Islamske tradisjoner

Islam omfatter mange folkeslag med forskjellig syn på leveregler, sykdom og medisinsk behandling, forhold som gjenspeiles blant vestlige muslimer. I følge Sylo Taraku (2019) er det nå ca. 250 000 personer i Norge med bakgrunn fra muslimske land, hvorav 150 000 er registrert som medlemmer av muslimske trossamfunn. Graden av rettroenhet varierer fra den mest alvorlige sunni-muslimske Wahabismen fra Saudi Arabia, til den mer avslappete holdningen hos muslimer fra Balkan (2).

I utgangspunktet er sykdom og lidelse en prøvelse fra Allah. Det er en religiøs plikt å ta vare på helsen. Muslimene skal følge leveregler som beskrives i Koranens shariaregler og praksis som beskrives i Sunnah, slik de gjengis i de såkalte hadither. Hadither er fortellinger og overleveringer om hvordan profeten Muhammed praktiserte livet sitt. Reglene omfatter punkter som bønnetider, påkledning, hygiene, kosthold og andre hverdagslige leveregler. Halal (tillatt) versus haram (forbudt) er strenge oppskrifter med hensyn til ingredienser som kan tilføres kroppen. Velkjent er forbud mot svinekjøtt og alkohol samt kravet til bestemte slakteregler for kjøttmat. Halal-reglene omfatter også medisinsk utstyr og medisiner som kan inneholde spor av forbudte komponenter. Disse forhold kan være utfordrende barrierer for helsepersonell både på sykehus og i praksis (3).

Et strengt avvik fra vestlig kultur er kravene til kjønnssegregering, særlig tydelig i den saudiarabiske tradisjonen. Det omfatter restriksjoner med hensyn til hudkontakt, øyekontakt eller annen kommunikasjon med personer av motsatt kjønn, med mindre de er ektefelle eller nær slektning. For kvinner gjelder strenge regler for «ærbar» påkledning, noe som kan medføre vanskeligheter ved medisinske undersøkelser og sykepleie. Kjønnssegregeringen gir seg derfor ofte utslag i krav om medisinsk behandling av en terapeut av samme kjønn, med mindre det er tale om en nødsituasjon. For eksempel kan munnhygieneinstruksjon for en mann, gitt av kvinnelig tannhelsepersonell, bli helt feil eller få motsatt effekt ved at mannen «taper ansikt» ved å bli tilrettevist av en kvinne.

Et annet særtrekk ved en del av de muslimske pasientene er at familier har mye å si når det gjelder å ta stilling til behandling. Sykebesøk er en plikt. Besøk av familie på sykehus kan derfor få stort omfang. Alle slike forhold er utfordringer som helsepersonell må tilpasse seg, noe som blir forsterket under fastemåneden (4).

Medisinske universiteter i USA har nedlagt mye arbeid i å gjøre kjent utfordringer for medisinsk personell med hensyn til muslimske påbud og forbud (5). Man tar da utgangspunkt i holdninger og verdier med hensyn til medisinsk behandling slik den arter seg hos den muslimske befolkningen der (6). Det påpekes særlig tre områder der helsepersonell bør adapteres til en stor del av muslimske pasienter, nemlig kjønnssegregeringen, halalkravet og en egnet plass for bønn.

Islam og oral hygiene

Islam legger stor vekt på renhet både av kropp og omgivelser, også på dette området under henvisning til profeten Muhammeds atferd. Å holde tennene rene er en viktig del av hygieneregimet. Hadithene henviser hyppig til hvilke oralhygieniske tiltak profeten selv praktiserte. I utgangspunktet er det til bruk av såkalt «miswak» som gjelder. Miswak er en penselaktig, oppfliset pinne fra Salvadora persica L. busken (arabisk: arak; urdu: peelu) (figur 1). Den gir god mekanisk rensing, avgir god lukt og inneholder dessuten en rekke kjemiske substanser som kan ha antimikrobiell effekt (7). Miswak er fortsatt i bruk i enkelte land parallelt med tannbørste.

Tannrensingen har både hygieniske, estetiske og religiøse aspekter, den siste som del av renselsesprosessen (wudu) før de rituelle bønnene eller lesing av Koranen (8). På norsk foreligger en særoppgave i medisin som beskriver alle hygienekrav som er forbundet med islam, blant annet munnhygiene (9). Her fremgår det at Profeten oppfordret sine følgesvenner til å holde god oral hygiene ved å bruke miswak flere ganger om dagen, ha den med seg over alt, og bruke den før man skulle be. Miswak var både et renselsesmiddel og en måte å behage Allah på. Oral hygiene er således en viktig trossak som ikke står i motsetning til moderne oral hygiene (9).

