Helsepersonelloven og NTFs etiske regler

I helsepersonelloven reguleres yrkesmessige forhold for tannlegen i form av krav om forsvarlig yrkesutøvelse, krav til autorisasjon, opplysningsplikt, taushetsplikt og journalføringsplikt. Forsvarlighetskravet som følger av § 4 er en rettslig og faglig norm for hvordan den enkeltes yrkesutøvelse bør innrettes. For at yrkesutøvelsen skal anses som forsvarlig stilles det krav til helsepersonellets faglige kvalifikasjoner og at helsepersonellet ikke skal overskride egen kompetanse. Videre stilles det krav til arbeidets karakter og at helsepersonellet skal holde seg faglig oppdatert (2).

Forpliktelsene fra helsepersonelloven understrekes også i NTFs etiske regler paragraf 8:

§ 8 Pasientbehandling

En pasient har krav på tannlegens råd og veiledning. Tannlegen skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra tannlegens kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Overflødig eller unødig kostbar behandling må ikke finne sted. Behandlingen bør baseres på gjensidig tillit og skal bygge på informert samtykke.

Behandlingen skal fullføres såfremt den ikke avbrytes av pasienten, eller dersom det foreligger rimelig grunn for dette. I så fall må tannlegen gjøre det klart for pasienten at vedkommende ikke er ferdigbehandlet.

Krever undersøkelser eller behandling kunnskap eller metoder som tannlegen ikke innehar eller behersker, skal det sørges for at pasienten henvises til andre med større kompetanse på angjeldende felt. Gjør tannlegen funn som kan ha betydning for pasientens generelle helse, skal tannlegen informere pasienten om dette og anmode pasienten om å bringe dette videre til sin fastlege.

Helsepersonelloven og NTFs etiske regler sier altså noe om hvordan vi skal gjennomføre arbeidet vårt, men det kan likevel ikke utledes klare rettigheter for pasienten der vedkommende ikke er fornøyd med utført behandling, og det gis ingen konkret rettledning om hvilke krav som kan stilles til ytelsen.

Lovverket utover helsepersonelloven

Kjøp av private tannhelsetjenester har utvilsomt en side mot helseretten, som forplikter og gir rettigheter til både tannlegen og pasienten, men samtidig har relasjonen mellom privatpraktiserende tannlege og pasient flere likhetstrekk med kjøp av tjeneste i andre forbrukerkjøpsforhold. Det inngås en avtale og noen ganger avviker resultatet fra pasientens forventning, og det er behov for avklaring av om forventningene er berettiget og om avviket fra normal oppfyllelse utgjør en mangel som tannlegen bærer risikoen for. Tannlegen er den næringsdrivende profesjonelle parten, mens pasienten er forbrukeren. Pasienten kan etter dette henvende seg til tannlegen som en forbruker av private tannhelsetjenester med sitt krav som springer ut av misligholdelse av kontrakten og alminnelige prinsipper for kontraktsrett kan anvendes på forholdet.

Eksempler på at liknende ytelser er regulert i egen lovgivning finnes ved lov 16.6.1989 nr. 16 om håndverkertjenester for forbrukere. I forarbeidene til håndverkertjenesteloven uttales det om formålet: «..å styrke og klargjøre forbrukerens rettsstilling på et viktig og praktisk område, som til nå ikke har vært lovregulert».

Men for tannleger finnes ingen slik særlovgivning og uten særlovgivning så der det også her vanskelig å utlede konkrete retningslinjer om hva som forventes av vår spesifikke ytelse overfor pasienten.

Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) og NTFs klagenemder

Stortinget vedtok endringer i pasientskadeloven gjeldende fra 1. januar 2009 slik at ordningen med NPE også skulle gjelde for privat helsetjeneste, innebefattet privat tannhelsetjeneste. NPE behandler per i dag klager for tannhelsetjenesten og deres konklusjoner i individuelle saker kan jo da potensielt fungere som en slags «fasit» på når garantier burde vært gjeldende. Svakheten er at disse sakene ikke publiseres i et søkbart register, noe som gjør interessant informasjon vanskelig tilgjengelig.

Klagenemndene oppstod på 1920-tallet etter presseoppslag om urimelige priser hos tannlegene. Nemdenes mandat er begrenset til saker som kan løses ved avvisning, omgjøring, honorarnedsettelse og tilbakebetaling av honorar. Tradisjonelt har klagenemden tatt imot klager fra misfornøyde pasienter og i realiteten lagt premisser for når en garanti bør gjelde idet de kan pålegge tannlegen å gjøre om arbeidet kostnadsfritt. Per i dag er klagenemdas mandat begrenset til saker som dreier seg om en verdi som er lavere enn inngangsporten til NPE. Man kunne tenke seg at en oversikt over saker og konklusjoner fra klagenemdene i anonymisert form kunne vært nyttig som rettesnor for eksempel i forhold til forventet varighet på en fylling eller krone, og hvilke faktorer som påvirker om pasienten kan forvente omgjøring/erstatning. Dette foreligger ikke per i dag.

Resultatet av behandling i klagenemder og NPE kunne gitt oss nyttig informasjon om når en garanti bør gjelde, men denne informasjonen er vanskelig tilgjengelig.

