Samband mellan RA och karies

Den vetenskapliga evidensen kring sambandet mellan RA och karies är svag på grund av relativt få studier med ett fåtal patienter. Det är också mest tvärsnittsstudier utan uppföljningstid, och i studierna har man oftast använt de alltför grova måtten DMFT(S)-index för att i enskilda patientfall beskriva karies, och information om kariesaktivitet saknas.

I en nyligen publicerad studie, som inkluderade 80 patienter med RA och 80 friska kontroller, påvisades ingen skillnad i totala DMFT-värden (13,0 mot 14,8), men individer med RA hade fler tänder med manifest karies jämfört med kontroller (5,8 mot 3,9) (14). I samma studie var antalet mutans streptokocker signifikant större i RA-gruppen, vilket i sig kan innebära större kariesrisk.

I en annan studie med 32 patienter med RA som jämfördes med 29 friska individer visades att patienterna med RA, förutom besvär med självupplevd muntorrhet, tandvärk, käkledsbesvär och inskränkt gapförmåga som påverkade livskvaliteten, hade mera karies och plack jämfört med den friska kontrollgruppen (15). Trolig orsak till sämre munhygien ansågs vara fysisk och funktionell inskränkning och svårighet att hålla god munhygien. Författarna poängterade vikten av kontinuerlig kontroll av munhälsan.

I en studie med 53 patienter nyligen diagnostiserade med RA, 28 patienter med kronisk RA och 43 kontroller hade patienterna med RA redan vid start mer karies, och trots god respons på medicinering för sjukdomen fick de mer karies under de 16 månader som studien pågick (16). Patienternas munhygien var sämre jämfört med den friska kontrollgruppen, säkert beroende på konstaterad lägre tandborstningsfrekvens. De hade också högre andel djupa tandköttsfickor. Författarna poängterade vikten av regelbunden tandvård, och inte minst god egenvård redan då RA-diagnosen ställs.

I en spansk studie med 73 patienter med RA och 73 kontroller var plack-indexvärden signifikant högre för patienterna med RA jämfört med friska individer (1,6 mot 1,1), men ingen skillnad i kariessiffrorna (DMFT 11,8 mot 10,6) påvisades mellan grupperna (17). På grund av sämre munhygien rekommenderade författarna användning av elektrisk tandborste för att lättare uppnå god munhygien.

En tidigare studie i Finland om 77 patienter med olika reumatiska sjukdomar och 77 kontroller, visade att karies generellt var mera frekvent hos patienter med reumatiska sjukdomar, men skillnaderna var små. Munhälsan var dock sämre hos patienter med sekundärt SS oberoende av reumasjukdomens exakta diagnos (18).

Hos patienter med juvenil idiopatisk artrit har också rapporterats sämre munhälsa jämfört med motsvarande friska barn och ungdomar. En studie med 147 barn i åldrarna 0–18 år visade att dessa patienter hade fler extraherade tänder och fler tänder med manifest karies, 1,0 mot 0,3, jämfört med en kontrollgrupp, och de hade också sämre munhygien (19). Författarna poängterade vikten av regelbunden tandvård.

Patienter med RA borde besöka tandvården oftare än friska individer, vilket tyvärr inte sker. En australiensisk undersökning visade att 45 procent av patienterna med RA inte hade besökt tandvården under senaste två åren eller längre. Största anledningen till deras tandvårdsbesök var fyllningsterapi och de hade avsevärt mer extraktioner än friska individer (8,6 tänder mot 3,9 tänder) och prevention var helt negligerad (20).

Den vetenskapliga litteraturen indikerar att karies inte behöver vara ett stort problem hos RA-patienter om sjukdomen inte leder till sekundärt SS och/eller patienten inte använder mediciner med markant hyposalivation som biverkning. Dock leder de flesta av de moderna medicinerna till immunosuppression med ökad känslighet för infektioner, varför god munhälsa är av stor betydelse. Felställningar i händer, smärta, stelhet med mera, som hör till den klassiska bilden av RA, kan innebära stora svårigheter att upprätthålla god munhälsa. Detta poängterar ytterligare att RA-patienter är kariesriskpatienter trots att saliven inte behöver vara påverkad.

