MoBa

Gravide kvinner ble invitert til å delta i undersøkelsen under sin første rutinemessige ultralyd ved omtrent uke 17. Det første barnet som deltok i denne undersøkelsen ble født i oktober 1999, og det siste barnet i juli 2009. I prinsippet var alle gravide kvinner i Norge kvalifisert for deltakelse. En viktig forutsetning for å delta var evnen til å lese og skrive norsk, da all informasjon og spørreskjemaene ble sendt ut på norsk. Rekrutteringen startet ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen sommeren 1999, og utviklet seg gradvis til å omfatte 50 av landets 52 sykehus med fødeavdelinger. I løpet av rekrutteringsperioden ble invitasjoner sendt til i alt 277 702 gravide kvinner, og 41 prosent samtykket til å delta (2). Etter den innledende rekrutteringsfasen, ble det besluttet at også de vordende fedrene skulle bli invitert til å delta.

Spørreskjema

I MoBa sendes det ut spørreskjemaer på gitte tidspunkt både til mor, far og barn med fokus på å kartlegge kostholdsvaner, genetiske faktorer og miljøfaktorer. Det er per 2016 sendt ut ni spørreskjema til mor og ett til far (7). Figur 5 viser en tidslinje for når de ulike spørreskjemaene og de biologiske prøvene samles inn fra deltakerne.

Biobank for humane melketenner (MoBaTann)

Alle deltakerne i MoBa ble invitert til å sende inn melketenner til MoBaTann ved 6 års alder. De ble informert om at tennene skulle være rene og oppbevares tørt. Tennene ble returnert i et plastrør og lagt i en konvolutt med et registreringsnummer som deltakerne hadde fått tilsendt i forbindelse med tilbud om å delta i undersøkelsen. Foreldrene undertegnet også en erklæring om informert samtykke.

I tillegg til registreringsnummeret fra MoBa som forteller hvilket barn de innsendte melketennene tilhører, ble selve konvolutten tildelt et eget nummer, alt etter hvilken boks den skulle oppbevares i. Det ble i første omgang bedt om fortenner. Dersom man mottok flere tenner fra samme barn, fikk hver tann et eget rør som markeres med et eget individuelt og unikt registreringsnummer. Tennene er oppbevart i esker som inneholder 50 konvolutter med varierende antall tenner, med hvert sitt individuelle registreringsnummer.

Tennene oppbevares i Overlege Danielssens hus i Årstadveien 21, Universitetet i Bergen. Fra juni 2010 har tre tannlegestudenter som har fått opplæring og blitt kalibrert, her kalt M (Marte Dæhlin), K (Kristian Nevland) og S (Synnøve Stokke Jensen), gjennomført registrering av tanntype, grad av slitasje og rotresorpsjon og eventuell karies, intern misfarging og emaljeforandring (tabell 1). Studentene har med jevne mellomrom hatt kalibreringsmøter med ansvarlige for MoBaTann for å sikre at målingene blir gjennomført konsekvent ut fra samme kriterier, for på en best mulig måte å oppnå samsvarende og korrekte registreringer.

Dataprogrammet «Tannbanken logistikkprogram» som brukes for å registrere melketennene er utarbeidet av IT-ansvarlig ved Folkehelseinstituttet i Bergen. Det registreres seks ulike egenskaper ved de felte melketennene (tabell 1). Egenskapene forteller noe om tennenes tilstand og mengde tannsubstans som er tilgjengelig for analyse.

Databehandling og statistisk analyse

Det ble utført en statistisk poweranalyse (12) for å bestemme hvor stor andel av melketennene som tidligere var registrert av M, K og S og som skulle registreres på nytt av operatør S for å kunne beregne reliabiliteten ved intra- og inter-observatørvariabilitet. Et resultat er reliabelt dersom andre eller samme observatør kommer frem til samme svar ved bruk av de samme premisser (5). Ut fra totalt antall registreringer per person ble det gjort et systematisk utvalg. For å måle reliabilitet, det vil si å måle usikkerhet eller pålitelighet ved målingene ble det for intra-observatør (S1/S, S1: første måling, S: repetert måling) beregnet at 93 melketenner skulle registres på nytt. Disse ble trukket ut ved et systematisk utvalg. For å måle inter-observatørvariabilitet for (M/S) og (K/S) ble det tatt et systematisk utvalg på respektivt 86 og 92 tenner.

Det ble gjennomført korrelasjonsanalyser med Cohens Kappaverdier (?) av registreringene for å kontrollere samsvaret mellom observatørene M, K og S.

Med bruk av flere observatører kan det beregnes en inter-rater-reliabilitet, som vil si i hvilken grad de 3 observatørene er kommet frem til samme resultat for de registrerte melketennene. Det ble også beregnet en intra-observatørvariabilitet for å si i hvilken grad observatør S er konsekvent i sine egne målinger (13).

