Materiale

Av de tolv pasientene var sju kvinner (58 %) og 5 menn. Alderen varierte fra ti til 76 år, med en gjennomsnittlig alder på 38 år. Bare fire pasienter var mellom ti og tjue år. Ni av lesjonene var lokalisert til overkjevens front, en var i overkjevens premolarregion, og de siste to var lokalisert til underkjeven. Den ene var lokalisert lingualt ved 46 i noe avstand fra marginale gingiva (figur 1a,b,c,d), mens den andre var i en tannløs underkjeve regio 43 (figur 2). Generelt var det kliniske bildet en hevelse eller tumor, i noen tilfeller med blek rosa farge (figur 3 og 4a,b) buccalt og distalt for tenner. Ellers var de fleste mer røde av farge, og enkelte av dem hadde antydning til ulcerasjon (figur 5a,b og 6a,b). Alle lesjoner ble fjernet og sendt til histologisk undersøkelse. Det ble residiv hos to av pasientene, en gang hos en tolv år gammel gutt (figur 7a,b før første operasjon). Residivet oppsto ti måneder postoperativt (figur 7c) med kontroll etter seks måneder (figur 7d).

Den andre pasienten var en 55 år gammel kvinne (figur 8a,b) som fikk to residiv, første gang ti år etter første operasjon (figur 8c,d,e), og deretter fem år etter dette igjen (figur 8 f,g). Første residiv viste samme histologiske diagnose (POF), mens det ved residiv nummer to var et fast fibrøst bindevev uten beindannelse, og diagnosen var således et fibrom.

Histologi

Typisk histologisk bilde er en bredbaset utvekst kledd av et flerlaget plateepitel (figur 9a). Overflaten er ofte irritert som følge av lokalisasjonen (utsatt for traume), og av den grunn kan der være en økt keratinisering på toppen. Alternativt er det oppstått en ulcerasjon, og dette sees som et brudd i epitelet med en sårflate og infiltrasjon av betennelsesceller. Lesjonen ligger ofte tett inntil tannoverflaten, og da vil epitelet i disse områdene ligne et lommeepitel. Det som er viktig for diagnosen er beindannelsen, som skjer sentralt i bindevevet. Her sees øyer av irregulært vitalt bein i et karakteristisk cellerikt fibrøst bindevev (figur 9 a,b).

Diskusjon

Det er rapportert en overvekt av kvinner med POF (1,2,5,6), og tendensen var den samme i vårt materiale der sju av tolv pasienter var kvinner (58 %). Noe som er en gjenganger i litteraturen, er at pasientene stort sett er i aldersgruppen ti til tjue år (3,4,6–9). I vårt materiale er aldersfordelingen ti til 76 år, og kun fire av tolv som var mellom ti og tjue år. Vi har funnet en gjennomsnittsalder på 38 år, noe som harmonerer med andres funn (6,9) (gjennomsnittsalder på henholdsvis 43 og 44 år).

Noe man er enige om er at de fleste utvekster av POF finnes i overkjevens front (1–4). Dette samsvarer med våre funn hvor ni lesjoner (75 %) ble lokalisert til overkjevens front (13–23). Lokalisasjonen er noe av utfordringen med den kliniske diagnosen, fordi beindannelsen ikke fremkommer på et vanlig intraoralt røntgenbilde (figur 1b, 7b, 8e). Når derimot lesjonen som i figur 1 ligger i underkjeven, kan det tas et occlusalt røntgenbilde (figur 1c) som viser beindannelse og derved kan bidra til riktig diagnose. Dette er ikke mulig ved de fleste lesjoner i overkjevens front. Muligheten her er CBCT, noe som vil gi stor røntgenstråling for en lesjon som høyst sannsynlig er godartet.

Agarwal et al. beskrev i sin artikkel at det er meget sjeldent med palatinalt lokaliserte POF (10). I det foreliggende materiale var en lesjon hos en tolv år gammel gutt lokalisert palatinalt (figur 7a,b,c,d). Han fikk i tillegg residiv ti måneder postoperativt.

Når det gjelder utseende av lesjonene, vil en rosa hevelse eller tumoraktig forandring (figur 3, 4a,b) kunne være forenlig med fibrom eller irritasjonshyperplasi. Blir fargen rødere har man i tillegg differensialdiagnose forenlig med perifert kjempecellegranulom (11), og med antydning til ulcerasjon får man i tillegg pyogent (telangiektatisk) granulom som differensialdiagnose. Det er slike forhold som gjør den kliniske diagnosen vanskelig.

Når det gjelder årsaken til POF synes dette å være usikkert, men det er nevnt at lesjonen utgår fra det periodontale ligamentet og kan være utløst av irritamenter som tannstein, plakk, ortodontisk apparatur og dårlig tilpassete fyllinger og protetiske arbeider. I en preliminær studie av Dereci et al fra 2017 antyder man at POF kan være en lesjon hvor det primært har vært et perifert kjempecellegranulom (12). Til det er å si at en av våre pasienter, en ti år gammel pike hadde POF med små elementer av kjempeceller og således en indikasjon for at det opprinnelig kan ha vært et perifert kjempecellegranulom.

Alle de tolv pasientene våre har fått fjernet lesjonene kirurgisk, mens andre rapporterer å ha benyttet seg av laser (13,14). To av våre pasienter fikk residiv (17 %), et forhold som går igjen i flere artikler. En tolv år gammel gutt (figur 7a,b,c,d) fikk residiv ti måneder postoperativt etter at tann 53 var blitt fjernet. Etter at de permanente tennene erupterte ble det ikke flere residiv. Den andre pasienten var en 55-årig kvinne som fikk to residiv, det første ti år postoperativt, og det andre fem år etter det første residivet, denne gangen uten beinutvikling. Både Ganji et al. (3) og Choubey et al. (7) nevner opp til 20 % residiv, noe som bekrefter betydningen av postoperative kontroller. På bakgrunn av våre erfaringer er det ikke tilstrekkelig med bare en kontroll seks måneder postoperativt, slik Gulati et al. (14) hevder. Vi mener at kontroller bør overlates til egen tannlege og at det gis tydelig beskjed i epikrise at årlige kontroller er påkrevet, på grunn av opptil 20 % residivfare.

Takk

En stor takk til fotograf Espen Harward for uvurderlig hjelp med bilder, dels for å få de fleste scannet på nytt slik at det var mulig å få dem i en størrelse som harmonerer med god kvalitet til trykking, og dels for minutiøs redigering