Sjögrens syndrom – SS

SS har fått sitt namn efter den svenske ögonläkaren Henrik Sjögren (1899–1986). År 1929 undersökte han en patient som klagade på torra ögon, muntorrhet och ledsmärtor. Han noterade att kombinationen av dessa symtom möjligen kunde utgöra en egen sjukdoms entitet och han började beskriva dessa patienter under paraplydiagnosen keratoconjunctivitis sicca. Noggrann undersökning gjordes både kliniskt och mikroskopiskt. Han försvarade sin avhandling ”Zur Kentniss der Keratoconjunctivitis Sicca” som mottogs med stor entusiasm, men blev också starkt kritiserad av opponenterna. Avhandlingen blev senare översatt till engelska och Sjögren fick därigenom en internationell karriär. Han var en duktig kliniker med bred klinisk verksamhet i Jönköping och som erkännande för sitt arbete och internationella renommé utnämndes han till docent 1957 av universitetet i Göteborg och till professor 1961 av svenska regeringen.

SS, som debuterar huvudsakligen hos kvinnor i åldrarna 40 till 60 år med en prevalens på cirka 0,05 procent, är en systemisk autoimmun bindvävssjukdom som karaktäriseras av inflammation i exokrina körtlar. Det leder främst till torrhet i munnen och i ögonen samt ofta torrhet på andra ytor, såsom huden, som har förbindelse till exokrina körtlar (21). Sjukdomen associeras med autoantikroppar som kan upptäckas långt innan symtomen debuterar eller diagnosen fastställs (22). Spektrat av SS sträcker sig från en ren organspecifik autoimmun inflammation till en systemsjukdom som drabbar flera organ och associeras med ökad risk för B-cellslymfom.

Aktuell behandling är huvudsakligen symtomatisk, men vid mer utbredd systemsjukdom kan andra, både lokala och systemiska, behandlingsmöjligheter tillgripas (23, 24).

Som ett resultat av det varierande sjukdomsuttrycket är det en utmaning att förbättra diagnostik och behandling. Ett led i detta har varit att ta fram och validera förbättrade internationella klassifikationskriterier (25). Den kliniska vardagen har två alternativa krav för att kunna ställa diagnosen SS: antingen ska patienten ha autoantikroppar och/eller uppvisa positiv läppbiopsi. Spottkörtelbiopsier med efterföljande histopatologisk undersökning har visat sig vara det närmaste man kan kalla en ”golden standard” som kan användas i kliniska prövningar och för stratifiering av patienter (26). Ultraljud av de stora spottkörtlarna och salivanalys uppfyller kraven på att vara icke-invasiva undersökningar för sökande efter viktiga biomarkörer vid SS (27).

Samband mellan SS och karies

Minskat salivflöde och förändringar i salivens sammansättning gör att patienter med SS har en ökad risk att utveckla karies (28). Den viktiga buffringskapaciteten och förmågan att remineralisera är reducerad. Detta gäller också försvaret mot kariogena mikroorganismer.

Ett stort antal vetenskapliga artiklar har publicerats om sambandet mellan SS och karies, men här nöjer vi oss med att inkludera några från senare tid. Ett ökat DMFT(S)-index har visats hos dessa patienter jämfört med friska individer utan SS (29, 30). I den första av dessa två studier fann man inga skillnader i antalet karierade tänder bland SS-patienter i åldersgruppen 27–61 år mot den friska kontrollgruppen, men de hade fyra gånger så många saknade tänder på grund av karies och de hade också fyra gånger högre tandvårdskostnader jämfört med kontrollgruppen (29). I den andra studien var det ingen skillnad i karierade tandytor, men signifikanta skillnader i saknade och fyllda tandytor gentemot kontrollgruppen. SS-patienterna hade god munhygien men uppvisade ett ökat antal kariogena och acidofila mikroorganismer, såsom mutansstreptokocker och laktobaciller, jämfört med friska individer. De besökte också tandvården mer frekvent än den friska kontrollgruppen (30).