For statistiske bearbeiding av innsamlede data ble IBM Statistical Package of the Social Sciences (IBM SPSS Versjon 22. IBS: Chicago, III, USA) benyttet. Signifikansnivå ble satt til 5%.

Status MoBaTann per 2016

Frem til juni 2016 har foreldrene til 100 766 barn blitt forespurt om å sende inn melketenner til MoBaTann. Det var per 2016 registrert totalt 28 912 melketenner i MoBaTann med et gjennomsnittlig antall på 1,3 melketenner per barn. Det er registrert flest sentraler i overkjeven (29,6%) og underkjeven (28,7%), deretter sentraler i underkjeven (23,9%), så lateraler i overkjeven (14,9%). Det er også mottatt noen få hjørnetenner og molarer (2,9%). Over 80 prosent av tennene hadde rotresorpsjon grad 3, mens slitasje var jevnt fordelt mellom grad 2 og 3. I alt 281 melketenner (1,5%) hadde karies og 81 melketenner (0,3%) hadde emaljeforandringer (tabell 1).

Intra- og interobservatør variabilitet målt ved korrelasjonsanalyse

For de fleste variablene som er blitt målt er det oppnådd en «god» til «veldig god» korrelasjon for de nye målingene utført av observatør S, hvor Cohens Kappa-koeffisient er høyere enn 0,81. Variablene med lavest korrelasjon finnes for «rotresorpsjon» for inter-observatør (K/S) og for «slitasje» for inter-observatør (M/S), med Cohens Kappa-verdier på henholdsvis 0,77 og 0,66. Høyeste verdi fant man for variablene «karies», «intern misfarging» og «emaljeforandringer» hvor Cohens Kappa-verdi er 1,00 for samtlige variabler for både intra- og inter-observatører.

Status MoBaTann

Det er per juni 2016 registrert totalt 28 912 melketenner i MoBaTann og innsamlingsperioden er ikke avsluttet. MoBa og ALSPAC er de eneste studiene i verden som har samlet inn melketenner, og MoBa har så langt nesten tre ganger så mange melketenner inkludert sammenlignet med ALSPAC. MoBa er en nasjonal studie, mens ALSPAC er en studie som foregår på et begrenset geografisk område i Bristol i England.

Ved å registrere tennenes slitasje-, karies- og resorpsjonsgrad får man en oversikt over hvor mye tannsubstans som er igjen for senere analyse. Kariesregistreringen gir i tillegg informasjon om sykdom i tannen. Emaljeforandringer og intern misfarging kan si noe om eksponeringer tannen har vært utsatt for ved dannelse (15-17).

Registrering og analyse av melketennene i MoBaTann databasen gjør det mulig å koble disse data med informasjon fra spørreskjemaene og andre biologiske prøver i MoBa. Dette er mulig ved å benytte en felles strekkode som er koblet opp mot den aktuelle deltakeren.

Validering av målinger på melketenner

Det er forskjellige utfordringer knyttet til registrering av ulike karakteristika ved melketenner, både når samme person registrerer og spesielt når registreringene har vært utført av flere ulike observatører. Det kan være vanskelig å skille mellom sentraler og lateraler i underkjeven da disse kan variere noe i størrelse og utseende (16, 18). I tillegg kan det være utfordrende å skille mellom grad av slitasje og rotresorpsjon.

Cohens Kappaverdi (?) for de ulike registreringene av karies, intern misfarging og emaljeforandringer er «veldig god», blant samtlige observatører. Dette skyldes at det forekommer lite karies i melketenner (19), spesielt i fortenner, noe som gjenspeiles i våre funn. Få tenner hadde intern misfarging og emaljeforandring. At forekomsten av karies, intern misfarging og emaljeforandring er lav, gjør at det er enklere å få god grad av samsvar for disse variablene.

Cohens Kappa (?) vurderer den faktiske overensstemmelse mellom to eller flere observatører, mot overensstemmelse ved sjanse (5). Resultatene viser at det generelt sett er «god» til ,«veldig god» korrelasjon mellom intra- og interobservatørmålingene. Det vil si høy validitet og reliabilitet. For å oppnå dette har det vært avgjørende med en god protokoll med tydelig definerte krav til klassifiseringen innenfor de ulike kategoriene som måles (5). I tillegg har det vært gjennomført kalibreringsmøter jevnlig sammen med leder av MoBaTann hvor alle tre observatørene har deltatt (20). Resultatene viser at observatørene har vært godt kalibrerte og fulgt samme retningslinjer og kriterier for sine registreringer, noe som er viktig for å unngå systematiske feil i registreringene (5).

