Kasuistikk

En 76 år gammel mann ble henvist til spesialist i periodonti for om mulig behandle en mobil implantatstøttet konstruksjon regio 16. Implantatet hadde løsnet etter 4 år i funksjon.

Generell anamnese: pasienten er ikke-røyker, er diagnostisert med høyt blodtrykk og har fått utført en koronar-bypass operasjon i 2010. Han er medisinert med følgende legemidler: Atenolol Mylan®, Zanidip®, Co Aprovel®, Albyl-E®og Lipitor®. I tillegg har han diagnosen Crohns sykdom som behandles med Salazopyrin®.

Status presens: ved ekstraoral undersøkelse av hode-/halsregion, kjeveledd og tyggemuskulatur ble det påviste stram tyggemuskulatur; ellers ingen anmerkning. Intraoral undersøkelse viste et velkonservert tannsett, god munnhygiene, men tydelig okklusal slitasje på tenner/kronerestaureringer. Pasienten informerte om tanngnissing. Mobilitet ble diagnostisert i bukko-palatinal retning på implantatkrone regio 16. Kronen hadde en voluminøs utforming og okklusalt var det tydelige slitasjeskader i porselenet særlig i det mesio-palatinale cuspområdet (figur 1). Det var ikke mulig å måle lommer eller blødning rundt implantatet. Røntgen 1. kvadrant viste tannretinerte kroner 17,15 og implantatstøttet krone regio 16. Endodontisk behandlet 17 viste apikal forandring, overskudd av rotfyllingsmateriale og sekundær karies i kronekanten mesialt, som henvisende tannlege har valgt å observere. Implantat regio 16 manglet benkontakt langs hele implantatets lengde (figur 2 og 3).

Tentativ diagnose: okklusal overbelastning av implantatkrone 16 med påfølgende tap av osseointegrasjon og mobilitetsutvikling.

Behandling: i januar 2014 ble det innsatt et implantat, (ITI standard plus, «wide neck») med lengde 8.0 mm. Tilhelingen forløp uten komplikasjoner og røntgenbilde tatt 3 måneder senere indikerte osseointegrasjon av implantatet (figur 4). Det ble deretter tatt avtrykk og fremstilt en krone. Retensjonsskruen ble trukket til med 35Ncm. I tidsrommet april 2014 til april 2018 ble det ikke utført tannbehandling som endret okklusjonsforholdene i tannsettet. Etter 4 år i funksjon merket pasienten lette symptomer i implantatområdet og henvisende tannlege diagnostiserte svak mobilitet. Ved undersøkelse hos spesialist i periodonti april 2018 var det ikke mulig å måle lommer rundt implantatet og heller ikke påvise blødning ved sondering. Klinisk mobilitet grad I ble påvist i bucco-palatinal retning. Okklusal slitasje ble verifisert ved hjelp av blåpapir og overbelastning ble antydet som mulig årsak til implantatmobilitet. Pasienten ble forelagt to behandlingsalternativer: fjerne implantatet og eventuelt vurdere nytt implantat etter 12 ukers tilheling, eller forsøke å bevare implantatet etter først å ha fjernet kronerestaurering og så observere om implantatet re-osseointegrerte. Pasienten valgte det siste alternativet. Kronen ble fjernet og submucosal tilhelingstopp montert (figur 5).

Pasienten ble kontrollert hver fjerde uke og ved første etterkontroll informerte han om at diffuse smerter ved implantatet ble borte kort tid etter at kronen var fjernet. I oktober 2018, 6 måneder etter første konsultasjon hos spesialist i periodonti, viste røntgen tegn til bentilheling. Etter først å ha fjernet den submucosale tilhelingstoppen og erstattet den med en 3,0mm tilhelingstopp, ble det utført en mobilitetstest av implantatet ved å applisere buccopalatinale krefter via to speilskaft. Det var ikke mulig å påvise klinisk mobilitet. Kronen gjennomgikk en modifisering hos tanntekniker, hvor det ble lagt vekt på at den okklusale utformingen ikke førte til artikulasjonskontakt, spesielt ved latero-okklusjon. Lateralt vippemoment på en for høy cusp kan føre til uheldig kraftoverføring til konstruksjonen og derved initiere bennedbryting. Etter justering ble kronen skrudd på plass med standard tiltrekking (35Ncm).

Ved kontroll november 2019, 13 måneder etter remontering av kronen, viste klinisk- og røntgenologisk undersøkelse friske forhold rundt implantatet (figur 6). Pasienten hadde ingen symptomer og det var ikke mulig å påvise mobilitet.

Diskusjon

Overbelastning som faktor ved tap av implantat har fått stor oppmerksomhet i USA (11). Vår kunnskap om dette temaet er for en stor del basert på funn fra dyrestudier (4). Siden etiske regler i liten grad tillater kopiering av dyrestudier til pasienter, vil kasusrapporter kunne gi viktige bidrag til forståelsen av overbelastning som etiologisk faktor ved tap av osseointegrasjon.

Et tidligere publisert implantatkasus (12) dokumenterte tap av osseointegrasjon etter 3 år i funksjon uten å vise kliniske symptomer på peri-implantær sykdom. Basert på kliniske og røntgenologiske funn syntes okklusal overbelastning å være en viktig årsaksfaktor til løsning og tap av implantatet. Det mobile implantatet ble eksplantert.

