Hva innebærer TOO-tilbudet?

Først litt mer om TOO-behandlingen. Tilbudet er delt inn i to faser med ulike aktører, som alle følger en behandlingsveileder utarbeidet av en nasjonal faggruppe i TOO-prosjektet. Første fase er angstbehandling (eksponeringsterapi) hos Tverrfaglig behandlerteam TOO, som består av psykolog, tannlege/tannpleier og tannhelsesekretær. Når en pasient henvender seg til et tverrfaglig behandlerteam blir vedkommende satt opp til vurderingssamtale hos psykolog, som avgjør om han/hun faller inn i målgruppen. En viktig forutsetning er at pasienten er motivert og kognitivt i stand til å dra nytte av eksponeringsterapien.

Hvis det i vurderingssamtalen blir avdekket at pasienten har sterke smerter eller alvorlige infeksjoner, får vedkommende tilbud om akuttbehandling i venteperioden. Akuttbehandlingen utføres av Tannbehandlerteam TOO, ved hjelp av ulike hjelpemidler. Iblant er pasienten så psykisk syk at narkose er eneste løsningen. Det er kun nødvendig infeksjonssanering og smertebehandling som foretas i narkose. Pasienten blir deretter satt på samme venteliste for oppstart av eksponeringsterapi.

Eksponeringsterapien har en tidsramme på 10-12 timer, og behandlingen krever at pasienten er motivert og deltar aktivt. Når pasienten er kommet så langt i eksponeringsterapien at han eller hun er i stand til å motta ordinær tannbehandling, blir pasienten overført til Tannbehandlerteam TOO for rehabilitering av tannsettet. Dette teamet består av tannlege, tannhelsesekretær og/eller tannpleier. Tannbehandlerteam TOO er i hovedsak fylkeskommunalt ansatte. Men det kan noen steder også være privatpraktiserende, som den enkelte fylkeskommune eller kompetansesenter har avtale med. I de tilfeller der pasienten er henvist til TOO-prosjektet fra sin tannlege, blir pasienten overført tilbake til henviser, hvis begge parter ønsker det.

Hva slags rolle og funksjon har tannlegen i Tverrfaglig behandlerteam TOO og i Tannbehandlerteam TOO? Og hva slags kompetanse krever det? I tillegg til pasientbehandling foreleser og veileder Torper andre tannleger i TOO-prosjektet, både i tverrfaglige team og i tannbehandlerteam. Hun er tydelig på at rollen som tannlege i de to behandlingsteamene er vidt forskjellig og at deres funksjon og kompetanse derfor også er ulik.

Hva gjør tannlegen i Tverrfaglig behandlerteam TOO?

Tannlegens funksjon i tverrfaglig behandlerteam er knyttet til eksponeringsterapi. Denne behandlingsmetoden er manualbasert og krever veiledning for å kunne jobbe systematisk og effektivt. Tannlegen må i oppstartfasen gå igjennom nødvendig faglitteratur og delta på obligatoriske kurs sammen med resten av teamet. Det holdes regelmessige samlinger og obligatoriske oppfølgingskurs. I TOO-prosjektet blir det også vektlagt at teamene har tverrfaglige kasusdiskusjoner for å effektivisere behandlingsløp og unngå blindveier.

Torper og Stepanenko viser til at det er av stor betydning å få vurdert pasientenes psykologiske status før oppstart. Ved terapeutiske utfordringer, som for eksempel at pasienten får økt symptomtrykk, kan tannlegen samarbeide tett med psykologen.

– Man må forstå at angsten kan ha mange ansikter, sier Stepanenko, og understreker at dette krever kompetanseheving.

– Som TOO-tannlege ser jeg betydningen av å ha god oversikt over ulike reaksjonsmønstre for angst. Det er viktig å forstå at det finnes andre reaksjonsmønstre enn den klassiske «fight/flight»-responsen, som kanskje de fleste forbinder med angst. Ikke alle pasienter er like enkle å lese, og selv om pasienten viser god kooperasjon på utsiden er ikke det nødvendigvis hele sannheten, forklarer Stepanenko.

– I vanlig tannlegepraksis kommer vi langt med grunnleggende kommunikasjonsferdigheter, som for eksempel å bruke de «4+1 gode vanene for tannlegebesøk», fortsetter Torper. Mange tannleger har også lært seg gode strategier for å tilrettelegge tannbehandling av engstelige pasienter, både i våken tilstand og i kombinasjon med premedikasjon eller lystgass. Dette er imidlertid ikke tilstrekkelig ved behandling av TOO-pasienter, hvor det ofte dreier det seg om komplekse og traumerelaterte diagnoser. I rollen som eksponeringstannlege for denne pasientgruppen er det nødvendig å utvide sin terapeutiske verktøykasse, og ha tilstrekkelig innsikt i trygg traumebehandling.

