Metoder

Tandsundheden i Island i middelalderen er kun i meget begrænset omfang undersøgt af forskere med odontologisk baggrund, og der er kun publiceret få artikler i velanskrevne internationale tidsskrifter. De artikler, afhandlinger og bøger, vi har indsamlet til belysning af middelalderislændinges tandsundhed, er for størstedelens vedkommende forfattet af antropologer og arkæologer.

Levealder

Levealderen var ikke høj i Island i middelalderen. I materialet fra Skeljastadir døde 78,5% af befolkningen mellem 26- og 45-årsalderen, mens 11,8% var ældre og 9,8% yngre (4).

Tandtab ante mortem

I Skeljastadir-materialet blev der fundet 1.001 tænder in situ, 95 tænder var mistet ante mortem, 281 tænder var mistet post mortem, og 225 tænder manglede uden nærmere oplysning. Tandtabet ante mortem lå mellem en og 13 pr. kranie (4).

Caries

Ifølge tilgængelige undersøgelser var caries et nærmest ukendt fænomen i Island i middelalderen (5-7). Richter og Eliasson fandt kun ganske få tilfælde af caries eller carieslignende læsioner i materialet fra Skeljastadir, og disse er de ældste beskrevne tilfælde af caries i Island (4) (figur 1). Steffensen, som var den første, der undersøgte materialet, rapporterede ikke om fund af caries (6), Sigtryggsson angav at have fundet «carieslignende læsioner» i fem ikke nærmere beskrevne tænder (7). Gestsdottir, som foretog en palæopatologisk undersøgelse af Skeljastadir-materialet, fandt fem specificerede tilfælde af okklusal caries; men efter nærmere undersøgelse konkluderede hun, at der i ingen af tilfældene var tale om caries, men derimod om kraftigt slid med pulpakomplikation og endodontisk-parodontale læsioner (8).

Prævalensen af caries var på den tid meget lavere i Island end i det sydlige Europa, hvor der var lettere adgang til sukker fra grønsager og frugt (9). Den kraftige stigning i cariesforekomsten, der kunne iagttages i den vestlige verden omkring år 1000 e.Kr., skyldtes øget dyrkning af sukkerrør. I Island skete der en ændring i kostvanerne i sidste halvdel af 1800-tallet, formentlig som følge af import af bl.a. raffineret sukker (10,11), hvorefter caries blev en folkesygdom.

Tandslid

Tandslid forekommer i arkæologisk materiale fra Island såvel som fra det meste af den øvrige verden. Sliddet er som regel betydeligt mere omfattende end i nutidige befolkninger. Kosten var mere grov, rå og uforarbejdet, og det resulterede i kraftigt okklusalt slid, som gradvis øgedes med alderen (11,12). Som regel er sliddet mest udtalt på molarerne, hvor det starter i emaljen og gradvis breder sig ned i dentinen. Selv om sliddet nåede godt ind i dentinen, synes tænderne at have bevaret deres funktion, idet odontoblastaktiviteten gennem aflejring af sekundær og tertiær dentin forhindrede, at sliddet nåede ind til pulpa (13) (figur 2).

Første molar har været udsat for slid i seks år, når anden molar bryder frem, og når tredje molar bryder frem, har første molar været udsat for slid i ca. 12 år og anden molar i ca. seks år. Figur 3A og B viser et slidt tandsæt fra to forskellige vinkler. De forskellige frembrudstider for molarerne kan derfor danne grundlag for aldersbestemmelse (12). Hvis fx anden molar bedømt på sliddet ser ud til at have været i funktion i 12 år og tredje molar i seks år, er det sandsynligt, at personen har været ca. 24 år gammel. Hvis anden molar udviser et slid svarende til 18 år, har personen sandsynligvis været ca. 30 år gammel. På tilsvarende vis kan alderen bestemmes på de fleste voksne individer. Undersøgelser foretaget af Miles (12) tyder på, at de tre molarer slides næsten lige hurtigt, idet dog første molar slides hurtigst og tredje molar langsomst. Han fandt, at anden molar tog 6,5 år og tredje molar syv år om at slides lige så meget som første molar blev på seks år. Disse forskelle i slid fremgår af figur4A. Nogle undersøgere finder lignende forskelle i slidhastighed, mens andre angiver, at molarerne slides lige hurtigt.

