Kasuistikk

Kasuset er ei kvinne på 31 år, utan kjente sjukdommar eller bruk av legemiddel. Ho fekk utført kjeveortopedisk behandling i tenåra og seinare i 2017 på grunn av residiv. Ei tid etter påsetting av fast apparatur i 2017, merka pasienten ei gradvis utvikling av ein gingival retraksjon lingvalt 41 (figur 1 A). Ved tilvisingstidspunktet, vart pasienten diagnostisert med ein lingval retraksjon på 4 mm i vertikal og 1,5 mm i horisontal retning på 41. Vevstypen vart vurdert som tynn. Akseretninga på 41 vart karakterisert som nøytral utan labial eller lingval tipping. Der var tydeleg drag frå labialt frenulum og med ei smal sone av keratinisert, festa gingiva koronalt for fiberfestet (figur 1 B). Den lingvale defekten vart klassifisert etter Smith sin klassifikasjon (einaste system som klassifiserer lingvale/palatinale retraksjonar). Røntgenbilete av tann 41 viser kort rot utan interdentalt festetap, men med utvida rothinnespalte i apikale halvdel. Incisiven responderte positivt på kuldetest.

Basert på kliniske og røntgenologiske funn vart det i begge kjevar bestemt å instruera pasienten i atraumatisk børsteteknikk både lingvalt og labialt. På grunn av usikker prognose ved eit kirurgisk inngrep lingvalt vart det ikkje tilrådd å dekka retraksjonen 41 med eit ganetransplantat. For å redusera risikoen for utvikling av labiale retraksjonar, ville det ha ein førebyggjande effekt å fjerna drag frå frenulum (figur 1 B). Det vart difor bestemt å utføra ein frenektomi med eksisjon av marginale fiberdrag. Under inngrepet vart det diagnostisert ein dehisens labialt på 31 (figur 2 A). Etter eksisjon av periostfesta fiberdrag vart insisjonane freista lukka med seks enkle suturar (figur 2 B). På grunn av brei sårflate koronalt, vart det ikkje oppnådd fullgod sårlukking i festa gingiva. Dette resulterte i ei utilsikta eksponering av beindehisensen 31. Ved første kontroll, 7 dagar postoperativt, var det udekka området delvis lukka med sekundær tilheling. Ved suturfjerning 14 dagar postoperativt var dehisensen på 31 framleis eksponert (figur 3 A). Manglande sårdekning vart freista lukka med to nye suturar. Men ny kontroll etter 1 månad viste auka roteksponering 31 (figur 3 B). Ved postoperativ kontroll etter 1 1/2 månad hadde det marginale blautvevsbandet gått tapt og blautvevsdefekten utvikla seg til ein gingival retraksjon på 4 mm i horisontal og 3 mm i vertikal retning (figur 4).

Ein kirurgisk korreksjon med bruk av «konvolutt-teknikk» og ganetransplantat vart tilrådd som behandling for å dekka den labiale retraksjonen 31. Dette behandlingsalternativet vart diskutert med pasienten og ho samtykte. Etter å ha planert rotoverflata på 31, vart marginalt vev mobilisert og lomma utvida apikalt og lateralt utan vertikale hjelpesnitt (figur 5 A). Det vart så lagt eit horisontalt snitt tilsvarande breidda på transplantatet langs palatinale tannrekke regio 24, 25 og deretter to vertikale snitt mot midten av ganen med ei lengde som svara til høgda på transplantatet. (figur 5 B). Det underliggjande bindevevslaget vart fridissekert og transplantatet plassert i blautvevslomma labialt på 31 slik at heile retraksjonen vart dekka (figur 6). Transplantatet vart så stabilisert med ikkje-resorberbare suturar. Ganeepitelet vart replassert og primær sårlukking sikra med enkle suturar. Suturane vart fjerna 13 dagar postoperativt.

Kontroll etter 7 dagar viste rolege kliniske tilhøve med full dekning av retraksjonen til emalje-sement-grensa (figur 7). Raud gingiva labialt er teikn på god blodforsyning og aktiv sårtilheling i operasjonsområdet. Pasienten hadde mista ein sutur i ganen. Aktive suturar vart fjerna 6 dagar seinare. Postoperativ kontroll etter 4 månader viser optimal sårtilheling og full dekning til emalje-sement-grensa (figur 8). Eittårs kontroll viser stabile gingivale tilhøve med ei brei og kraftig sone med keratinisert gingiva labialt 31. Det er framleis full dekning (100%) av den opphavlege gingivale retraksjonen og ingen sonderbare lommer (figur 9).

