Terminologi og definisjon

Det er har opp gjennom årene blitt foreslått mange terminologier og definisjoner (1). Etter tidlig bruk av terminologier som «Cuspal fracture odontalgia» (2) og «Greenstick fracture» (3) ble begrepet «Cracked tooth syndrome» introdusert i 1964 (4). Bruken av ordet «syndrom» kan være misvisende, og enkelte forfattere mener at tannsprekker er en årsak til sykdom, og ikke en sykdom eller et syndrom i seg selv (5).

En rekke andre terminologier har videre blitt foreslått, som for eksempel «hairline fracture», «split-root syndrom», «craze lines», «tooth infraction», «cracked tooth» og «ufullstendig tannfraktur» (1).

En tannfraktur kan være fullstendig eller ufullstendig. En fullstendig fraktur vil gi to separate segment (figur 1), mens en ufullstendig fraktur ikke vil gi det. Luebke foreslo i 1984 en definisjon til terminologien «ufullstendig tannfraktur» (UTF) som «en påviselig fraktur uten synlig separasjon av segmentene langs frakturplanet» (6). Ellis (7) går videre med denne definisjonen, og supplerer med at en UTF har et frakturplan av ukjent dybde og retning som går gjennom tannstrukturen, og som kan progrediere til pulpa og/eller det periodontale ligamentet.

Forfatterne har i denne artikkelen valgt å bruke terminologien «ufullstendig tannfraktur» (UTF).

Klassifikasjon

I tillegg til mange forslag til terminologier og definisjoner, har det også vært presentert flere ulike klassifiseringer for UTF (6, 8–13). Det er klassifikasjoner ut ifra type sprekk, lokalisasjon, retning, utbredelse, risiko for symptomer, og risiko for patologiske prosesser. Slike klassifikasjoner kan fort bli kompliserte, og vil sjelden klare å forutsi de kliniske konsekvensene og hvilken behandling som skal utføres.

Cameron (4) beskrev i 1964 en enkel klassifikasjon med å skille mellom sentralt lokaliserte og perifert lokaliserte UTF (figur 2). En sentral UTF medfører oftere pulpakomplikasjoner og dermed påfølgende endodontisk behandling enn en perifer UTF. De ekstenderer ofte mer apikalt, og gir dermed mer periodontale problemer i tillegg. Perifere UTF derimot, gir ofte mindre alvorlige komplikasjoner som for eksempel ukompliserte kuspefrakturer.

Cameron sin klassifisering er benyttet videre i artikkelen da denne er relativt enkel å forholde seg til. Den beskriver ulike typer UTF, deres lokalisering, og hvilke komplikasjoner de kan medbringe.

Symptombilde

Ufullstendige tannfrakturer kan være asymptomatiske eller symptomatiske. Det kan være vanskelig å avgjøre om man skal behandle asymptomatiske UTF forebyggende, eller om man skal avvente behandlingen og observere tilstanden. Det er funnet størst variasjon i behandlingsvalg for asymptomatiske tenner med UTF (14), og det finnes ingen evidensbasert konsensus for behandling. Symptomatiske UTF, derimot, krever som regel rask behandling da de gir umiddelbare problemer for pasienten.

Pasienter med UTF kan ha smerte av varierende intensitet, alt fra lavgradig ubehag til uutholdelige smerter (14). Smertene kan også være vanskelige å lokalisere (1). Dersom man vet hvilke tegn og symptomer som er typiske, kan det legge grunnlaget for en tidligere diagnose og dermed forebygging av komplikasjoner som videre progrediering kan medføre. UTF gir ingen klassiske symptomer, men symptomene pasienten har påvirkes heller av dybden og retningen til den ufullstendige tannfrakturen, og gjenspeiler dermed hvilke vev som er påvirket av tilstanden (5). Er pulpa påvirket kan pasienten få symptomer som er tegn på pulpitt, pulpanekrose og apikal periodontitt (15). En kan få periodontale symptomer dersom en UTF har nådd roten.