Behandlingen går i korte trekk ut på å kartlegge individuelle triggere og reaksjonsmønstre, og gi adekvat psykoedukasjon, slik at pasienten kan samarbeide aktivt i eksponeringsterapien. Treningen er manualbasert, forankret i kognitiv atferdsterapi (KAT), og foregår systematisk og målrettet. En av utfordringene er å tilpasse og porsjonere treningen innenfor pasientens toleransevindu til enhver tid, slik at det er mulig for pasienten å regulere emosjonelle og kroppslige reaksjoner og være kognitivt i stand til å motta ny læring. Ved at pasienten lærer seg egne mestringsverktøy, blir det enklere for både pasienten og fremtidige behandlere å gjennomføre tannbehandlingen.

Og hva gjør tannlegen i Tannbehandlerteam TOO?

Før et tannbehandlerteam kan ta imot TOO-pasienter, gjennomgår tannlegen og resten av teamet obligatoriske kurs og nødvendig faglitteratur. Rollen innebærer også regelmessig deltakelse på faste oppfølgingskurs i regi av kompetansesentrene.

Tannbehandlerteamet kan bistå med akutthjelp til TOO-pasienter, som står på venteliste for å komme i gang med angstbehandling. Men hovedfunksjonen til Tannbehandlerteam TOO er ordinær tannbehandling på pasienter som er ferdige med eksponeringsterapien.

Tannlegens oppgave er her å rehabilitere skadene på tannsettet, som er forårsaket av pasientens bakgrunn med overgrep og/eller odontofobi, og hindre re-traumatisering i denne første sårbare fasen hos ny tannlege eller tannpleier. For å sikre pasienten en god overgang, mottar teamet nødvendig informasjon i forkant, slik at tannbehandlingen kan tilpasses pasientens mestringsnivå. Det er avgjørende at tannbehandler og resten av teamet er kjent med pasientens spilleregler for å unngå tilbakefall.

– Selve rehabiliteringen følger veilederen «God klinisk praksis i tannhelsetjenesten», forklarer Stepanenko og understreker at behandlingsplanen for TOO-pasienten ikke skiller seg fra andre behandlingsplaner i odontologisk praksis. Uavhengig av pasientkategori er det mange som har forventninger om implantatstøttede protetiske løsninger. TOO-pasienter blir vurdert etter de samme kriteriene som andre pasienter med hensyn til for eksempel helse, røykeslutt, periodontale forhold, stabil og god hygiene, og ikke minst evne til adekvat renhold og profesjonell oppfølging av implantatene.

Utskriving fra TOO-prosjektet og forebygging av tilbakefall

Når rehabiliteringen hos tannbehandlerteamet er ferdig, er målet at pasienten kan ivareta egen tannhelse og følge opp med regelmessige kontroller og vedlikehold. På grunn av risikoen for tilbakefall blir pasienten tidlig i behandlingsløpet oppfordret til å ha på plass en oppfølgingsavtale med en tannlege eller tannpleier før vedkommende utskrives fra TOO-prosjektet.

– Ved utskriving har pasienten med seg en mestringsplan for å takle behandling videre hos neste aktør. Det er viktig at denne kontakten etableres mens pasientens mestringsopplevelse fortsatt er varm, sier Stepanenko, og legger til at den nye tannhelsekontakten må respektere pasientens behov for eventuelle spilleregler.

Veien videre

TOO-tilbudet viser seg å være nødvendig. Ventelistene har økt kraftig etter hvert som tilbudet er blitt kjent. Dermed har også behovet for flere ressurser økt, noe som igjen genererer tilsvarende behov for faglig opplæring, både av eksponeringsterapeuter og tannbehandlere. Den mest effektive læringsmetoden for god pasienthåndtering er veiledning med rollespill og feedback, sier Torper, som har lang erfaring med dette. Sammen med Stepanenko tar hun nå videreutdannelse i kognitiv terapi, for å imøtekomme det økende behovet for opplæring i TOO-prosjektet.

Tillegg: Covid-19

TOO-behandlingen blir også berørt av covid-19.

– Som alle våre kollegaer har også vi TOO-tannlegene hatt utfordringer i disse koronatider. Det gjelder både avbrudd av behandlingsløp og smittevernproblematikk. Dette har tvunget oss til å være kreative og utforske alternative løsninger. Blant annet prøver vi nå ut digitale konsultasjoner og utvikler videomateriell til bruk i disse, i de tilfellene dette kan være til hjelp i den i første fasen av angstbehandlingen, påpeker Torper.

Kilder

Tilrettelagt tannhelsetilbud for mennesker som er blitt utsatt for tortur, overgrep eller odontofobi. Vurdering av omfang og behov samt forslag til tannhelsetiltak  Helsedirektoratet (2010)

Torper J, Ansteinsson V, Lundeby T Konsultasjonsmodellen «Fire Gode Vaner» tilpasses odontologien. Trenger tannlegene en ekstra vane? Nor Tannlegeforen Tid. 2020; 118: 702—8