Endodontisk infektion och apikal parodontit

Karies är världens vanligaste, icke smittsamma, infektionssjukdom. Den är multifaktoriell, men kosten, den enskilda individens mottaglighet och förekomst av syrabildande bakterier är de viktigaste faktorerna. Syrorna som bildas i placket som ansamlas på emaljen bryter ner tandens hårdvävnader, så att munhålebakterier kan etablera sig i dentinet. Redan tidigt i processen uppstår en inflammationsreaktion i tandpulpan, pulpit. En endodontisk infektion kan beskrivas som en bakteriell kolonisation av pulparummet och rotkanalsystemet och uppstår först när skadorna i tandens emalj och dentin blivit så omfattande att pulpan blivit kraftigt inflammerad eller till stora delar har gått i nekros.

Apikal parodontit är en inflammation i den periradikulära vävnaden i anslutning till rotkanalernas mynningar och bildas som ett svar på infektionen i rotkanalsystemet. Aktivering av immunsystemets olika komponenter utgör i de flesta fall ett effektivt hinder för fortsatt spridning av infektionen. Det periapikala benet resorberas för att ersättas med en vävnad rik på blodkärl och med ett stort innehåll av förvarsceller av olika typer. På en röntgenbild tecknar sig en bendestruktion, oftast kring rotspetsen. Diagnosen ställs med hjälp av anamnes, klinisk undersökning inklusive en undersökning av pulpans vitalitet samt det röntgenologiska utseendet. Det är vanligt att apikal parodontit är asymtomatisk och upptäcks först i samband med en rutinundersökning.

Symtomatisk apikal parodontit karakteriseras av smärta och ömhet från den aktuella tanden och inte sällan en lokal svullnad. Symtomen kan komma akut eller smygande och orsakas av att balansen mellan immunsystemets etablerade försvar och de mikrobiologiska angreppsfaktorerna rubbats. Abscessbildning eller spridning av infektionen med feber och allmänpåverkan förekommer. I värsta fall kan spridningen ge upphov till livshotande tillstånd.

Trots att den orala hälsan i Sverige idag är betydligt bättre än vad den tidigare varit så genomförs i storleksordningen 250 000 rotbehandlingar i landet varje år (1). Prognosen för behandlingen är i allmänhet god där den absoluta majoriteten av tänderna förväntas bli symtomfria och kunna vara i funktion under lång tid utan tecken på kvarstående infektion. Det finns dock fall där delar av infektionen blir kvar i rotkanalssystemet och den apikala parodontiten kvarstår trots utförd rotbehandling. En sådan form av sjukdomen är oftast asymtomatisk och kronisk, eftersom den inte sällan både förblir oupptäckt och obehandlad.

Prevalensen av apikal parodontit varierar i olika studier. Det kan förklaras med olika ålder på de studerade populationerna, i vilket land studierna genomförts samt olika metoder och kriterier för bedömning av röntgenbilder. I en översiktsartikel rapporterades 5% av alla inkluderade tänder uppvisa röntgenologiska tecken på apikal parodontit (2). Stor skillnad råder mellan redan rotbehandlade tänder och obehandlade tänder, där förekomst av apikala bendestruktioner hos rotfyllda tänder var 36%, mot enbart 2% hos obehandlade tänder. Epidemiologiska tvärsnittsstudier utförda i Skandinavien rapporterar om en frekvens av apikal parodontit vid alla rotfyllda tänder i storleksordningen 25- 50% (3, 4, 5).

Kronisk inflammation och systemiska sjukdomar

Synen inom tandvården och medicinen på apikal parodontit som en härd (ett fokus) av kronisk infektion och inflammation med eventuella kopplingar till olika systemiska sjukdomar har varierat över tid. Att endodontiska infektioner kan ge upphov till mycket lidande i form av lokal värk och svullnad och att abscesser under ogynnsamma omständigheter kan sprida sig till bihålor, ögat och svalget är väl känt. Men, kan apikal parodontit som ett fokus av bakterier och kronisk inflammation också via blodkärl och lymfa » i tysthet» ha kopplingar till olika systemiska sjukdomar? Kan den endodontiska infektionen, förutom att orsaka tandvärk och tandförlust, även negativt påverka den allmänna hälsan?

Marginal parodontit har hittills varit den mest studerade orala sjukdomen gällande samband med systemiska sjukdomar. Diabetes mellitus har setts ge ökad risk för att drabbas av parodontit samt påverka sjukdomens allvarlighetsgrad. Samtidigt kan parodontit i sig ha inverkan på diabetes och den glykemiska kontrollen. Det tycks alltså existera ett dubbelriktat samband mellan parodontit och diabetes. Ett samband har även setts mellan parodontit och hjärt-kärlsjukdom, där individer med parodontit har visats löpa större risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom (6). En studie som jämförde hjärtinfarktpatienter med en ålders, köns och geografiskt matchad kontrollgrupp fann att parodontit var vanligare hos hjärtinfarktpatienter än friska. Parodontit rapporterades ge en ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt (7).