Innsatsforpliktelse eller resultatforpliktelse?

Begrepene resultatforpliktelse og innsatsforpliktelse brukes for å definere om man har plikt til å oppnå et bestemt resultat (resultatforpliktelse), eller om det er tilstrekkelig at man gjør en faglig god innsats (innsatsforpliktelse). I Rt. 2008 s. 537 uttaler Høyesterett at «dersom ikke annet er avtalt, har en lege som har påtatt seg å yte helsehjelp, bare påtatt seg en innsatsforpliktelse, og ikke noen resultatforpliktelse. Hvis ikke legen har påtatt seg en resultatforpliktelse, vil en ny operasjon fordi den første ikke gav de forventede resultater, måtte anses som en fortsettelse av oppfyllelsen av den opprinnelig avtalte behandling» (4). Det samme må gjelde for innholdet i tannlegens ytelse.

I den grad tannleger etter lov og etisk regelverk er forpliktet til å garantere sitt arbeid så vil det følgelig være snakk om en innsatsforpliktelse og ikke en resultatforpliktelse. Med andre ord vil vi har ryggen fri hvis vi bare vet med sikkerhet at kronekanten var tett da vi sementerte og at tanna var tørr da fyllinga ble lagt. Hvis vi vet at vi har fulgt helsepersonelloven til punkt og prikke, og gjort arbeidet på best mulig vis så kan det ikke forventes videre garanti på arbeidet.

Det virker likevel å være vanlig at tannleger selv velger å gi en garanti på resultatet av arbeidet; en selvvalgt resultatforpliktelse. «Jeg fikser en fylling som ryker innen ett år uansett årsak, dersom jeg ikke har presisert at dette er et arbeid med begrenset holdbarhet». Dette kan gi noen «urettferdige» omgjøringer der tannlegen ikke kan lastes for at arbeidet gikk fløyten, men gir samtidig pasienter en trygghet og en fornemmelse av at deres rettigheter som forbruker ivaretas. En uformell spørrerunde i undertegnedes kontaktkrets gir inntrykk av at garantier på ett år på fyllinger og to til fem år på protetikk ikke er uvanlig. Det samme går igjen på hjemmesider til større utenlandsklinikker. Denne garantien vil være en selvvalgt service overfor pasienter, og vil, når den først er gitt, også forplikte oss etter lovverket (obligasjonsrettslige prinsipper).

Oppsummering og betraktninger

Det finnes ingen fasit for hva slags garantiordninger vi tannleger bør praktisere verken i lovverk eller etisk regelverk. En særlovgivning på området kunne definert dette nærmere, men finnes ikke per i dag. Pasientenes rettigheter ivaretas gjennom muligheter til å klage via klagenemder, NPE eller muligheten til søksmål via ordinært rettsvesen. Det ene utelukker her ikke det andre.

Dersom vi har vi gjort et arbeide som mislykkes fordi vi ikke har oppdatert oss godt nok, prøvde oss på noe vi ikke hadde kompetanse til eller slurvet så vil vel de fleste ha en magefølelse som tilsier at vi «rydder opp etter oss» og tilbyr omgjøring. Vi har jo da gjort oss skyldig i brudd på både helsepersonelloven og våre etiske regler. Men man kan med loven i hånd heller velge å henvise pasientens krav om erstatning til NPE. Det er her et tankekors at dersom tannlegen velger å ikke bekoste omgjøring selv i slike tilfeller; så vil NPE dekke pasientens økonomiske tap/omgjøringen uten at dette resulterer i en økonomisk belastning for tannlegen (utover en eventuell generell økning i tilskuddet til ordningen). Ettersom tannlegers praksis, både når det gjelder antall feilslag – og hvordan disse håndteres, kan variere vidt, så vil dette kunne medføre en urettferdighet i systemet. Det finnes per i dag ingen konsekvens ved å ha mange saker som ender med medhold for pasienten i NPE. Tilskuddet til ordningen er den samme og tilsynsmyndigheter varsles ikke. I denne sammenhengen er det betenkelig at et lite mindretall behandlingssteder står for en høy andel av medholdssakene (3).

Særregulering – er det noe vi burde ønske oss?

En kunne tenke seg en særregulering for kjøp av private tannhelsetjenester. Mange av de typiske forbrukerlovene som har kommet til de siste tiårene er bygget opp på en pedagogisk måte og søker å gjøre det klart for forbrukerne hva deres rettigheter består i i ulike typer kontraktsforhold. Felles for den forbrukerlovgivning som er gitt er at den omhandler kjøp av varer og tjenester, men ikke tjenester som utføres på kroppen. Det er vanskelig å se at pasienten som forbruker har mindre behov her enn på andre forbrukerområder for å ha klarhet i sine rettigheter i forhold til hva som er god ytelse og hvilke misligholdssanksjoner som kan gjøres gjeldende der ytelsen ikke oppfylles som avtalt. Kanskje kunne slik særregulering vært klargjørende for tannlegen som behandler og samtidig gi trygghet for pasienten?

Enn så lenge har vi som privatpraktiserende tannleger muligheten til – med etikken og lovverket i ryggen – å velge bort garantiordninger, så lenge man er trygg på at man har fulgt helsepersonelloven til punkt og prikke, og levert tjenester av den forventede kvalitet.