Islam og tannbehandling

Andre religiøse påbud og forbud kan ha relevans for muslimske tannhelsepasienter og for tannhelsepersonell. Muslimer er i økende grad blitt på vakt overfor haram/halal-problematikken ved kosmetika og farmaka, inkludert dentale produkter. For den rettroende muslimske pasienten er det viktig at dentale materialer og medisiner ikke inneholder haramkomponenter eller produkter som har vært i kontakt med haramstoffer under produksjonen. Det er særlig viktig å unngå medisiner og materialer som inneholder komponenter fra gris, eller andre dyr som ikke er slaktet etter halalforskriftene. Det kan være snakk om å unngå materialer som inneholder kollagen, eksempelvis hemostatisk kollagen, som stammer fra sener hos storfe, eller hemostatisk gelatin, som stammer fra hydrolysert kollagen i ben og hud fra gris. Ved infrarød spektroskopi har forskere fra Malaysia påvist gelatin i 9 av 42 typer tannmaterialer fordelt på fire hemostatiske svampmaterialer, to restaureringsmaterialer og én hver av profylaksematerialer, tannpasta og munnskyllevann (10).

Sirois og medarbeidere lister opp viktige haram/halalpunkter med relevans til tannbehandling og beskriver brukbare oppførselsmønster i relasjon til muslimske pasienter i USA (11). Håndtrykk blir betraktet som haram, for motsatt kjønn. Det samme gjelder langvarig øyekontakt, særlig for kvinner, som bør sløyfes til fordel for å forklare hva som skal gjøres både ved undersøkelse og behandling, gjerne ved plansjer eller grafer. Berøring, som i vestens kultur er et tegn på omsorg fra helsepersonell, er blant rettroende muslimer begrenset til nære slektninger. Dersom pasienten av en eller annen grunn ikke kan avgjøre behandlingen selv, er det et hierarki av voksen sønn, far, bror eller onkel som bestemmer. Sirois og medarbeidere presiserer at eldre pasienter kan være den gruppen som holder strengest på muslimske tradisjoner (11).

Tillatt og forbudt tannbehandling

Islamske nettsteder gir svært forskjellig veiledning når det gjelder tannbehandling. I utgangspunktet er det forbudt å forandre det som er skapt av Allah. Det kan skape vanskeligheter med hensyn til estetisk tannbehandling. Eksempelvis hevdes at bruk av gull bare for skjønnheten er forbudt, mens bruk av gull som en medisinsk nødvendighet, f.eks. for å gjenopprette funksjon, er tillatt.

Professor Claes-Göran Crossner arbeidet som tannlege i Saudi Arabia i 15 år og forteller i 2020: «När jag jobbade på sjukhus i Saudi Arabien blev vi kallade till bårhuset (the Morgue) för att «extrahera» guldtänder på döda rättrogna muslimska män för att de inte skulle begravas med guld (haram). Detta gäller bara för män. Guldsmycken för kvinnor är viktigt och mängden guld kan även vara ett uttryck för social standard (figur 2).»

Tannregulering faller i to kategorier: Dersom det skjer bare for å forbedre utseendet, er det forbudt, men dersom det gjelder å korrigere en feil eller gjenopprette funksjon, er det tillatt. Andre råd går imidlertid ut på at både tannregulering, broer og fasetter er tillatt, fordi de ikke forandrer eller skjemmer Allahs skapelse. Det samme gjelder tannbleking. Her siteres Profeten på: «Hvorfor ser jeg deg komme til meg med gule tenner? Bruk miswak.» Tenner skal være hvite (12).

Det er ikke kjent i hvilken grad slike avveininger er aktuelle for norske tannleger som behandler muslimske pasienter. Også ved tannbehandling er det å foretrekke at terapeut og pasient er av samme kjønn (4). Etter hvert utdannes det også her hjemme muslimske tannleger som formodentlig er bedre rustet til å ta «riktige» beslutninger i relasjon til tannbehandling av bokstavtro muslimske pasienter.