Smerte ved tygging er den vanligste klagen hos pasienter med UTF (16), og da spesielt ved frigjøring av trykk. Pasientene forteller også om hypersensitivitet mot kulde. Smerten kan komme av at en får en utadrettet bevegelse av væsken i dentintubuli og dermed aktivering av de myeliniserte A-type-fibrene i pulpa, eller av at en UTF er fylt med bakterier som kan gi produkter som diffunderer til pulpa og gir en inflammatorisk respons som kan gi hyperalgesi (17). Dette vil utløse en akutt smerte. Når en kusp frakturerer av vil ofte smertene opphøre. Andre symptomer som har vært rapportert er blant annet smerte ved gnissing (18), og ved inntak av sukker (19).

Prevalens

Epidemiologiske studier av prevalens viser store variasjoner, fra 34 % (4) til 74 % (20).

UTF ser ut til å være mest vanlig i aldersgruppen 30–60 år (15), og fordelingen mellom kvinner og menn er tilnærmet likt (21,22).

Flere studier har vist at underkjevemolarer er mest utsatt for UTF (figur 3), etterfulgt av molarer i overkjeven, premolarer i overkjeven og premolarer i underkjeven (23), og at de ufullstendige frakturene oftest strekker seg i mesio-distal retning (21,22).

Tidligere var det hovedsakelig restaurerte tenner som var rapportert å ha UTF (16). I flere nyere studier har derimot prevalensen i ubehandlede tenner (figur 4) og tenner med klasse I-restaureringer vist seg å være mye høyere enn i tenner med større restaureringer. I en studie fra 2016 ble 65 % av UTF funnet i tenner uten restaurering eller med klasse I restaurering (24). Lignende resultater finner man i andre studier (21,22).

Etiologi

UTF har oftest en multifaktoriell etiologi, og forståelsen av predisponerende faktorer er viktig for å forhindre progrediering av UTF (25).

Store amalgamfyllinger har tradisjonelt blitt forbundet med UTF-problematikken på grunn av dette ofte er store prepareringer med svak resttannsubstans. Manglende adhesjon mellom fyllingsmateriale og tann medfører svekking av tannsubstans og sprekkdannelse. Ufullstendige tannfrakturer kan imidlertid også oppstå i en frisk tann uten restaurering (24). Årsaksfaktorene til UTF kan deles inn i pasientrelaterte, operatørrelaterte og materialrelaterte (Tabell 1).

Diagnostikk

Tidlig og riktig diagnostikk er viktig for å kunne planlegge riktig behandling, samt forebygge en progrediering av UTF. Men diagnostikken er tidkrevende og vanskelig (31), og symptomene er atypiske, varierende (23), og sent manifesterende (32). Eksempler på differensialdiagnoser er karies, pulpitt, nekrotisk pulpa, akutt periodontitt (27). En kompliserende faktor i diagnostikken er at UTF kan være årsak til andre sykdommer som karies, pulpitt og periodontitt.

Visuelt er diagnosen lettere å stille dersom den ufullstendige frakturen har fått en eksogen misfarging (23). I de fleste tilfeller er de initielle frakturlinjene tynne og svært vanskelig å observere, selv med forstørrelse (27). Det anbefales ved tvilstilfeller å fjerne større restaureringer for å kartlegge både tilstedeværelse, retning og utstrekning. Innfarging med for eksempel methylen-blått eller gjennomlysning med fiberoptisk lys, eller kombinasjon av disse, kan også være gode hjelpemidler (23). Med gode lupebriller og lysinfall fra siden vil man være i stand til å se de fleste UTF.

I tillegg til den kliniske inspeksjonen er en smerteanamnese viktig i den diagnostiske prosedyren, som for eksempel smertehistorikk og gjenskaping av pasientens symptomer (27). Bruk av systematiske smertejournaler kan være et godt hjelpemiddel i denne sammenheng (33).

