Biologiske bivirkninger

Immunsystemet angriper fremmede stoffer som kommer inn i kroppen. Noen ganger kan disse fremmede stoffene stamme fra metaller som er brukt i kjeveortopedisk behandling. For at et metall skal utløse en allergisk reaksjon, må metallioner først reagere med molekyler i kroppen (4). Dette kan føre til en immunrespons som for eksempel allergi. Denne responsen har to faser. En sensitiviseringsfase inntreffer det øyeblikket et allergen trenger inn i kroppen og oppdages. En utløsningsfase forekommer ved re-eksponering til allergenet. Selv om den første eksponeringen ikke nødvendigvis gir symptomer, fører re-eksponeringen til en mer synlig reaksjon (5, 6). Dette gir en forsinket Type IV hypersensitivitetsreaksjon, som er mediert av monocytter og T-celler og er en reaksjon som ofte er assosiert med kontaktdermatitt (7). Likevel kan nikkeleksponering ha en positiv effekt. Fors et al. rapporterte at høye nikkelholdige kjeveortopediske apparaturer før piercing faktisk reduserer risikoen for nikkelsensibilisering med en faktor på 1,5–2. Risikoreduksjonen var, ifølge Fors et al., assosiert med estimert nikkelfrigjøring av apparatur og behandlingslengde, derav kjønn og alder ved piercing og antall piercinger var viktige risikoindikatorer (8).

Diagnose

De kliniske funnene og symptomene ved allergi varierer og kan manifestere seg både intra- og ekstraoralt. Ifølge Kolokitha og Chatzistavrou kan de intraorale tegnene være røde soner, blemmer, ulcerasjoner som kan strekke seg til periorale områder (5). Ekstraoralt kan pasienten få eksem og elveblest på ansikt eller på enda mer perifere hudområder. En studie (9) viser i tillegg at det har blitt observert intraorale reaksjoner som gingivitt, ulcerasjoner, generalisert brennende følelse, mild ødem på buccal mukosa og ekstraorale reaksjoner som perioral dermatitt, mild hevelse i lepper og diffus urtikaria. Ifølge andre studier (6, 10) er kliniske tegn og symptomer på nikkelallergi brennende følelse, gingival hyperplasi, alvorlig gingivitt i fravær av plakk, labial deskvamasjon, angulær cheilitt, erythema multiforme, periodontitt, stomatitt, papuløst perioralt utslett, metallisk smak eller tap av smak, nummenhet eller sårhet på tungerand. En oversikt over disse tegnene og symptomene er samlet i tabell 2.

Studier har vist at pasienter som gjennomgår kjeveortopedisk behandling, kan få allergiske reaksjoner som kun manifesterer seg ekstraoralt uten å vise intraorale symptomer. En kasusrapport (11) beskriver en kvinne som brukte en kjeveortopedisk apparatur bestående av rustfritt stål, «rapid maxillary expansion – RME», i en uke og våknet opp med kraftig kløe i ansiktet og et rødt utslett med små papler på hake, kinn og nakke. Pasienten rapporterte også symptomer i øynene og beskrev disse som lignende på de forårsaket av bjørkepollen. Klinisk undersøkelse samme dag viste papuløst erytem som dekket huden fra kinn til bryst. Hun hadde ingen intraorale objektive eller subjektive symptomer. RME-apparaturen ble fjernet og symptomene forsvant i løpet av 4–5 dager. Et annet kasus (12) dreier seg om en 35 år gammel kvinne som hadde retainer både i underkjeven og overkjeven etter kjeveortopedisk behandling. 13 år senere, etter at hun fødte sitt andre barn, fikk pasienten perioral og periorbital kløende eksem uten noen form for intraorale symptomer. Man byttet ut metall-retainerne med plastskinner og pasienten fikk en forbedring av plagene fire uker etter fjerning. Det ble ingen oppblussing i løpet av de seks følgende månedene.

Ved mistanke om allergi, kan en hudlege utføre en patch-test (10) som er den mest effektive metoden for å bekrefte etiologisk diagnose av kontaktdermatitt (13). Ved patch-testing blir små mengder allergener applisert på huden for en bestemt tid. Resultatene blir vurdert av fagpersonale som graderer pasientens allergiske reaksjon etter intensitet (5).