I Richter og Eliassons undersøgelse var der adskillige tænder, der var slidt igennem til pulpakammeret (13). Steffensen, der udgravede materialet og var den første til at beskrive det, fandt kun ét tilfælde med knogleforandringer, som kunne tilskrives skørbug eller måske snarere mangel på D-vitamin (14), skønt det er almindeligt kendt, at skørbug var en almindeligt forekommende sygdom i Island helt frem til 1800-tallet (8,15). Pindborg angav med støtte i andre arbejder, at skørbug kan beskadige odontoblasterne og føre til dannelse af irregulær dentin, der formentlig slides hurtigere end normal dentin (16). Endvidere har Brothwell (17) påpeget, at tandslid i visse tilfælde kan være så omfattende og hurtigt forløbende, at selv normal odontoblastaktivitet ikke kan nå at kompensere for sliddet, som dermed til slut eksponerer pulpakammeret (18). Et ekstremt slidt tandsæt ses i figur2, hvor -6 er slidt igennem til pulpakammeret, mens synlig sekundær dentin i 6- har nået at kompensere for sliddet. Det er tvivlsomt, om mangel på C- eller D-vitamin har medført pulpaeksponering i kun én første molar, selv om skævt fordelt slid er en mulighed.

Nutidens bløde, forarbejdede, vestlige kost forårsager kun beskedent tandslid. Til gengæld har forekomsten af emaljeerosioner som følge af overdreven indtagelse af sure læskedrikke som sodavand, cola, frugtjuice og energidrikke på det seneste antaget epidemisk karakter blandt islandske unge (19).

I Richter og Eliassons undersøgelse (13) fandtes mange tænder med slidmønstre, som minder om dem, man i dag ser hos unge mennesker med erosioner. I figur4 A og B ses slående lighed mellem tandsliddet på middelaldertænder og hos nutidige unge med okklusale cuppings (skålformede fordybninger). Cuppings på cuspides og i fissurer er et kriterium, der bruges til at adskille læsioner i emalje og dentin, som er forårsaget af erosioner, fra de flade slidfacetter, der ses ved mekanisk slid (abrasion) (20).

Figur 4 viser tydeligt, at emaljen på bukkal- og lingvalfladerne ikke er præget af tandslid. Dette tyder på, at sliddet ikke skyldes gastrisk refluks, selv om tunge løft og andet hårdt arbejde kan have forårsaget tilstande som hiatus hernia, der kan føre til, at mavesyre presses op i mundhulen og fremkalder dette typiske erosionsmønster. Selv om tanderosioner i forbindelse med gastrisk refluks forekommer ganske hyppigt i Island i dag (21) og har karakteristisk klinisk udseende, kender man ikke noget til udbredelsen af tilstanden i middelalderen.

Tandsliddet hos middelalderens islændinge kan belyses ved hjælp af historisk viden om tidligere tiders kost og ernæring. Da man ikke havde salt, var tørring den mest almindelige konserveringsmetode, fx lufttørring af fisk (klipfisk). Kød blev også undertiden tørret; men det mest almindelige var at marinere kødet i mælkesyre (valle). Det var vanskeligt at dyrke korn i Island, og der går derfor mange historier om islændingenes mærkelige madvaner, bl.a. at de spiste tørfisk i stedet for brød (22). Det er meget sandsynligt, at det usædvanligt kraftige tandslid hos middelalderens islændinge dels skyldes den grove kost, dels at lufttørrede fødevarer blev kontamineret med støv og i Thjorsardalur desuden med vulkansk aske. Manglen på korn og frugt kan til gengæld være forklaringen på den lave cariesforekomst i kraniematerialet fra middelalderens Island.

Richter og Eliasson (13) og Lanigan (23) har påpeget, at to af de mest karakteristiske islandske fødevarer er mælkeprodukter, nemlig det i Danmark meget populære surmælksprodukt skyr og valle (islandsk: mysa), som er et vandigt biprodukt ved fremstilling af skyr. Vallen blev hældt i trætønder med huller i låget, som tillod fermentering. Når processen var tilendebragt, var vallen blevet til mælkesyre (islandsk: sra), som derpå blev fortyndet 1: 11 i vand. Denne drik var almindeligt anvendt til at slukke tørsten helt frem til midten af det 20. århundrede (13,23). Mælkesyre var det vigtigste konserveringsmiddel i Island, idet sejt kød blev kogt og derefter blødgjort ved marinering i mælkesyre (23). Ifølge sagaerne spiste man skyr i alle de nordiske lande i middelalderen. I Island var det helt op i det 20. århundrede almindeligt at spise skyr to til tre gange om dagen (11).

I de senere år har der været omfattende studier af erosioner hos unge mennesker i Island. Jensdottir har bl.a. undersøgt erosive virkninger af sure drikkevarer i landet. Disse produkters evne til at erodere emaljen afhænger ikke kun af pH, men også af bufferkapaciteten. Jensdottir fandt, at valle (mysa) havde et meget højt erosivt potentiale (24). Det menes, at mysa og sra i middelalderen havde meget højere koncentration af mælkesyre end tilsvarende moderne produkter, der fremstilles under mere kontrollerede betingelser (23).

Molarsliddet fra Richter og Eliassons undersøgelse (13) præsenteres i Tabel 1 efter alder og i Tabel 2 efter køn. Sliddet var mest udtalt i den ældste gruppe, og der var ingen kønsforskel.

