Materiale og metode

Rådata på alle legemidler utlevert fra norske apotek, forskrevet av tannleger i perioden 2004–2015, ble bestilt og utlevert fra Reseptregisteret i forbindelse med en masteroppgave i farmasi ved UiB. I denne artikkelen vil vi kun beskrive data fra 2015. Rådata ble overlevert fra Reseptregisteret i form av to separate filer; én fil med reseptregisterdata og én profesjonsfil. Registerdatafilen inneholdt alle utleveringer av legemidler i norske apotek, fra resepter, registrert med tannleger som forskriver i perioden. Dette inkluderte blant annet data på utleveringsfylke og -dato, rekvirents og pasients løpenummer, fødselsår og kjønn, og forskrevet legemiddel (ATC-kode), mengde, og styrke. Profesjonsfilen beskrev profesjonen til de ulike rekvirentene. Denne ble brukt til å finne ut om rekvirentene hadde flere profesjoner i tillegg til tannlege. Alle tannleger som hadde dobbeltprofesjon, f.eks. tannlege og lege, eller tannlege og veterinær, ble ekskludert. I tillegg utelukket vi alle forskrivere uten gyldig HPR-nummer, og uten fødselsår. Pasienter som ikke var registrert med et gyldig personnummer under ekspedering av resept, ble ekskludert.

Resultater

Legemidler

I 2015 ble 335 723 legemidler skrevet ut på resept fra tannleger i Norge. Dette tilsvarer ca. 65 resepter per 1000 personer (65/1000). Av disse var 93,6 % normalresepter til pasienter, mens 5 % var resepter til bruk i egen praksis. De resterende 2,5 % manglet kategori. Mannlige tannleger forskrev 59,7 % av legemidlene.

Totalt skrev tannleger resepter på 270 ulike ATC-koder. Tabell 1 viser antall resepter fordelt på ATC nivå 1 (anatomisk hovedgruppe). Antibakterielle midler (gruppe J) sammen med antiparasittære midler (gruppe P) utgjorde 50,2 % av legemidler forskrevet av tannleger, tilsvarende 32 forskrevne legemidler per 1000 personer (32/1000). Legemidler i gruppe J utgjorde 45,8 % av kvinnelige tannlegers forskrivning og 48,1 % av mannlige tannlegers forskrivning. I 2015 var det totalt 1 238 021 forskjellige brukere av legemidler i ATC-gruppe J (Antiinfektiver til systemisk bruk), i Norge. Av disse fikk 10,4 % utlevert legemiddel fra tannleger. Fenoksymetylpenicillin var det virkestoffet som ble utlevert hyppigst (figur 1). Totalt var det 416 549 brukere av fenoksymetylpenicillin i Norge og av disse fikk 23,1 % legemiddelet skrevet ut av tannlege.

Av øvrige legemidler i utleveringsgruppe C dominerer ibuprofen og natriumfluorid (figur 1). Imidlertid forskrev tannleger et bredt spekter av legemidler, for eksempel metronidazol (12 800 forskrivninger), diklofenak (3 061 forskrivninger), prednisolon (368 forskrivninger), kloramfenikol øyesalve (167 forskrivninger), acetyl salisylsyre (albyl-E) (46 forskrivninger), metoprolol (β-blokker, 25 forskrivninger), terazosinhydroklorid (middel mot benign prostatahyperplasi, 26 forskrivninger), totalt 60 forskrivninger fra gruppe G (urogenital og kjønnshormoner), vareniklin (middel mot nikotinavhengighet, 17 forskrivninger), botulismetoksin(17 forskrivninger) og tadalafil (middel mot erektil dysfunksjon, én forskrivning).

Utleveringsgruppe F (dvs. reseptfrie legemidler) utgjorde 1 % av totalt utskrevne legemidler fra tannleger i 2015. Virkestoffene ibuprofen, paracetamol og klorheksidin dominerer i denne gruppen.

