Koagulasjonssykdommer

Koagulasjonssykdommer foreligger ved defekt hemostase og kommer til utrykk klinisk i form av spontan blødning, unormalt kraftig blødning eller blødning som oppstår sent etter vevsskade. Kraftig blødning kan forekomme etter skade, ved epistaxis, menorrhagi eller langvarig blødning i forbindelse med kirurgi/dentale inngrep, og kan være av lokale eller systemiske årsaker som for eksempel defekter i karvegg, blodplater, koagulasjonssystem – og/eller det fibrinolyttiske system (1).

Koagulasjonssykdommene kan være ervervede eller medfødte. Ervervede årsaker er vanligere enn de medfødte. I Norge er det rundt 400 personer med hemofili. Prevalensen av hemofili A er omtrentlig fem ganger høyere enn for Hemofili B. Von Willebrand's sykdom er den vanligste medfødte blødersykdommen (om lag 600 personer i Norge). Von Willebrand's sykdom er ofte underdiagnostisert da pasientene har sykdommen i så mild grad at de ikke har symptomer. Andre faktordefekter er meget sjeldne (Se tabell 1) Geir E. Tjønnfjord og medarbeidere ved Avdeling for blodsykdommer, OUS, opplyser om at ved slutten av 2002 hadde Institutt for sjeldne medisinske diagnoser, OUS, registrert 1 119 pasienter med en form for blødersykdom (2). Rikshospitalet, OUS, har landsfunksjon for behandling av pasienter med blødersykdommer. Ved munnhulekirurgi skal Avdeling for blodsykdommer, OUS, kontaktes før inngrep, og disse vil gi anbefalinger med tanke på om inngrepet kan utføres av egen tannlege, sykehusavdeling ved hjemsted eller på seksjon for kjevekirurgi og munnhulesykdommer ved OUS.

Blødningsrisiko

De fleste inngrep i munnhulen er ikke forbundet med stor blødningsfare, det vil si forlenget koagulasjonstid, økt blødning eller ukontrollert blødning (3). For å vurdere blødningsrisiko må man vurdere inngrepets omfang. Størrelse på sårflate, graden av karinnvekst og inflammasjonsgrad vil påvirke blødningsrisikoen. Eksempelvis vil inngrep som omfatter oppklapping, fjernelse av ben, samt fjerning av multiple tenner eller tenner med mye granulasjonsvev i periodontallommen gi større risiko for blødning sammenlignet med en enkel ekstraksjon av en tann.

Likeledes vil drenering av en abscess gi en liten såroverflate og liten blødningsrisiko sammenlignet med depurasjon/scaling i et område med inflammert gingiva. Ekstraksjon av en premolar med aktiv periodontal infeksjon gir større blødningsrisiko sammenlignet med ekstraksjon av en premolar med kronisk apikal periodontitt (Se tabell 2).

I tillegg må man vurdere behandlingsteknikk og planlegge hvordan man skal avslutte inngrepet for å hindre blødning. Kirurgisk inngrep med fjernelse av ben gir større risiko for blødning enn enkel ekstraksjon. Manglende fjerning av granulasjonsvev vil gi mer blødning, og åpne alveoler vil gi mer blødning enn ved primærlukking.

Mange anser ekstraksjoner som enkle inngrep, men fjernelse av molarer er å betrakte som et komplisert inngrep og gir økt risiko for blødning. Røttene på molarer på pasienter med økt blødningsrisiko bør derfor deles fra hverandre da dette gir mindre bløding enn ved at tannen fjernes i sin helhet med tang (4).