Ved mistanke om UTF kan man foreta en såkalt bitetest – en testmetode der man ber pasienten bite på en trepinne eller spesielle instrumenter som er utviklet spesifikt for dette (f.eks. «FracFinderTM» og «Tooth Slooth®»). Disse er utformet slik at pasienten belaster en og en kusp om gangen når vedkommende biter sammen (figur 5). I noen tilfeller vil pasienten få vondt når tannen avlastes («pain on relief»). Ved å bruke et slikt hjelpemiddel kan man i tillegg til å diagnostisere også kunne lokalisere involverte kusper (15,27). Et godt råd er å begynne testen på en annen tann enn den man mistenker.

Røntgen er et av de vanligste diagnostiske hjelpemidlene vi bruker innen odontologien, men UTF kan svært sjelden observeres på røntgen da de ofte går i mesio-distal retning, parallelt med røntgenfilmen (26) (figur 6). Går de i bukkolingual retning er det noe større sannsynlighet for å se disse (23,27). Røntgen kan derimot være nyttig i de tilfeller der en UTF strekker seg subgingivalt og fører til lokaliserte beinlommer rundt en ellers frisk tann (15,23) (figur 7).

Behandling

Eventuell behandling vil avhenge av lokalisasjonen og utbredelsen til den ufullstendige tannfrakturen (8). Videre diskuteres nærmere forskjellige typer akuttbehandlinger som er symptomlindrende og som hindrer videre progrediering, og ulike permanente behandlingsalternativer som er aktuelle.

Banerji et al. (34) foreslår forskjellige typer akuttbehandling for tenner med symptomatisk UTF. Man kan sementere et kjeveortopedisk bånd tett rundt tannen for å immobilisere segmentene, man kan preparere tannen og plassere en fulldekkende akrylkrone, eller man kan bonde kompositt på tannen uten å fjerne særlig mye tannsubstans. I en annen studie akuttbehandlet den samme forskningsgruppen symptomatiske UTF ved å legge bondet kompositt-onlay i supraokklusjon på den aktuelle tannen (35). De oppnådde på denne måten symptomfrihet på 86,7 % av tennene etter tre måneder. En justering av okklusjonen bare ved å slipe på den aktuelle tannen har liten hensikt da tygging fortsatt kan gi stress, samt endring av okklusjonen ett sted kan gi problemer andre steder (34).

Som permanent behandling av UTF er det foreslått forskjellige alternativer. Noen mener man må eliminere de ufullstendige tannfrakturene helt (5,36), mens andre mener man kan «lime» segmentene sammen (19). Argumentene for å eliminere frakturene helt er at dette hindrer videre progrediering og at eventuelle tilstedeværende bakterier i frakturlinjen også vil elimineres. Andre mener derimot at en stabilisering og immobilisering av en eksisterende fraktur vil hindre progrediering og bevegelse, samt forsegle defekten. Verdt å merke seg her er at i studien til Abbott og Leow (5), hvor de eliminerte hele den ufullstendige tannfrakturen, måtte 20 % av tennene med symptomatisk UTF behandles endodontisk til tross for at alle tennene som var inkludert i studien hadde diagnosen reversibel pulpitt. Jo mer radikal behandling man gjør, desto større sannsynlighet er det for pulpakomplikasjon postoperativt.

En fulldekkende krone krever mer tannsubstansfjerning enn bruk av en direkte teknikk med resinkompositt. Krell et al. (37) fant at 21 % av symptomatiske tenner med UTF diagnostisert med reversibel pulpitt trengte endodontisk behandling innen seks måneder etter at de ble restaurert med fulldekkende krone.

Behandlingsalternativer ved en mer tannsubstanssparende direkte teknikk kan være å bruke kompositt med eller uten kuspedekke, eller ved å bruke glassionomersement (GIS). Ulempen med GIS er at disse vaskes ut i større grad og har dårligere mekaniske egenskaper enn kompositter, spesielt i okklusale flater, og bør derfor ikke være førstevalget når man velger materialer til kaviteter som må tåle mye stress (38). Resinbasert GIS er sterkere enn kjemisk herdende GIS, og kan være et bedre valg. Resinbaserte fyllingsmaterialer er i dag førstevalget. Disse krymper under polymerisering, noe som i seg selv kan utøve stress, men riktig illeggingsteknikk, for eksempel skrålagsteknikk, kan redusere dette problemet (39). Skrålagsteknikk vil også kunne øke kuspefrakturstyrken signifikant (40).