Forskriving av legemidler i gruppe A og B

Legemidler i gruppe A utgjorde 0,04 % av det totale antall legemidler forskrevet av tannleger. Forskrivningene fordelte seg på 10 forskjellige virkestoffer. De fem mest forskrevne legemidler fra reseptgruppe A var oksykodon, flunitrazepam, morfin, ketobemidon og buprenorfin. Total ble det skrevet ut 130 legemidler i gruppe A.

I utleveringsgruppe B ble det utlevert 56 136 legemidler forskrevet av tannleger, fordelt på 10 forskjellige virkestoffer og tilsvarende 16,7 % av legemidlene forskrevet av tannleger. Kodein i kombinasjon utgjorde 91,6 % av disse legemidlene (figur 2). En av 10 (10,8 %) brukere av kombinasjonspreparater av kodein og paracetamol i Norge fikk dette forskrevet av tannleger. Tramadol, et opioid i utleveringsgruppe B, ble utlevert 1 383 ganger. Tabell 2 viser antall utleveringer av ulike pakningsstørrelser for gruppe N02A, N05B, N05C og R05D.

Tabell 2. Antall ulike pakningsstørrelser forskrevet for legemidler i gruppe B. Pakningsstørrelser større enn tillatt mengde er markert i rødt

ATC gruppe	Pakningsstørrelse	Antall forskrivninger	Prosent
N02A*	10,00	21 708	42,1
	20,00	28 565	55,4
	50,00	622	1,2
	100,00	640	1,2
	Total	51 535	100,0
N05B	10,00	23	1,3
	20,00	322	18,0
	25,00	1071	59,8
	49,00	11	0,6
	50,00	66	3,7
	100,00	293	16,4
	Missing	6	0,3
	Total	1792	100,0
N05C	10,00	194	40,4
	20,00	17	3,5
	28,00	1	0,2
	30,00	157	32,7
	50,00	11	2,3
	100,00	95	19,8
	118,00	1	0,2
	Missing	4	0,8
	Total	480	100,0
R05D	125,00	542	66,1
	300,00	278	33,9
	Total	820	100,0

Diskusjon

Dette er den første studien i Norge, og etter vår kjennskap også internasjonalt, som presenterer en totaloversikt over tannlegers forskrivning av legemidler basert på registerdata. Av Norges ca. 5 000 tannleger i 2015 er ca. halvparten kvinner (50,4 %). I underkant av 200 000 pasienter hentet totalt ut 335 723 legemidler skrevet ut av tannleger. Norske tannleger skriver hovedsakelig ut antibiotika (50,2 %) og analgetika. Mannlige tannleger skrev gjennomsnittlig ut 46 resepter og kvinner 32. Flesteparten av forskrivningene virker hensiktsmessig og innenfor retningslinjene, dvs. i henhold til tannlegers rekvisisjonsrett. Noen tannleger forskriver imidlertid legemidler i større mengder enn det lovverket gir rom for, samt skriver ut legemidler som ikke har en utvetydig odontologisk indikasjon. Det understrekes at legemidler kjøpt uten resept ikke er inkludert i undersøkelsen, og at vi kun har data på legemidler som faktisk er kjøpt. Resepter som ikke er hentet er ikke inkludert.

Ifølge våre data skrev mannlige tannleger ut i gjennomsnitt 44 % flere legemidler enn kvinnelige tannleger. Dvs. av det totale antall legemidler utskrevet av tannleger på resept (335 723) var i underkant av 200 000 skrevet ut av mannlige tannleger og i underkant av 140 000 av kvinnelige tannleger i 2015. Kjønnsforskjeller i forskrivning av legemidler har blitt rapportert for leger i noen få studier som omfatter forskrivning av spesielle legemiddelgrupper, eksempelvis antibiotika (11) og psykofarmaka. Eggermont et al (11) finner at kvinnelige leger skriver ut mindre antibiotika enn mannlige leger, men forskjellen er ikke statistisk signifikant.

