Behandling

Etter undersøkelse og konsultasjon rundt mulighetene for flytting av tennene for et mer estetisk smil, kom pasienten inn for å få tatt kliniske bilder (figur 1) og skanning med intraoral skanner (3Shape, 3Shape A/S, Danmark) av begge kjever og bittet. Under konsultasjonen snakket vi også om behov både fast og utakbar retainer etter endt behandling, for å hindre »relapse«. Pasienten ga skriftlig samtykke til publisering.

Data ble sendt inn til Invisalign (Invisalign®, Align Technology Inc.) og vi fikk en «clincheck», en behandlingsplan på godt norsk. Denne behandlingsplanen ble flere ganger finjustert i samråd med veiledningen firmaet tilbyr gratis. Pasienten ble kalt inn for å se over planen og for å eventuelt komme med kommentarer og endringsforslag som det ble enighet om.

Pasienten fylte ut en standardkontrakt og alle risikoer og behandlingsløpet ble igjen forklart. Pasienten var motivert og klar over tidsperspektivet. Siden alle skinnene som skal brukes for behandlingen kommer samlet, har vi ikke fleksibilitet til å endre løpet når vi først starter. Det er mulig å bestille flere skinner for å finjustere eller endre planen helt, avhengig av hvilken pakke vi benytter oss av, men det kan ta lang tid å få skinnene innsendt og utlevert til pasienten. Planlegging er altså alfa og omega. Hvis det er godt planlagt, vil pasienten ofte være foruten eller redusere antall «finjusterings-skinner». Pasienten godkjente planen med 14 skinner fordelt på 15 uker.

Noen uker senere kom pakken med skinner. Det ble festet «attachments» på tennene for å styre bevegelsene bedre og gi skinnene bedre feste. Det var ikke nødvendig med interdental proximal redusering siden pasienten hadde plassoverskudd. Pasienten hadde normale trykksmerter de første 48 timene, men var ellers fornøyd. Ved første kontroll etter 4 uker og 3 skinner kunne vi ikke se store resultater.

Først etter uke 11 kunne vi se større endringer og pasienten var svært fornøyd med det estetiske, men var plaget av bittet. Pasienten forklarte at hun opplevde å ikke lengre kunne tygge maten på samme måte som tidligere. Behandler kunne ikke se åpent bitt i sidesegmentene, men blåpapir viste at det var færre kontaktpunkter enn tidligere (figur 2). Pasienten ble sendt hjem igjen med de siste skinnene og Invisalign ble kontaktet for å høre hva vi kunne gjøre. Veiledningstjenesten mente at så lenge skinnene satt godt, ville dette kun være midlertidig og bittet ville bli bra.

Pasienten kom tilbake for den siste kontrollen. Hun var stort sett fornøyd med estetikken, men bittet var fremdeles et problem. Det hadde gått fra å være en estetisk behandling til å bli en funksjonell utfordring. Vi tok nye bilder og skannet igjen for å se om vi kunne justere bittet med «finjusterings-skinner». Pasienten måtte gå med hele 14 nye skinner, altså 14 uker ekstra behandlingstid, for å få tilbake bittet.

Etter 14 skinner var bittet fremdeles ikke bra. Skinnene ble slipt til slik at vi kunne oppnå ekstrusjon av laterale tenner og igjen oppnå kontakt i sidesegmentene («dahl-effekten»). Etter noen uker uten store forandringer supplerte vi med å bonde knapper og bruk av vertikal strikk, kombinert med ukentlige kontrolltimer for å sikre oss at bittet igjen ble funksjonelt (figur 3). Etter dette ble det festet en retainer fra 13-23 i overkjeven, samt en retainer i underkjeven fra 33-43. Kombinert med dette fikk pasienten en utakbar retainer med seg hjem, noe hun skal sove med hver natt inntil videre. Pasienten har kommet jevnlig til oppfølgingskontroller og må gjøre dette for å sikre tennenes nye plassering (figur 4).

Drøfting

Dette behandlingsløpet viser at programvaren til skinneleverandøren ikke er så nøyaktig, og at slutt-okklusjonen ikke nødvendigvis er så fin i virkeligheten (1). Man må også være oppmerksom på at veiledningstjenesten ikke trenger å være utdannet kjeveortoped eller tannlege. Den fremstillingen som vises i behandlingsplanen, er kun en simulering og ikke nødvendigvis alltid like klinisk realistisk.

Det aktuelle skinnesystemet og andre »aligner«-systemer har begrensninger i bevegelser (2). Skinnesystemer er ikke like forutsigbare som fast apparatur, spesielt for hjørnetenner i overkjeven. Supplerende skinner kan ofte være nødvendig for å kompensere for den mindre forutsigbare behandlingen (3). Fordelen med skinnebehandlingen er at den er mindre synlig enn ordinær regulering med klosser, og kan til og med ha et raskere behandlingsløp enn mer konvensjonell behandling (4). Invisalign er et behandlingssystem, et verktøy, som med alt annet trenger en kvalifisert behandler for at det skal fungere optimalt (5).

Oppsummering av erfaringer

Dette kasuset viser at selv om behandler har planlagt tilsynelatende godt, med gode forutsetninger, kan man likevel ikke lykkes i første omgang. Samtidig må behandler ta selvkritikk for at det ikke var full forståelse for slik skinnebehandling og kjeveortopedi generelt, noe som forlenget behandlingsløpet. I ettertid ser behandler at han kunne vært mer observant på hvorfor pasienten har plassoverskudd, rotasjoner og kjeverelasjoner.

Dette kasuset er til en viss grad etnisk betinget, afrikanere har oftere bimaxillær protrusjon og plassoverskudd, utfordringen er derfor ikke å lukke lukene, men å holde dem lukket etter at behandlingen er avsluttet. Funksjon, balanse mellom leppetonus og tunge er viktige faktorer, noe behandler har diskutert med pasienten. Dette er faktorer som behandler har tenkt over, og nå har blitt mer bevisst på. Kasus som dette krever ofte livslang retensjon, i form av fast og utagbar retainer. Dette er pasienten klar over.

Pasienten har fått skinner både i overkjeven og underkjeven. Med to lag skinner over tyggeflatene i lateralsegmentene virker dette også som en reguleringsapparatur og vil intrudere tennene i lateralsegmentet slik at det ble åpent bitt i sidesegmentene. Behandler skulle slipt ut i skinnene for ekstrusjon av laterale tenner, etter første runde med skinner. Senere har behandler også lært at vi kunne ha laget en enkel plate uten påbitning lateralt som retensjon mens tennene ekstruderte.

Behandler har lært mye av denne kasuistikken, men ser at det fremdeles er mye å lære. Det hadde vært interessant å se hvordan en kjeveortoped hadde løst situasjonen.