Marginal parodontit respektive och apikal parodontit har olika etiologi och patogenes. Där apikal parodontit är ett immunologiskt svar på en, oftast karies-orsakad, infektion i pulpan beror marginal parodontit snarare på en ekologisk obalans mellan befintliga bakterier och individens immunförsvar vilket orsakar en kronisk inflammation och vävnadsnedbrytning. Interaktionen mellan bakterierna och immunförsvaret avgör allvarlighetsgraden av sjukdomen och olika individer förefaller vara olika mottagliga. Trots olikheterna mellan marginal och apikal parodontit så uppvisar båda tillstånden även en hel del likheter. Båda sjukdomarna är lokaliserade till tandens parodontium och bakteriefloran är likartad med övervägande Gram-negativa anaeroba bakterier. Frisättning av bakterieprodukter, så som endotoxiner, leder till immunologisk produktion av inflammatoriska mediatorer, exempelvis olika cytokiner (8). Ett samband mellan apikal parodontit och andra sjukdomar, på samma sätt som för parodontit, är därför tänkbar och sannolik. Det finns idag flera publicerade studier, både djurmodeller och humanstudier, som beskriver samband mellan apikal parodontit och olika systemiska sjukdomar (9).

Några svårigheter med att studera samband mellan apikal parodontit och systemiska sjukdomar

Inom parodontologin finns det väletablerade metoder att sammanfatta de olika skadorna och diagnoserna för enskilda tänder och ytor till en sammanvägd parodontal diagnos för den enskilde individen. Sjukdomstillståndet apikal parodontit har inte på samma sätt beskrivits på individnivå. Det är tänkbart att belastningen av endodontisk orsakad inflammation också skulle kunna anges på ett liknande sätt. För detta måste dock ett antal ställningstaganden göras, exempelvis om antalet apikala lesioner ska ställas i förhållande till antalet kvarvarande tänder och om lesionernas storlek ska ges betydelse. Annat att fundera på är om obehandlade infekterade tänder ska särskiljas från redan rotfyllda tänder med kvarstående tecken på infektion. Kanske ska rotfyllda tänder, oavsett förekomst av apikal parodontit eller ej, rentav räknas med i den totala inflammatoriska belastningen, eftersom man kan förmoda att de flesta rotfyllda tänder någon gång haft en inflammerad eller infekterad pulpa.

En annan betydande svårighet är att sjukdomen apikal parodontit oftast diagnosticeras utifrån röntgenbilder. Det finns därför risk både för över- och underdiagnostik något som också är beroende på röntgenmetod som kommer till användning och kvaliteten på röntgenbilderna. En fullt ut pålitlig bedömning av de periapikala vävnaderna skulle kräva kirurgiskt uttagna biopsier från tändernas apikalområden, vilket av förståeliga skäl är både praktiskt och etiskt nästan omöjligt att utföra. Det kommer också alltid att finnas risk för observatörsvariationer vid bedömningen av bilderna.

En undersökning som avser att utreda ett samband mellan endodontiska infektioner och låt oss säga hjärtinfarkt behöver minst två grupper av individer. En grupp som får eller har haft, i det här fallet hjärtinfarkt, och en kontrollgrupp som inte får eller inte har haft hjärtinfarkt. Nu ska dessa grupper jämföras avseende exponering av endodontiska infektioner, förekomst av apikal parodontit och antal tänder som har rotfyllts. När det gäller allt annat, som ålder, kön och andra sjukdomar, bostadsort och så vidare ska grupperna vara så lika som möjligt. Det finns i princip två metoder för att kunna få två jämförbara grupper; randomisering och matchning.

De statistiska analysmetoder som används ska kunna ta hänsyn till störfaktorer (confounders) dvs. variabler som påverkar relationen mellan de två tillstånd som studeras. Låt oss ta ett exempel. Ett frekvent intag av socker är en påtaglig riskfaktor för karies men kan också på sikt leda till övervikt, som i sin tur höjer risken för att utveckla diabetes Typ II, som i sin tur är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Karies är också den bakomliggande faktorn för de flesta pulpaskador och därmed också till apikal parodontit. I en studie där ett samband mellan apikal parodontit och hjärt-kärlsjukdom uppmätts kan relationen kanske helt eller delvis vara beroende på den gemensamma bakomliggande faktorn; högt sockerintag. I de statistiska analyserna behöver man därför, så långt det är möjligt justera för sådana tänkbara störande faktorer.