Prospektiv kohortstudie

MoBa er en av flere etablerte befolkningskohorter som også inkluderer biobanker som en infrastruktur for forskning. En vesentlig styrke ved MoBa og MoBaTann er det store antallet deltakere som gir mulighet til å studere relativt sjeldne sykdommer og tilstander. Når en slik stor kohort først er etablert, kan det være en rask, god og kostnadseffektiv måte å identifisere årsaker til sykdom på, og å bekrefte eller avkrefte helsepåstander som skaper uro og krav om tiltak i befolkningen (6). Ved å følge kohorten, kan man studere flere eksponeringers virkning på en sykdom eller tilstand, samt en eksponeringseffekt på flere sykdommer og dødelighet.

Kohortdesignet reduserer usikkerheten om hvorvidt en mulig årsak kommer før virkningen i tid, og derved reduserer «recall bias». Dette kan være et problem i case-kontroll-studier. Her velger man ut en gruppe personer med den aktuelle sykdommen (casene). Videre trekker man en gruppe personer uten sykdommen fra samme befolkning (kontroll), og prøver å få frem opplysninger om i hvilken utstrekning de to gruppene har vært utsatt for den eksponeringen vi studerer (3-5). «Recall bias» oppstår blant annet ved at personer som har utviklet sykdom, er mer oppmerksom på mulige årsaker til dette enn andre, og derfor kan komme til å rapportere at de har vært utsatt for en bestemt eksponering oftere, selv om dette ikke er tilfellet (3-5, 14).

De største utfordringene med kohortstudier er at det kan være vanskelig å rekruttere og opprettholde deltagelsen over tid, noe som kan føre til seleksjonsskjevhet (4, 5). I MoBa-studien kan man se frafall av deltakere over tid. Frafallet er spesielt stort i årene etter fødsel (2) som kan skyldes at foreldre kan oppleve at tiden ikke strekker til etter at barnet er født, og dermed ikke prioriterer å svare på spørreskjemaene. Selv om deltakerne velger å ikke svare på noen av spørreskjemaene, får de likevel tilsendt spørreskjema de påfølgende årene, noe som gjør at de kan fortsette å delta i studien på et senere tidspunkt (2). Etablering og drift av kohorter er også ofte kostbart, grunnet behovet for å samle inn store mengder data og materiale (4, 5).

Hva kan en slik biobank brukes til nå og i fremtiden?

Formålet med MoBa og delprosjektet MoBaTann er å få mer kunnskap om årsaker til sykdom og helserisiko. Bedre kunnskap gir muligheter til å bedre forebygging og behandling. For å kunne forebygge sykdom trenger vi økt kunnskap om årsakskjeden. Omtrent 100 ulike problemstillinger og delprosjekter er hittil knyttet til MoBa, og flere av disse har gitt kunnskap som gjør at man etter hvert kan gi anbefalinger, konkrete råd om forebygging og behandling av sykdomstilstander (21).

MoBa samler inn omfattende informasjon om mødrene gjennom graviditeten og barnas første leveår. Dette er også tidsperioden hvor melketennene dannes. Det arbeides nå for å utvikle flere hypoteser og designe studier for å kartlegge årsaksfaktorer for sykdom og funksjonssvikt basert på kost- og miljøpåvirkninger. Etter hvert som flere analysemetoder utvikles, vil det bli flere muligheter for å evaluere melketenner som biomarkører for eksponering (1). MoBaTann er nå i siste fase av innsamling og registrering av melketenner. I fremtiden vil disse melketennene kunne brukes i nye forskningsprosjekter både nasjonalt og internasjonalt. MoBaTann vil også være av stor interesse for blant annet arkeologi og antropologi.

Jod er et eksempel på stoffer man kan finne ved analyse av melketenner. MoBa har blant annet gjort funn via spørreskjema og blodprøver som viser at halvparten av gravide kvinner i Norge får for lite jod (21, 22). Dette kan påvirke den nevrologiske utviklingen hos foster og små barn. Forskerne har vist at mild og moderat jodmangel i svangerskapet kan føre til både fysiske og kognitive utviklingsskader som kan påvirke fosteret og barnet helt opp i 8 års alder. Noen studier viser også at jodmangel over tid kan føre til en reduksjon i intelligens (IQ) på befolkningsnivå på 3 til 15%.

Påvirkning av miljøgifter i svangerskapet kan føre til høyere risiko for infeksjoner de første tre leveårene og lavere respons på vaksiner hos barn (23). Miljøgiftene PCB, PFAS og dioksin finnes i små mengder i matvarer, og uheldige helseeffekter kan skyldes opphopning av stoffer som brytes ned langsomt. Disse stoffene kan overføres gjennom morkaken og morsmelk, og fostre og små barn kan være mer utsatt for virkningen av disse stoffene (23, 24). Dette er noen av sporstoffene som kan lagres i melketennene og påvises ved analyse (25).