Utover A- og B-preparater er det ikke nevnt spesifikt i «Forskriften» hvilke legemidler tannleger har rett til å forskrive (2). Legemidler i reseptgruppe A og B, som i utleveringsforskriften er regulert i form av dosering og utleveringsmengde, har blitt forskrevet i pakningsstørrelser over tillatte mengder. Av pakninger med Paralgin Forte® på 100 tabletter har det blitt utlevert hele pakninger og i noen av utleveringene har det også blitt utlevert to pakker. Ved reseptutleveringene av Imovane®, 7,5 mg på 100 tabletter, har det blitt gitt ut hele pakninger fra apoteket. Det har også blitt utlevert 100 tabletter av Valium®, 5 mg. Disse eksemplene viser at noen tannleger skriver ut mengder av legemidler i reseptgruppe A og B som overskrider de angitte mengder i «Forskriften».

I «Forskriften» begrenses retten til å rekvirere legemidler til å gjelde i forbindelse med tannbehandling og de som er nødvendig for behandling av sykdommer i munnhulen og tilgrensende vev. Det kan være diskutabelt hvilke legemidler som inngår under forebygging og behandling av sykdom i munnhulen og det kan også være vanskelig å tolke hvilke begrensninger begrepet «tilgrensende vev» har. Det har nylig fremkommet kritiske bemerkninger fra faglig odontologisk hold til «Forskriften». Kritikken gjelder «Forskriftens» rettigheter og begrensninger i forhold til anvendelsesmuligheter innenfor det odontologiske fagfeltet (3). Et nært faglig samarbeid mellom tannleger og farmasøyter ville kunne skape mer forståelse innenfor begge fagområder for det arbeid vi begge skal utføre (12).

Våre data fra Reseptregisteret viser blant annet 60 forskrivninger av legemidler fra tannleger innen gruppe G (i ATC-register) «Urogenital og kjønnshormoner». Disse forskrivningene må anses å være et klart brudd på «Forskriften». Et annet eksempel: kan tannleger rekvirere kortisonsalver og allergitabletter til behandling av allergiske hudreaksjoner rundt munnen? Våre data viser også at det ble foretatt 17 utleveringer av Botox® i 2015.

Hva med forskrivning av antibiotika? Våre funn stemmer godt overens med tall som oppgis av Preus og medarbeidere (10) og gir dermed et godt datagrunnlag for å undersøke om tannleger vil oppnå 30 % reduksjon av forskrivning av antibiotika i 2020, slik som regjeringen har satt seg som mål (13).

Data fra vår studie gir ikke et helt dekkende bilde av hva norske pasienter bruker av legemidler i forbindelse med tannbehandling, da legemidler kjøpt uten resept ikke blir registrert i Reseptregisteret. Dette kan tenkes å utgjøre en betydelig mengde legemidler i gruppene N02 (analgetika) og M01 (antiinflammatoriske og antireumatiske midler), der mange av legemidlene kan kjøpes uten resept. Antall forskrivende tannleger er noe underestimert, da vi har utelukket data fra forskrivere uten gyldig HPR-nummer og forskrivere med tilleggs-profesjoner, samt rekvirenter med ukjent alder. De tannleger som ikke har forskrevet noe i 2015 vil ikke være inkludert i våre tall.

Konklusjon

Av Norges ca. 5 000 tannleger i 2015 er ca. halvparten kvinner (50,4 %). I underkant av 200 000 pasienter hentet totalt ut 335 723 legemidler skrevet ut av tannleger. Norske tannleger skrev hovedsakelig ut antibiotika (50,2 %) og analgetika, men totalt ble det skrevet ut resepter på 270 forskjellige ATC-koder. Mannlige tannleger skrev gjennomsnittlig ut 46 resepter og kvinnelige tannleger 32. Flesteparten av forskrivningene virket hensiktsmessig og var innenfor retningslinjene og i henhold til tannlegers rekvisisjonsrett, men enkelte tannleger forskrev større mengder av analgetika og sedativa enn det som er tillatt ifølge «Forskriften». Det ble også skrevet ut legemidler som åpenbart ikke kan ses å være innenfor tannlegers rett til rekvirering. Da våre data gir det totale bilde av forskrivninger fra tannleger vil det kunne gi et konstruktivt bidrag til diskusjonen vedrørende endringer/utvidelser i «Forskriften».