Før man setter diagnosen metallallergi, bør andre mulige årsaker utelukkes, som candidiasis, herpetisk stomatitt, sår grunnet mekanisk irritasjon og allergier mot andre materialer (10)

Forekomst

Ved kjeveortopedisk behandling bruker man legeringer som kan inneholde metaller som krom, kobolt, nikkel, titan, platina, palladium, kobber, gull, sølv, jern, mangan og molybden (14, 15). Mange støpte metallelementer, inkludert nikkel, palladium, kobolt, gull og krom har potensiale til å indusere uønskede reaksjoner hos hypersensitive pasienter (16). Årsaken til allergiske reaksjoner er relatert til korrosjon av metaller. Når kjeveortopedisk apparatur er i kontakt med det orale miljøet, er de utsatte for korrosjon og frigjør metallioner i munnhulen som for eksempel nikkel (6, 17). Kjeveortopediske apparatur er vanligvis laget av rustfritt stål eller nikkel-titan (NiTi) (12). NiTi-legeringer kan ha et nikkelinnhold på mellom 50 % (5, 12, 18) og 70 % (9),, mens rustfritt stål inneholder en andel av nikkel på mellom 8 % og 20 % (5, 11, 12, 18–20). Nikkel er inkorporert i majoriteten av legeringene som brukes i kjeveortopedisk behandling for å øke motstand mot korrosjon og forandre mekaniske egenskaper (21).

Nikkel er kjent for å utløse flere allergiske reaksjoner enn alle andre metaller kombinert (15) og anses som den hyppigste årsaken til kontaktdermatitt (5, 11, 15, 22). Naturlig nok, er derfor nikkel omtalt mest i artiklene som er blitt gjennomgått. Forekomsten av nikkelallergi i befolkningen ligger mellom 4,5 % og 28,5 % (5, 13, 20, 22, 23). Nikkelallergi har vist seg å være mer utbredt blant kvinner enn hos menn (8, 9, 20, 22, 24, 25). Ut ifra artiklene som ble vurdert, varierer forekomsten hos kvinner fra 9 % opptil 30 %, mens for menn fra 1 % opptil 6 % (11, 13, 20, 22, 26, 27).

Til tross for den relativt høye prevalensen av nikkelallergi, er synlige bivirkninger på grunn av metalliske kjeveortopedisk apparatur sjeldne, og det oppdages hos 0,2 til 0,4 % av pasienter (28–30). Selv om en pasient har nikkelallergi, betyr det derfor ikke nødvendigvis at han eller hun vil reagere på kjeveortopedisk apparatur som inneholder nikkel. Konsentrasjonen av nikkel som kreves for å utløse en allergisk reaksjon er mye høyere i oral mukosa enn i hud (10).

Krom er også et allergifremkallende metall og er det nest hyppigste metallet som forårsaker kontaktdermatitt (15). Menezes et al. konkluderte i sin artikkel med at det fantes en statistisk signifikant positivt allergisk reaksjon mot krom, mangan og nikkel hos pasientene. Reaksjonene mot nikkel var de mest intense. Videre bekreftet den i likhet med mange andre studier, at nikkelallergi var mest vanlig hos kvinner, og at majoriteten av de som reagerte på krom var menn (15).

Palladium-baserte legeringer har vært assosiert med stomatitt og orale lichenoide reaksjoner, og palladium-allergi ser ut til å forekomme hovedsakelig hos pasienter som er allergiske mot nikkel (25). En kasus-studie viser en pasient som to uker etter endt kjeveortopedisk behandling fikk kløende utslett og vesikler, forårsaket av et halskjede, som hun tidligere hadde tolerert. Patch-testing av pasienten viste sterk positiv reaksjon til både kobolt og nikkel, også positiv, men mindre reaksjon på palladium (11). Dette viser i tillegg til at det kan være en assosiasjon mellom nikkelallergi og allergi mot andre metaller, og at kjeveortopedisk behandling kan føre til nedsatt toleranse av metaller, hvis behandling utføres før hulltagning i ørene Likevel viser Fors et al. at høye nikkelholdige kjeveortopediske apparaturer før piercing reduserte risikoen for nikkel sensibilisering.