I dette kasuset var det heller ikke symptomer på peri-implantær sykdom (1), men pasientens diffuse smerteopplevelse i implantatområdet, tydelig okklusal artikulasjonsslitasje mot det palatinale på implantatkronen, endret røntgenologisk benmorfologi langs implantatoverflaten og påvisbar mobilitet, styrker hypotesen om at overbelastning var en mulig etiologisk faktor til løsning av implantatet.

Pasienten er multimedisinert på grunn av hjerte-kar sykdom og Crohns sykdom. Dette er pasientrelaterte faktorer, som kan være av betydning ved implantatløsning (13–15). En studie fra 2016 (13) hevder at hjerte- og karsykdom kan forstyrre blodgjennomstrømningen og redusere oksygen- og næringstilførselen til oralt vev. Redusert blodtilførsel vil kunne komplisere sårtilheling og osseointegrasjon av implantater og over tid øke sannsynligheten for peri-implantært bentap og peri-implantittutvikling. En annen studie fra samme år (14) rapporterer derimot en mulig positiv bivirkning av legemidler mot hypertensjon ved osseointegrasjon av implantater. I tillegg til å senke blodtrykket synes flere antihypertensjonslegemidler (beta-blokkere, tiaziddiuretika, ACE-inhibitorer og angiotensin 2 reseptor blokkere) å ha positive effekter på benvevets struktur, metabolisme og tilheling. Studien konkluderer med at legemidler brukt mot hypertensjon assosieres med høyere overlevelse av osseointegrerte tannimplantater. Crohns sykdom er en kronisk, autoimmun inflammatorisk tarmsykdom. En nylig publisert studie (15) konkluderer med at sykdommen kan relateres til økt forekomst av tidlige implantattap. Årsaken kan være at antigen-antistoff komplekser fører til autoimmune reaksjoner som vil kunne hindre normal osseointegrasjon. Det diskuteres også om mangelfult næringsopptak, som ofte rammer pasienter med Crohns sykdom, kan gi redusert bentilheling.

Det unike ved denne kasuistikken er at den dokumenterer at re-osseointegrasjon av et enkeltstående mobilt implantat kan være mulig. Etter 6 måneder uten påbitt opplevde pasienten symptomfrihet, stabilisering av implantatet og røntgenologisk re-osseointegrasjon. Disse funnene samsvarer med en tidligere publisert kasuistikk der re-osseointegrasjon av mobile implantater også ble oppnådd etter 6–8 måneder uten okklusal belastning (7). Også andre kasuistikker (8–10) har dokumentert re-osseointegrasjon av mobile implantat etter justering av okklusalt belastningstrykk og trykkretning på den protetiske erstatningen. I de nevnte kasuistikker (7–10) ble permanente protetiske erstatninger koblet til en sammenhengende overkonstruksjon. Tanken bak denne behandlingsstrategien er at ved å koble implantatene og bruke så stor implantatdiameter som mulig, vil tyggebelastning bedre kunne tolereres enn ved bruk av enkeltstående kroner. Alle disse kasuistikkene indikerer at ved adekvat terapi, er re-osseointegrasjon av mobile implantater mulig og følgelig bør eksplantasjon utsettes.

Det er usikkert hvor lang tid et mobilt implantat bør stå uten påbitt. I observasjonsperioden kan det være hensiktsmessig å benytte et «resonance frequency analysis»(RFA)-insrument. RFA-instrumentet, (Osstell Beacon), måler implantatstabilitet eller graden av osseointegrasjon. Implantatstabiliteten blir uttrykt som «implant stability quotient» (ISQ). Høy ISQ-verdi uttrykker høy stabilitet og kan sammen med en klinisk mobilitetsvurdering gi en mer objektiv vurdering av implantatstabiliteten. En tidligere publisert kasuistikk (7) antydet at observasjonsperioden eller tilhelingstiden bør være 6–8 måneder. Systematisk bruk av RFA vil kanskje kunne bekrefte denne antagelsen. I dette kasuset gikk det 6 måneder fra kronefjerning til remontering av modifisert krone. Tilheling av alveolært ben er en langsom prosess (16) og for å legge forholdene til rette for re-osseointegrasjon, er det derfor sterke indikasjoner på at perioden uten påbitt minst bør være 6 måneder (7–10). Den reviderte protetiske erstatningen må ha en mest mulig aksial belastning, ikke ha en voluminøs utforming utenfor implantatets omkrets og være uten cusper. Det er videre viktig at kronen kontrolleres i bittet ved hjelp av blåpapir og at okklusal- og særlig artikulasjonsinterferenser korrigeres. En nylig publisert kinesisk undersøkelse (17) påpeker at det naturlige tannsettet gjennomgår forandringer over tid. Blant annet kan kontinuerlig abrasjon og erupsjon i tannsettet få konsekvenser for belastningen på en enkeltstående implantatkrone og føre til at implantatkronen over tid får kontakt med antagonist før nabotenner og resultere i uheldig overbelastning.

For å sikre god langtidsprognose for implantatkonstruksjoner er det viktig å kontrollere okklusjon og artikulasjon en gang årlig, samt være spesielt oppmerksom på at diffuse smerter i implantatområdet kan være en indikator på okklusal overbelastning. Tidlig diagnose og behandling, vil i enkelte kasus kunne muliggjøre re-osseointegrasjon. Kanskje er det tid for å endre den tidligere aksepterte «sannhet» at et mobilt implantat er et tapt implantat.

Takk

Takk til avdelingstannlege, spesialist i protetikk Harald Nesse, Institutt for klinisk odontologi, UiB, for gjennomlesing og nyttige kommentarer.