest högtranslucenta varianterna som inte rekommenderas för kronor och onlays. Tidigare användes leucitbaserade glaskeramer även till inlägg, men eftersom dessa är särskilt utsatta ur belastningssynpunkt och prognosen därför är sämre än för inlägg framställda i starkare glaskeramer, kan användningsområdet ifrågasättas idag.

Leucit-baserade glaskeramer har mycket goda optiska egenskaper och erbjuder en kameleont-effekt som ger mycket goda estetiska möjligheter, men har också den för glaskeramer lägsta böjhållfastheten. Materialen innehåller ungefär 35-45 volymprocent leucitkristaller som är cirka 1-5 m i diameter. Liksom porslin ska leucit-baserade glaskeramer alltid etsas och cementeras adhesivt med resincement. De används monolitiskt, karaktäriserade med målningsteknik eller med cut-back i kombination med ett ytporslin för att ytterligare förbättra den estetiska potentialen. En reducering av glaskeramens tjocklek för att skapa plats för påbränt ytporslin påverkar dock hållfastheten negativt på grund av den höga andelen glas i skiktningsmaterialet, vilket begränsar indikationsområdena.

På senare år har användningen av leucit-baserade glaskeramer minskat till fördel för de mer hållfasta litiumdisilikat-baserade glaskeramerna. Detta trots att litteraturen visat att singelkronor utförda i leucit- och litiumdisilikat-baserade glaskeramer efter 5 år har motsvarande överlevnadsfrekvens (96,6 %) som metallkeramik, ofta refererat till som «the gold standard» för kronor (11).

Litiumdisilikat-baserade glaskeramer

Indikationsområdet för litiumdisilikat-baserade glaskeramer är skalfasader, inlägg, onlays, kronor och korta anteriora broar (max 3 led). (Figur 3) De kan även användas som fasadmaterial för exempelvis zirkoniumdioxidbroar med «CAD-on-teknik» och till implantatdistanser med titanbas.

Dessa höghållfasta glaskeramer har högre hållfasthet och bredare indikationsområden än de leucit-baserade och är idag med stor sannolikhet de mest använda glaskeramiska materialen. Fram till hösten 2014 hade ett företag patent och därmed monopol på litiumdisilikat-produkter, men sedan patentet gått ut erbjuder nu flera tillverkare materialet. Beroende på fabrikat varierar materialets innehåll och mikrostruktur något, där till exempel kristallernas utseende kan variera från de traditionella större nålliknande, till något mindre kristaller. Som följd av att materialen och därmed materialegenskaperna kan skilja sig åt sinsemellan lämpar sig vissa av fabrikaten inte till broar. Motsvarande de leucit-baserade glaskeramerna kan indikationerna för olika litiumdisilikat-baserade material skilja sig åt beroende på deras grad av translucens och därmed indirekt deras mekaniska egenskaper. Högtranslucent litiumdisilikat är till exempel inte lämpat för framställning av fullkronor, distanser och broar och bör inte heller skiktas med porslin. För vissa fabrikat finns fräsblock framtagna för fräsning av hybriddistanser och hybriddistanskronor som sammanfogas med en adhesivt cementerad titanbas för entandsersättningar.

Kliniska resultat visar goda resultat för singeltandsersättningar i litiumdisilikat. I en systematisk översiktsartikel drogs slutsatsen att överlevnaden för anteriora och posteriora singelkronor i litiumdisilikat är utmärkt efter 1-5 år med en kumulativ överlevnadsfrekvens på 100 % efter 2 år och 97,9 % efter 5 år (12). Det kliniska underlaget för långtidsöverlevnad (5-10 år) är däremot än så länge begränsat och det behövs fler långtidsuppföljningar för att kunna dra några mer långtgående slutsatser. För broar, utan hänsyn tagen till placering i tandbågen, var resultatet inte lika positivt då överlevnadfrekvensen endast var 78,1 % efter 5 år. Detta stämmer väl med vad som skulle kunna förväntas om man jämför hållfasthet och seghet med vilka krafter som kan förväntas under kliniskt bruk.