NSAID’s påvirker blodplatene og mage/tarm kanalen ved å hemme prostaglandinsyntesen som regulerer blodplatene og har en beskyttende effekt på tarmslimhinnen. Dette fører til økt risiko for blødning og gastrointestinale bivirkninger (perforasjon, blødning). Det er av den grunn gunstig å unngå bruk av NSAIDs på personer med økt blødningsrisiko. Selektive COX 2-hemmere (Eksempel Arcoxia) gir økt risiko for kardiovaskulær sykdom, og skal derfor gis med forsiktighet til pasienter med vesentlige risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (for eksempel hypertensjon, diabetes, røyking) (5). Rådet fra Statens legemiddelverk er å unngå selektive COX-2-hemmere og diklofenak, og å bruke naproksen i kortest mulig tid, eventuelt under dekke av en protonpumpehemmer. Legemiddelinteraksjoner kan undersøkes ved å besøke www.interaksjoner.no

Hvordan forholde oss til pasienter med økt blødningsrisiko

Korrekt utfylt helseskjema gir god oversikt over medisinsk historie, alvorligheten av koagulasjonssykdommen, samt oversikt over andre systemiske sykdommer som også gir økt blødningsrisiko som f.eks. nedsatt nyre- lever og beinmargsfunksjon.

Om pasienten informerer om tidligere blødninger må man få utfyllende informasjon om: 1) den hadde en eller flere av kriteriene for signifikant post operativ blødning (se tabell 3) 2) den var forårsaket av lokale faktorer som f.eks. infeksjon, traume eller om den var spontan 3) om det kan være arvelig eller ervervet koagulasjonssykdom 4) om det kan være en koagulasjonssykdom som er forårsaket av en eller flere årsaker. (6)

Andre tegn på økt risiko for blødning er lett blødningstendens (neseblod, blåmerker etc.), lang blødningsperiode etter andre inngrep, blødninger som har vart mer enn 24 timer, sykehusinnleggelser grunnet blødning, medikamenter som påvirker koagulasjon, blødning som har kommet dager etter utførte inngrep (hemofili), høyt inntak av alkohol. (6)

• Oversikt over type medikamenter pasienten står på – evt. kombinasjoner av antikoagulerende medikamenter (7)

• Klinisk undersøkelse av munnhulen – tegn til ecchymose eller hematom (7)

• Biokjemisk utredning – INR (International Normalised Ratio), APTT (aktivert partiell tromboplastintid) (TT(Trombintid)), Fibrinogen (måler koagulasjonstid i sekund, akuttfasereaktant) (8)

Medikamentell antikoagulasjon

Warfarin og platehemmere har i mange år vært brukt som antikoagulasjonsmidler. I 2013 ble dabigatran (Pradaxa®), apiksaban (Eliquis®) og rivaroksaban (Xarelto®) godkjent for refusjon på blå resept i Norge. Siste preparatet, Edoksaban (Lixiana®) kom på markedet i 2016. Flere pasienter blir nå behandlet med disse nye direkte virkende perorale antikoagulerende medikamentene «DOAK» (9), også kjent som non vitamin-k avhengige antikoagulantia, «NOAK». DOAK har i omfattende kliniske studier vist like god effekt og sikkerhet som tradisjonelle antikoagulasjonsmedikamenter (1), og gir lavere blødningsrisiko sammenlignet med vitamin-k antagonister (warfarin) (10)

Perorale antikoagulasjonsmidler kan deles inn i to hovedgrupper: platehemmere og perorale antikoagulantia (tabell 5).

Platehemmere virker på hemostasen ved å hindre aktivering, aggregasjon og adhesjon av blodplater gjennom fire ulike mekanismer.

– Acetylsalisylsyre – hemmer blodplatenes syntese av tromboxan A₂ ved en irreversibel hemming av cyklooksygenase gjennom platens levetid (11).

– ADP-reseptorantagonister (klopidogrel, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor) – blokkerer aktivering av adenosindifosfat (ADP) gjennom ADP-reseptorer P2Y₁₂ på blodplatene. Hemmer dermed ADP-indusert blodplateaggregering. Tikagrelor (Ticlid®) har reversibel effekt, og raskere virkning sammenlignet med klopidogrel (Plavix), men har samtidig flere bivirkninger som dyspne, hematomer og økt blødningsrisiko (11).

– Dipyridamol – Hemmer syntesen av tromboxan A2 og øker effekten av prostasyklin. Virker i tillegg vasodilaterende, også på koronarkar (11).

