Moralsk stress

I § 1 Tannlegeforeningens etiske regler kan man lese følgende: «En tannleges oppgave er innenfor sitt fagområde å ivareta sine pasienters helse. Hensynet til pasienten må være overordnet andre hensyn» [1].

Men hva når ytre omstendigheter, som for eksempel forhold på arbeidsplassen, gjør at det blir vanskelig å ivareta pasientens helse på best mulig vis? Dersom du føler deg tvunget til å gå på akkord med egne idealer gjennom arbeidshverdagen kan det hende du opplever moralsk stress.

Moralsk stress er et begrep som ble introdusert på 80-tallet [2] og da relatert til sykepleieres arbeidshverdag. Man ble bevisst at tidspress og lignende gjorde at det ikke alltid var mulig å gjøre det man oppfatter som moralsk riktige behandlingsvalg. Gjør du i dag et nettsøk på begrepet «moralsk stress» dukker det opp svært mange treff. Men det finnes lite om hvordan det rammer tannleger. Dette til tross for at det ikke er vanskelig å se for seg situasjoner innenfor både offentlig og privat tannhelsetjeneste som kan gi opphav til moralsk stress.

I privatpraksis kan det være at man som leietannlege eller ansatt tannlege av inntjeningshensyn blir oppfordret til å gjøre behandling som er unødvendig (bleking) eller til og med skadelig (lage kroner på tenner der det ikke er behov for det). En praksiseier har i prinsippet ingen som presser ovenfra, men økonomiske bekymringer kan gjøre at man kan føle seg presset til å gjøre behandling man innerst inne føler er feil. Og en litt annen problemstilling; Hva når pasienten ikke har råd til å gjøre en rotfylling og heller velger å be deg om å trekke tannen. I slike tilfeller vil mange av oss slite med å føle at vi gjøre det rette for pasienten.

Innenfor den offentlige tannhelsetjenesten har det i senere år vært stemmer som hevder innkallingsintervallene blir for lange og tiden per pasient for liten til at pasientene kan ivaretas på forsvarlig vis. Press på tidsbruk og krav om et større antall ferdigbehandlede pasienter kan gjøre at man føler seg tvunget til å gjøre det man selv opplever som suboptimal behandling. Kanskje må man også noen ganger se seg nødt til å velge enklere behandling enn det man føler pasienten trenger, fordi pengesekken ikke strekker til.

Det finnes utallige eksempler på situasjoner som kan gi tannleger opphav til moralsk stress. Dette truer pasientsikkerheten i tillegg til at det truer integriteten til tannlegen som rammes.

Så hva skal vi gjøre når vi står oppe i slike situasjoner? Å si opp jobben er åpenbart ikke alltid et alternativ. Og selv om det kanskje hadde hjulpet tannlegen personlig, vil det ikke hjelpe pasientene, eller framtidige tannleger, om systemet fortsetter i samme spor etterpå. Har vi noen annen mulighet til å gjenvinne kontroll og få en arbeidshverdag der personlig integritet ivaretas?

Å oppleve moralsk stress er på mange måter et godt tegn, det viser at man reflekterer over egen praksis. Dette vil igjen ha potensiale til å fremme moralsk praksis. Der du opplever moralsk stress er det også en mulighet til å gjøre noe bedre for framtiden. Valget man tar i denne situasjonen er bestemmende for egen trivsel, og kan også være med på å bedre pasientomsorg der den svikter.

Begrepet Moralsk motstandsdyktighet er blitt introdusert i nyere forskningartikler. Det defineres som «et individs evne til å beholde eller gjenopprette egen integritet i møtet med moralsk kompleksitet, forvirring, stress eller tilbakeslag» [3].

For å oppnå dette trengs først og fremst en bevissthet om problemstillingen. Man bør vite at det man står i er et etisk dilemma. Det synes derfor å være meningsfullt å løfte begrepet «moralsk stress» fram også for vår profesjon. Å kjenne det igjen i arbeidshverdagen gir oss muligheten til å håndtere det bedre. I neste trinn vil diskusjon med kolleger være naturlig. Det å snakke høyt om problemstillinger vil ha potensiale til å trygge eget standpunkt og styrke egen integritet. Dersom arbeidsplassen ikke har rom for en slik meningsutveksling, bør bekymringer om det i seg selv løftes fram for ledelsen.

Det å snakke om å føle seg presset til å ta behandlingsvalg som ikke oppleves som riktige, kan være svært vanskelig, kanskje især for nyutdannede yngre kolleger, som enda ikke har fått så stor faglig tyngde og erfaring. Men en leder ved en arbeidsplass som er interessert i stabile og fornøyde medarbeidere over tid, må ta slike tilbakemeldinger alvorlig og skape rom for diskusjon og refleksjon rundt behandlingssituasjoner som oppleves som vanskelige. Dette vil være et viktig kvalitetsforbedrende tiltak enten det gjelder en liten privatpraksis eller en stor offentlig virksomhet. Rom til etisk refleksjon vil i slike sammenhenger ha potensiale både til å øke behandlertilfredshet og fremme god pasientbehandling.

I denne sammenhengen bør det presiseres at en tannlege med autorisasjon står selvstendig ansvarlig for behandlingsvalg som tas. En arbeidsgiver har ikke rett til å instruere en autorisert tannlege på en slik måte at helsepersonellovens krav til forsvarlig yrkesutøvelse trues [4].

Om man som tannlege opplever å være del av et system som ikke fremmer pasientens helse må man vurdere om dette er noe man har plikt til å varsle om. Helsepersonelloven § 17 gir en lovpålagt plikt til å si ifra dersom pasientsikkerheten er truet. Tilsynsmyndighet er fylkesmannen, eller i praksis fylkeslegen. Arbeidsgiver kan ikke sanksjonere mot helsepersonell som varsler om slike forhold [5]. Mindre alvorlige forhold kan varsles internt i virksomheten.

Det er også et spørsmål om det ikke bør varsles når man som privatpraktiserende tannlege gjentatte ganger opplever at kostnaden på tjenesten som leveres fører til at pasientene ikke får den helsehjelpen de trenger. Har vi ikke da en plikt til å varsle lovgivere om at dagens system i mange tilfeller fører til dårlig helsehjelp for pasienter med svekket økonomi?