Ramadan og tannbehandling

I fastemåneden (Ramadan) forventes det at muslimene ikke spiser eller drikker mellom soloppgang og solnedgang. Det har stort sett ingen negativ effekt på de fleste kroppsfunksjoner. Glucosehomeostase opprettholdes ved leverens glycogenlagre, men faste er likevel ikke anbefalt for diabetikere av type én, som ikke er godt kontrollert, eller for gravide kvinner (13). Fastemåneden kan være en særlig utfordring for muslimer ved tannbehandling. Det forventes av muslimer at de følger fasten, slik blir alle synder tilgitt, dersom man også følger opp med gaver til fattige. En rettroende muslim forventes å utføre oral hygiene før soloppgang og etter solnedgang. På dagtid er tannpasta og munnskyllevann forbudt blant rettroende muslimer. Det samme gjelder profylaktisk pasta, kjølevann, skyllevann og blod ved tannbehandling samt reseptmedisiner som egentlig skal tas midt på dagen. Nødvendige kirurgiske inngrep som ekstraksjoner kan også by på problemer. Det er derfor fornuftig å legge behandlingen til etter solnedgang eller utsette den til over ramadan (11, 14, 15). En rettroende muslim kan også anse at lokalanestesi i munnhulen er haram. De får heller ikke røyke.

Problematikk ved muslimske tannlegestudenter og praktiserende tannleger

Islam setter også spesielle krav i studiesituasjonen. «College of medical and dental sciences» ved University of Birmingham har i samarbeid med muslimske studenter utarbeidet retningslinjer som tar hensyn til dette (16). Retningslinjene omfatter punkter som bønnetider og bønnerom, med særlig henblikk til fredagsbønnen, retningslinjer ved fysisk undersøkelse der undersøker og pasient skal være av samme kjønn, og krav til påkledning. Ansiktsmaske (niqab) er forbudt, mens hijab er tillatt. Håndtrykk blir bare anbefalt dersom pasientene selv legger opp til det. Et spesielt problem for kvinnelig klinisk personell er kravet om bare underarmer av hygieniske hensyn, noe som flere muslimske grupper ikke godtar. Her har man ved enkelte avdelinger kommet frem til at det kan være tilstrekkelig å brette opp ermene ved kontakt med pasient og ved håndvask, men andre forlanger at hele underarmen skal være utildekket (16).

(Artikkelen er skrevet før koronasituasjonen og nye smittevernregler kom.)

Ved norske læresteder tillater man ikke heldekkende underermer for kvinnelige studenter, men tillater hijab. Ved de store hospitalene i Norge, som for eksempel Rikshospitalet, som har personell av mange nasjonaliteter og religioner, må klinisk personell ha bare underarmer, men muslimske kvinner i resepsjoner o.l. godt kan være tildekket. Folkehelseinstituttets veileder om arbeidstøy som benyttes i klinisk arbeid, sier at arbeidstøy bør ha korte ermer over albue for å bidra til best mulig rengjøring av hender, håndledd og underarm (17). Formuleringen er gjentatt i «Faglige anbefalinger for smittevern i klinisk odontologisk praksis» utarbeidet av lærestedene, Den norske tannlegeforening og Folkehelseinstituttet 2018 (18).

Denne problematikken kan også være aktuell for muslimske tannleger i Skandinavia. En kvinnelig tannlege ansatt i Folktandvården i Sverige, insisterte på å bruke engangsermer av plast for å skjule underarmene til tross for at hygieniske retningslinjer fastsatte at arbeidsantrekket skulle være kortermet. Diskrimineringsombudsmannen saksøkte Folktandvården for religiøs diskriminering på vegne av henne, men tapte saken. Senere sluttet tannlegen i stillingen (19).

Slike forhold kan også gi seg bisarre utslag: En mannlig muslimsk tannlege i Manchester forlangte at kvinnelige pasienter måtte iføre seg hijab og at mannlige pasienter måtte ta vekk gullsmykker før de kunne få behandling. Han ble klaget inn til National Health Service (NHS) administrasjonen og saken er foreløpig uavklart (20).

Sluttbemerkninger

De omstendigheter som er trukket frem i denne oversikten er smakebiter fra ulike problemstillinger den islamske tro kan føre med seg for pasientbehandling. Også enkelte varianter av kristendom og andre religioner kan medføre problemer (1), eksempelvis Jehovas vitners motstand mot blodoverføring, men sjelden i slik detaljrikdom som den som er forbundet med den rettroende muslimske befolkningen. Respekten for religion gjennomsyrer vår vestlige kultur til tross for at religionen er lagt på hylla av et flertall. Mange behandlingsinstitusjoner innen medisin og odontologi har derfor brukt tid og krefter på å sette seg inn i de forskjellige snublesteinene som er forbundet med de muslimske levereglene. Det kan likevel ta tid før alt helsepersonell er oppdatert om forholdet.

Takk

Stor takk til professor Claes-Göran Crossner, UiT for bilder og kommentarer og til førsteamanuensis Mohammed Al-Haroni ved Universitetet i Tromsø for viktige korrigeringer under preparering av manuskriptet.