– Glykoprotein IIb/IIIa-antagonister (abciximab, eptifibatid) – hindrer bindingen av fibrinogen, von Willebrand-faktor og andre adhesive molekyler til glykoprotein IIb-IIIa-reseptorene på aktiverte blodplater. (11)

Effekten varer hele blodplatens levetid (8–10 dager) og det må derfor produseres nye blodplater for å oppnå økt koagulasjon. Ved tann/oralkirurgiske inngrep er det derfor ikke indikasjon for å seponere disse medikamentene i forkant (12,13). Platehemmere anbefales som profylaktisk behandling ved perifer karsykdom, symptomatisk carotisstenose og andre typer hjerteinfarkt/TIA uten påvist atrieflimmer (14).

Marevan (warfarin) er det mest kjente perorale antikoagulantia, og har vært på markedet i over 60 år (13). Marevan er en vitamin-K antagonist som hemmer faktor ll, Vll, lX og X. Dabigatran (koagulasjonsfaktor lla (trombin)hemmer), rivaroksaban og apiksaban (direkte faktor Xa-hemmer) gir rask effekt, har kort halveringstid og er enklere å dosere sammenlignet med warfarin (9). DOAK har derfor blitt førstevalget, og flere pasienter bytter nå over fra Warfarin. Baksiden med disse preparatene er at det ikke er mulig å kontrollere blodverdiene når INR ikke kan måles (15,16). Tidligere har heller ikke disse medikamentene hatt noe antidot, men høsten 2015 ble idarusizumab (Praxbind) et monoklonalt antistoff godkjent til bruk i Norge for å stanse alvorlige blødninger (17).

Indikasjon for bruk av antikoagulantia er pasienter med akutt koronarsyndrom (rivaroksaban), postoperativ tromboseprofylakse etter kne-og hofteprotese kirurgi, kunstig hjerteklaff (warfarin), forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne pasienter med ikke klaffe-assosiert atrieflimmer, behandling og forebyggelse av dyp venetrombose og lungeemboli (10).

Seponering av antikoagulantia og platehemmere

Alle pasienter på antikoagulasjonsbehandling har økt risiko for blødning. Dette medfører også større risiko ved kirurgiske inngrep, tannekstraksjoner og liknende. I RELIS (18) sine anbefalinger fra 2013 som er basert på artikkelen skrevet av en nasjonal rådgivende spesialistgruppe i antikoagulasjon «Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban»(10) og «Warfarinbehandling i praksis – tryggere antikoagulasjon»(19) utgitt av norske legeforening, anbefales:

Tiltak ved blødning

Som tannlege må man kunne håndtere eventuelle komplikasjoner eller bivirkninger når man skal utføre et inngrep på en pasient med økt risiko for blødning. Før man starter inngrepet er det viktig å ha planlagt hva man gjør ved blødning, og at man har det man trenger for hånden.

Cyklokapron (traneksamsyre), en fibrinolysehemmer, brukes for å forebygge og behandle blødninger forårsaket av generell eller lokal fibrinolyse. Cyklokapron er særlig effektiv ved lokal bruk i munnhulen hvor spytt har høy fibrinolytisk aktivitet. Retningslinjene anbefaler Cyklokapron-fuktet bite-tampong ved tanntrekking eller lokalbehandling med ufortynnet injeksjonsløsning av cyklokapron som munnskylling x 4 i 2–3 dager etter inngrepet hos pasienter med økt risiko for blødning (12,13)

Konklusjon – oppsummering

• Ingen medisiner skal seponeres uten å kontakte behandlende/reseptforskrivende lege (kardiolog)

• Det er viktig at behandlingen utføres mest mulig atraumatisk – ved ekstraksjon anbefales bruk av periotom, forsiktighet ved bruk av tang, samt spalting av flerrotede tenner

• Ha tilgang til lokalt hemostatikum

• Suturering anbefales

• Pasienter som er antikoagulerte anbefales ikke platehemmere ved smertelindring inklusive NSAID’s.