Apikale abscesser

Richter og Eliasson (13) fandt apikale abscesser i 45% af de undersøgte skeletter. Abscesserne forekom signifikant hyppigere i aldersgruppen ? 36 år end blandt de yngre individer (P < 0,001). Der var ligeledes højere forekomst af abscesser hos mænd end hos kvinder (P < 0,001). Den mest sandsynlige årsag til abscesserne er det voldsomme tandslid med eksponering af pulpakammeret. Dette underbygges af, at førstemolarer hyppigst havde udviklet abscesser og også havde det mest udtalte tandslid (tabel 1, tabel 2).

Tori i kæbeknoglerne

Prævalensen af torus mandibularis blandt islændinge og beslægtede etniske grupper præsenteres i tabel 3. I materialet fra Skeljastadir var prævalensen 50% uden kønsforskel. Den mest almindelige type var middelstore bilaterale multiple tori (25). Prævalensen af torus palatinus blandt islændinge og beslægtede etniske grupper præsenteres i Tabel 4. I materialet fra Skeljastadir var prævalensen 39,5% (47,4% hos mænd og 31,6% hos kvinder) (26).

I vikingetiden grundlagde nordmænd, svenskere, danskere og keltere bosættelser i Skotland, Irland og andre lokaliteter på De Britiske Øer (39). Geografisk isolation og kendt genetisk baggrund gør islændingene til en interessant population for undersøgelser af etniske træk som tori. Den høje prævalens af torus mandibularis (66,2%) i det ældste materiale fra perioden 900-1000 (26) og i materialet fra Skeljastadir (50%) (25) er overraskende, når man tager den betydeligt lavere prævalens i Norge og Sverige i betragtning (tabel 3). Desværre kender man ikke prævalensen i Norge på den tid, hvor Island blev koloniseret; men den kan have været højere. Man mener, at de fleste immigranter i Island kom fra Norges vestkyst, og prævalensen der kan have været højere end i Oslo-området (32). Det er bemærkelsesværdigt, at 50% af kranierne i et irsk materiale havde torus mandibularis (34), mens kun 12,1% havde torus palatinus. Islandske bosættere dannede to kolonier i Grønland kort før år 1000. I disse populationer var forekomsten af torus mandibularis nogenlunde som i Island, mens forekomsten af torus palatinus var højere (39) (tabel 3).

Steffensen (27) argumenterede for en korrelation mellem kosten og prævalensen af torus mandibularis blandt islændinge. På grund af gradvist koldere klima mindskedes den i forvejen beskedne kornproduktion, og omkring år 1600 ophørte den helt. Kosten bestod som tidligere nævnt fortrinsvis af kød, fisk og mælkeprodukter, og prævalensen af torus mandibularis var høj. Omkring år 1600 begyndte man at importere kornprodukter, sukker og andre plantebaserede fødevarer, hvorefter prævalensen af torus mandibularis faldt. Lignende fald i forekomsten er beskrevet også i andre populationer i forbindelse med overgang fra oprindelig grov kost til moderne blød kost (40). Selv om incidensen af torus mandibularis blandt islændinge tyder på, at prædisponerende faktorer eller miljøfaktorer som kostens sammensætning og forarbejdning har stor betydning for forekomsten af tilstanden, er der dog flere undersøgelser, der dokumenterer, at torus mandibularis også har en genetisk komponent (41,42). Kostens betydning for forekomsten har været vanskelig at undersøge i genetisk homogene populationer med inhomogene kostvaner.

Parodontale forhold

Måling af afstanden fra emalje-cement-grænsen til den alveolære knoglekant (CEJ-AC) på tørrede kranier fra fortidige populationer har været taget som et udtryk for graden af parodontal sygdom. Det er dog omdiskuteret, hvorvidt disse målinger faktisk er sande indikatorer for marginal parodontitis, især fordi kraftigt tandslid gennem livet kompenseres ved yderligere eruption (elongation), hvorved afstanden øges, uden at der er tale om parodontal destruktion. Dermed overestimeres sygdommens prævalens og alvorlighed (43).

Richter og Eliasson (4) foretog måling af afstanden CEJ-AC; men vi er ikke bekendt med, at andre har foretaget sammenlignelige undersøgelser i Island. Tænderne var belagt med calculus, og skørbug var et velkendt fænomen igennem mange århundreder. Sagaerne beskriver folk med blod i mundvigene, formentlig som et udtryk for tandkødsblødning (6).

Ud fra sammenligninger mellem antallet af mistede tænder (ante mortem) og vurdering af den alveolære knogles tilstand på de undersøgte kranier slutter vi, at marginal parodontitis ikke har været så udbredt som tidligere antaget og ikke er hovedårsagen til, at der er mistet tænder. Andre forskere har foreslået, at tandtabet ante mortem mest sandsynligt har været forårsaget af endodontisk-parodontale problemer, som er opstået efter kraftigt slid med eksponering af pulpakammeret (43).