Diskusjon

Ved alle former for mukogingival kirurgi er det ein reell risiko for postoperative komplikasjonar. Det er små marginar mellom eit vellukka og eit mislukka resultat ved teknikk-sensitive inngrep. Traumatisk tannpuss og plakkindusert periodontal inflammasjon er i mange kasus vurdert som dei viktigaste årsakene til utvikling av lokale gingivale retraksjonar (4). Særleg i underkjevefronten vil eit høgt festa frenulum kunna vanskeleggjera optimalt reinhald og såleis auka risikoen for plakkindusert inflammasjon. Ei svært smal sone med keratinisert, festa gingiva koronalt for frenulumfestet gjer dessutan margo gingiva særleg sårbar for fiberdrag og uheldig opning av sulkus. I dette kasuset vart det utført ein frenektomi for å fjerna marginale fiberdrag frå gingiva og såleis redusera risikoen for utvikling av ein plakkindusert labial retraksjon hos ein pasient med tynn gingival vevstype. Under det kirurgiske inngrepet vart tynt og manglande alveolært beindekke på 31 (dehisens) eksponert, og utilstrekkeleg sårlukking førte til utvikling av ein labial retraksjon. Komplikasjonen vart behandla med eit bindevevstransplantat og «konvolutt-teknikk».

Om beindehisensar oppstår under kjeveortopedisk behandling er avhengig av mange faktorar. Avgjerande faktorar er retninga og storleiken på kreftene som blir brukt, i tillegg til volum og anatomisk utforming av alveolarprosessen og gingivalt vev (9). Mest truleg kan ein unngå desse problema om morfologien av alveolarbeinet vert vurdert før kjeveortopedisk behandling. I dag er «cone-beam computed tomography» (CBCT) ein godt eigna røntgenologisk teknikk til ei slik vurdering (10). Undersøkingar med CBCT om det er skilnader i førekomst av dehisensar og/eller manglande alveolært bein hjå Angle klasse I og klasse II avdeling 1-pasientar før behandling, viste at pasientar med klasse I hadde 35% høgare førekomst av alveolære defektar enn klasse II avdeling 1. Desse resultata viste også at det er vanleg å finna defektar i alveolarbeinet (11). Ein annan studie rapporterte liknande funn (12). Ein viktig konklusjon var at kjeveortopedar må vere ekstra påpasselege ved behandling av Angle klasse I-malokklusjon.

Tap av kortikal beinplate vert oftast diagnostisert i underkjevefronten. Ein bør vera varsam ved endring av aksestilling på incisivar sidan det er vist høg førekomst både av labiale og lingvale beindefektar (11). I underkjeven er det kritisk at sluttvinkelen mellom mandibularplanet og incisivar ikkje er større enn 95° etter avslutta kjeveortopedisk behandling (13). Ved større vinkel er det fare for at rota endar utanfor alveolarprosessen, og dette aukar risikoen for at det oppstår gingivale retraksjonar (14).

Ved frenektomi på pasientar som har gjennomført kjeveortopedisk behandling, må ein i planlegginga av insisjonane ta høgde for auka risiko for labiale beindehisensar. Det er då særs viktig at avstanden mellom insisjonane ikkje vert for stor, og at dei i hovudsak ligg i rørleg mukosa. Sidan ein i det dokumenterte kasuset freista å fjerna både hovudfrenulum og laterale bifrenulum marginalt ved 31, vart avstanden mellom insisjonane heller stor og med avslutning i festa gingiva. Sidan festa gingiva ikkje lar seg lateralforskyva, vart det tilnærma umogleg å lukka defekten marginalt. Ved frenektomi i denne risikopasienten med tynn vevstype, hadde det vore tryggare å berre fjerna hovudfrenulum og i størst mogleg grad unngått fibereksisjon i festa gingiva. Det er dessutan særs viktig at det djupe fiberdraget mot alveolært bein vert fridissekert og fjerna med stor varsemd utan å eksponera rotoverflater med manglande beindekke. Når apikal roteksponering av 31 først hadde oppstått, med berre eit tynt blautvevsband marginalt utan tilstrekkeleg blodforsyning, var det berre eit tidsspørsmål før defekten utvikla seg til ein gingival retraksjon.

Sidan det kan oppstå komplikasjonar i samband med kirurgiske inngrep, er det operatøren sitt ansvar å tileigna seg kunnskap og kompetanse til også å handsama komplikasjonar. Ein labial retraksjon på 31 ville mest truleg redusera langtidsprognosen for tanna og dessutan vera kosmetisk skjemmande. I dette kasuset, med manglande tilgang på lokalt vev, var transplantatkirurgi den best eigna teknikken til å dekka retraksjonen. Dersom pasienten utfører atraumatisk børsteteknikk, har studiar synt god langtidsprognose med bindevevstransplantat og «konvolutt-teknikk» (15).

Takk

Takk til Jørgen Barth, fototeknisk laboratorium, Institutt for klinisk odontologi, UiB for ferdigredigering av figurar og til Ståle Myklebust for gjennomlesing av manuskriptet.