Zirkoniaförstärkt litiumsilikat (ZLS)

Zirkoniaförstärkt litiumsilikat består till största delen av litiumsilikat (56-64 viktprocent kiseldioxid och 15-21 viktprocent litiumoxid) med en tillsats av ungefär 10 viktprocent zirkoniumdioxid för ökad hållfasthet samt andra oxider och pigment (13). Avseende materialegenskaper ligger ZLS något lägre än litiumdisilikat beträffande brottseghet, men har motsvarande eller något högre böjhållfasthet. Materialet har en mer finkornig mikrostruktur beroende på att kristallerna är fler och mindre jämfört med litiumdisilikat. Detta framhålls av fabrikanterna som fördelaktigt både vid fräsning och pressning för bättre poleregenskaper och flytbarhet vid pressning (14).

Indikationsområdet är samma som för litiumdisilikat med reservation för att en del fabrikat inte lämpar sig för framställning av broar. Dessutom gäller detsamma som för litiumdisilikat att användningsområdet för högtranslucent ZLS begränsas till skalfasader, inlägg och onlays i kombination med målningsteknik. Eftersom ZLS-materialen är relativt nya, är kunskapen om dem begränsad och kliniska studier saknas i princip helt. Vid en PubMed-sökning i november 2017 erhölls 31 träffar, varav endast två publikationer avsåg kliniska studier; en klinisk rapport på ett patientfall och en klinisk korttidsuppföljning efter 12 månader (15,16). Lyckandefrekvensen i den senare angavs vara 96,7 %, men två av 60 ersättningar hade totalfrakturerat efter 12 månader.

Kliniska förutsättningar

Både porslin och glaskeramers hållfasthet är strikt beroende av hur de cementeras och med vad. Vad gäller glaskeramerna måste man bestämma redan vid preparationen vilken cementeringsteknik man avser använda. Resincement i kombination med perifer emalj och adhesiv cementering, ställer lägre krav på materialtjocklek jämfört med om man saknar perifer emalj eller väljer att cementera med ett självadhesivt cement eller glasjonomercement till exempel. En fabrikant rekommenderar ocklusal avverkning motsvarande 1 mm vid adhesiv cementering mot 1,5-2 mm vid val av annat cement/annan cementeringsteknik. Avseende porslin och leucit-baserade glaskeramer måste alltid resincement användas. Preparationen för en skalfasad av exempelvis porslin bör utformas med en chamfer och för glaskeramer är en grund eller djup chamfer lämpliga preparationstyper.

Glaskeramers höga translucens kan under vissa omständigheter vara en utmaning eftersom det innebär att även den underliggande tandsubstansens färg spelar en stor roll för ersättningens estetik. Att välja en glaskeram i ett fall med en kraftigt missfärgad preparation är således inte det mest optimala, eftersom det translucenta materialet i de flesta fall inte maskerar missfärgningen i tillräckligt stor utsträckning. Även om tandteknikern, i mildare fall, kan välja en mindre translucent glaskeram och/eller arbeta med till exempel fluorescerande porslinsmassor för att försöka maskera missfärgningen, är det bara möjligt till en viss grad. Väljer man en opak glaskeram tappar man alla de estetiska fördelar glaskeramen har utan att tillgodoräkna sig den högre hållfasthet som andra keramer erbjuder. Glaskeramer är därför mindre lämpliga för fall med kraftigt missfärgade tänder. Likaså är det mindre lämpligt att använda glaskeramer på en preparation med en metallpelare, dels för att metallen är svår att maskera, dels för att möjligheterna för att uppnå en adhesiv bindning är begränsade.

Eftersom både estetik, hållfasthet, utformning och framställningsteknik skiljer sig åt mellan och inom porslin- och glaskeramgrupperna är det av stor vikt att ha kunskap om de olika materialen, deras indikationsområden och hur de respektive materialen ska hanteras för ett optimerat behandlingsresultat. Ett lyckat kliniskt resultat är inte bara beroende av materialkunskap och -hantering, utan underlättas också av en öppen kommunikation och ett gott interprofessionellt samarbete mellan kliniker och tandtekniker för att kunna nyttja materialens fulla kapacitet och anpassa ersättningen utifrån det individuella fallet.