Även om det är nästan omöjligt att genomföra studier som helt saknar felkällor så kan resultaten och de slutsatser som presenteras vara välgrundade. Men det är angeläget att läsa vetenskapliga rapporter med ett kritiskt öga. Det finns numer ganska många studier som tyder på ett samband mellan endodontiska infektioner och olika systemiska tillstånd. Men, även om ett samband mellan apikal parodontit och exempelvis hjärt-kärlsjukdom rapporteras i allt fler studier, behöver det inte nödvändigtvis betyda att det ena leder till det andra, eller tvärtom. Orsakssamband är som regel mycket svåra att fastställa (10).

Endodontisk infektion och hjärt-kärlsjukdom

Hjärt-kärlsjukdom sjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som drabbar cirkulationsorganen och blodkärl. Ateroskleros, åderförkalkning, är den huvudsakliga orsaken. Det är den enskilt största dödsorsaken i Sverige och sett till hela världen. Riskfaktorerna är välkända; stigande ålder, kön, rökning, diabetes och höga kolesterolvärden. Kroniska inflammatoriska processer som till exempel reumatiska sjukdomar har visat sig som ännu en riskfaktor. Många rapporter tyder också på att dålig munhälsa, och då i första hand parodontit men i tilltagande omfattning även inflammationer av endodontiskt ursprung förefaller vara ytterligare en riskfaktor.

Främst tre mekanismer med vilka orala infektionstillstånd potentiellt kan ha inverkan på kardiovaskulär sjukdom är tänkbara (se även Figur 1);

• Spridning av infektion från munhålan till andra områden via bakteriemi

• Frisättning av bakterieprodukter (endotoxiner)

• En spridning av inflammatoriska mediatorer som orsakar ett systemiskt inflammatoriskt svar med ökad inflammatorisk belastning

Övergående bakteriemi efter ingrepp i munnen, exempelvis rotbehandling, är en tänkbar orsak till förekomsten av orala bakterier i andra delar av kroppen, t.ex. kranskärlsregionen i hjärtat. Bakterierna elimineras i regel snabbt men kan för predisponerade patienter utgöra en potentiell risk (11).

Ateroskleros utvecklas när vita blodkroppar tränger in i endotelet i kroppens artärer och tillsammans med kolesterol bildar aterosklerotiska plack. Samtidigt som det leder till trängre artärer med minskat blodflöde finns även risk för trombosbildning i samband med ruptur av de aterosklerotiska placken. En kronisk inflammation, exempelvis från en endodontisk infektion, riskerar att bidra till plackbildning och ruptur (12).

Fall- och epidemiologiska studier

Ett orsakssamband mellan apikal parodontit och hjärt-kärlsjukdom har inte kunnat påvisas, men enligt flera studier kan en association mellan tillstånden ändå vara trolig. Studierna är allt som oftast tvärsnittsstudier eller fall-kontrollstudier och de endodontiska faktorer som studeras varierar. Till exempel används självrapporterad historik av endodontisk behandling och inte sällan registrering av rotfyllningar och apikala lesioner på röntgenbilder. Beroende variabel är ofta känd hjärt-kärlsjukdom men även status från datortomografier eller blodanalyser förekommer. Historik av endodontisk behandling (13) och röntgenologiska tecken på apikal parodontit har kunnat associeras med hjärt-kärlsjukdom (14, 15). Även förekomst av två eller fler rotfyllningar kunde visa en sådan association (16). Sambandet mellan förekomst av apikal parodontit och hjärt-kärlsjukdom tycks vara mer uttalat hos yngre, med en möjlig förklaring att äldre med tiden drabbas av andra riskfaktorer för sjukdomen, varefter apikal parodontit inte längre blir utmärkande (14). Ett ytterligare intressant fynd är att obehandlad apikal parodontit kunnat kopplas till högre grad av ateroskleros, bedömd genom datortomografi och angiografi (17, 18), men utan att något sådant samband sågs för rofyllda tänder med apikal parodontit (17, 19). Blodanalyser av individer med kronisk asymtomatisk apikal parodontit kunde dock visa högre nivåer av blodmarkörer, en möjlig indikation på ökad systemisk inflammatorisk belastning (20). En svensk studie, som enbart inkluderade kvinnor, kunde inte se något samband mellan förekomst av apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom (21). I tabell 1 ges en översikt av studier inom området endodontiska infektioner och hjärt-kärlsjukdom.

Sammanfattningsvis tycks en positiv association mellan apikal parodontit och kardiovaskulär sjukdom vara trolig. Kvaliteten på evidensen förblir dock ännu på en moderat till låg nivå och ett orsakssamband kan inte påvisas (22). Den tilltagande mängden av rapporter om en positiv korrelation motiverar dock fortsatta forskningsinsatser på området för att om möjligt bättre klarlägga korrelationens natur.