En kan velge å legge restaureringen med eller uten kuspedekke. Et kuspedekke (figur 8) vil fordele det okklusale trykket, samtidig som det virker stabiliserende og fører til et redusert stress på bindingsflaten mellom fylling og tann (19,41). Opdam et al. (42) har publisert en studie der 40 tenner med symptomatisk UTF ble restaurert med direkte kompositt; halvparten med kuspedekke og den andre halvparten uten kuspedekke. Det ble ikke vist noen signifikant forskjell i resultatene mellom disse gruppene etter seks måneder, men etter 7 år (41) fant man ut at restaureringene som var lagt med kuspedekke hadde 100 % overlevelsesrate i motsetning til restaureringene uten kuspedekke som hadde en overlevelsesrate på 94 %. Generelt konkluderte forfatterne med at bruk av bondet kompositt var et godt alternativ for behandling av tenner med symptomatisk UTF da mer enn 90 % bevarte pulpavitalitet over tid.

Indirekte teknikk i form av innlegg med eller uten kuspedekke eller fulldekkende kroner innebærer å fjerne mer tannsubstans enn ved en direkte teknikk. Fordeler med en indirekte teknikk er at man kan bruke materialer som har meget gode mekaniske egenskaper og som kan være mindre teknikkfølsomme for tannlegen enn plassering av en direkte restaurering (34). Innlegg som baserer seg på indre mekanisk retensjon bør man unngå på disse tenner da disse kan gi et utadrettet trykk på tannen, og økt fare for progrediering av UTF (43). Fulldekkende kroner til behandling av tenner med UTF er et bedre alternativ som følge av bedre fordeling av okklusale krefter og sammenbinding av tannsegmentene. Disse indirekte alternativene vil kreve mer tannsubstansfjerning enn en direkte teknikk, samt at man som oftest trenger en midlertidig restaurering mens man venter på det ferdige produktet. Dette gir fare for pulpakomplikasjoner (34,44). I tillegg vil det være mer kostbart enn bruk av en direkte teknikk.

I en studie fra 2002 viste Brynjulfsen et al (31) 90 % symptomfrihet etter behandling av symptomatiske tenner med UTF. Dersom symptomene persisterte etter reduksjon av okklusal belastning og stabilisering av frakturlinjen, ble diagnosen irreversibel pulpitt satt, og tannen ble endodontisk behandlet. Dette gjaldt ca. halvparten av pasientene.

Prognose

Lokalisasjonen og dybden til en UTF vil være viktige faktorer for prognosen, men det er utfordrende å forutsi prognose da det er vanskelig å vite hvor langt en ufullstendig tannfraktur går (45). Tidlig diagnostikk og behandling er viktig for prognosen da en kan unngå pulpainvolvering eller at den ufullstendige tannfrakturen ekstenderer subgingivalt. Har UTF ført til tap av pulpavitalitet, vil tannen få en dårligere prognose. Studier viser at 85–90 % av endobehandlede tenner med UTF vil være vellykket etter to år (24,46). Lommedybde relatert til frakturen (figur 9) har vist seg å være signifikant korrelert med overlevelse (24), der lommedybder større enn 6 millimeter hadde dårligere prognose (74 % mot 96 %).

En prognostisk oppsummering vil være at tenner med vertikale UTF som ikke involverer pulpa har en god prognose, tenner med UTF som involverer pulpa uten å ekstendere til roten har en dårligere prognose, mens tenner med UTF som også involverer roten har en svært dårlig prognose (47,48).

Konklusjon

Selv om asymptomatiske UTF er minst like diagnostisk utfordrende, er det tilstedeværelsen av symptomer som tvinger tannlegen til å sette i gang behandling. Som en oppsummering har derfor forfatterne utarbeidet et flytskjema med forslag til behandling av tenner med symptomatiske ufullstendige frakturer (figur 10).