Kliniska djurstudier

Histologiska analyser på djurmodeller visar skillnader i inflammationsgrad och storleken på de apikala lesionerna vid diabetes. Förhöjd kariesrisk (29), apikala lesioner av större storlek (30) samt förhöjda nivåer av inflammatoriska mediatorer i blodanalyser (31) rapporteras.

Fall- och epidemiologiska studier

Kliniska och epidemiologiska studier utförda på människa har studerat sambandet mellan olika endodontiska variabler och diabetes. De huvudsakliga studerade endodontiska variablerna är:

• Prevalensen av apikal parodontit hos diabetiker

• Prevalensen av rotbehandlade tänder hos diabetiker

• Behandlingsutfallet av rotbehandlingar hos diabetiker

Redan 1963 rapporterades att en stor andel av patienter med odontogena infektioner även var diabetiker (32). Senare studier rapporterar även högre förekomst av apikal parodontit hos diabetiker (33, 34) men likväl finns studier som inte kunnat visa skillnad mellan diabetiker och friska (35).

Förekomsten av rotfyllningar har inte visats vara större hos diabetiker än friska (33, 34, 35). Behandlingsutfallet efter en rotbehandling hos diabetiker kan studeras med två variabler; förekomst av rotfyllda tänder med kvarstående apikal parodontit eller frekvensen extraktioner av rotfyllda tänder. Med helstatus och panoramaröntgen har rapporterats fler rotfyllda tänder med apikal parodontit hos diabetiker (36, 37). Andra studier har inte sett något sådant samband (33, 35). Flera av de rotfyllda tänder som registrerats med apikal parodontit kan också vara under pågående läkning. Frekvensen extraktioner av rotfyllda tänder rapporteras skilja sig mellan diabetiker och friska (38, 39) och diabetes skulle därför kunna utgöra en riskfaktor för extraktion efter rotbehandling (40).

Sammanfattningsvis pekar resultaten från befintliga studier mot ett associationssamband mellan diabetes och apikal parodontit. Många studier rapporterar att diabetes är kopplat till en ökad förekomst av apikal parodontit.

Evidens tycks finnas för att det föreligger sämre prognos för rotbehandlingar hos diabetiker med fördröjd läkning och större risk att den rotbehandlade tanden går förlorad. Det finns även teoretiskt tänkbara mekanismer genom vilka apikal parodontit bidrar till den metaboliska dysfunktionen som råder vid diabetes. Prospektiva epidemiologiska studier behövs för att bättre förstå förhållandet mellan diabetes och apikal parodontit.

Njursjukdom

En tvärsnittsstudie fann mer apikal parodontit och fler rotfyllda tänder hos njursjuka patienter jämfört med friska kontroller. Antalet tänder med apikal parodontit kunde även kopplas till urea-nivåer uppmätta i serum. Hittills finns inga belägg för ett orsakssamband men fynden väcker frågan ifall behandling av apikal parodontit ska ingå som en del i behandlingen av patienter med njursjukdom (41).

Graviditetskomplikationer

Marginal parodontit har visats utgöra en risk för prematur födsel och låg födselvikt. Inflammatoriska mediatorer ökar produktionen av prostaglandiner som associeras med låg födselvikt. Röntgenologiska tecken på apikal parodontit hos mödrar som genomgått prematur födsel med låg födselvikt hos fostret rapporteras (42). En annan studie undersökte sambandet mellan apikal parodontit och graviditetstoxikos (tidigare benämnt havandeskapsförgiftning) och fann i större utsträckning åtminstone en tand med apikal parodontit hos drabbade mödrar (43).

Leversjukdom

Levercirros, eller skrumplever, är ett tillstånd av ökad mängd bindvävsinlagring i levern, ofta orsakad av alkoholkonsumtion eller hepatit-infektion. Långvarig inflammation och cytokinfrisättning är också känt för att aktivera celler i levern till bildning av kollagen. Levertransplantation är en accepterad behandling men den immunosuppression som krävs predisponerar för infektioner. En eller fler tänder med apikal parodontit var mer frekvent förekommande hos levertransplanterade patienter. Rotfyllda tänder däremot registrerades i mindre utsträckning hos patienter jämfört med kontroller (44).

Blodsjukdomar

Patienterna med blodrubbningar, så som hemofili och von Willebrands sjukdom, uppvisade i en studie fler apikala radiolucenser, men även färre rotfyllda tänder. Fler studier krävs där grupperna matchas på välkända riskfaktorer för apikal parodontit exempelvis karies, koronal restauration och traumahistorik (45).