Bland SS-patienter är det vanligt att karies förekommer på mer ovanliga ytor, såsom incisalskär, lingualt, på rotytor och cervikalt runt tänderna (31). DMFS har också visat sig vara omvänt korrelerat till salivflödet. I en amerikansk retrospektiv studie visades nyligen att minskat salivflöde relaterat till SS innebär en större kariesrisk jämfört med hyposalivation av andra orsaker (32). Men här kunde man inte relatera fynden till salivflödet. I en annan amerikansk studie, på över 1 000 försökspersoner, hade SS-patienterna signifikant högre andel karierade och lagade tänder jämfört med frisk kontrollgrupp (33). Tandvårdsbesöken var dubbelt så många under en tolvmånadersperiod, till en tredubblad kostnad, jämfört med kontrollgruppen.

Karies – en multifaktoriell folksjukdom

En kariesriskbedömning innebär att försöka se in i framtiden och bedöma sannolikheten för att en patient ska utveckla karies (34). Kariesriskbedömning omfattar medicinsk, odontologisk och social risk. Den medicinska risken som här diskuteras är patientens reumatiska sjukdom och medicinering. Den sociala risken är avhängig patientens miljö och livsstil, där kunskap och intresse för munhälsan spelar in. Den odontologiska risken består av en traditionell bedömning av karies angreppsfaktorer, med kost och mikroorganismer i den ena vågskålen och försvarsfaktorerna saliv och fluorid i den andra vågskålen. Kosten spelar en avgörande roll för karies, varför det är viktigt att för patienter med RA och SS bedöma kosten i sin helhet och intagsfrekvensen i synnerhet.

En bedömning av den totala risken att utveckla karies görs på de flesta folktandvårdskliniker i Sverige via ”Beslutsstöd R2”, som utvecklats av en grupp svenska odontologer i samband med projektet ”Frisktandvård” 2008 med Thomas Jacobsen som projektledare. De kliniker som inte har tillgång till detta beslutsstöd kan använda den pedagogiska kariesriskmodellen Cariogram, som är ett interaktivt dataprogram som bedömer ”den aktuella chansen att undvika karies” och som är enkel att utföra på kliniken (35). Den presenterades för drygt 20 år sedan av Douglas Bratthall i Malmö (36) och kan laddas ner kostnadsfritt på Malmö universitets webbplats för pc- och mac-datorer <https://bit.ly/3sEDBKR>.

Muntorrhet – en viktig riskfaktor för karies

Det är få sjukdomar som drabbar munhålan så hårt och där sambandet är så starkt som mellan SS och karies på grund av muntorrhet. Det gäller i många fall även sjukdomen RA, då dessa patienter kan utveckla sekundärt SS.

Saliven är en viktig försvarsfaktor i munhålan, inte bara mot karies utan även mot dentala erosioner och orala munslemhinneförändringar (37). Vid muntorrhet upplever patienten ofta svårighet att prata, svälja och känna smak och får ett ökat vätskebehov. Saliven har en fuktgivande och smörjande funktion i munhålan och en rad centrala funktioner i kariesprocessen. Den späder ut syror och kolhydrater i placket, neutraliserar genom sin buffringsförmåga och remineraliserar genom sitt innehåll av kalcium och fosfat (38). Vid muntorrhet ökar kariesrisken påtagligt eftersom alla dessa försvarsmekanismer mer eller mindre är satta ur spel, och tänderna kan snabbt förstöras (39).

En indirekt kariesrisk vid muntorrhet är att sockertiden är förlängd, vilket medför att pH i plack ligger kvar på en låg nivå under lång tid efter intag av föda eller dryck. Dessutom ändras bakteriefloran med en dramatisk ökning av mutansstreptokocker och laktobaciller, vilket i sin tur resulterar i lägre plack-pH (40, 41).

Patientens självupplevda muntorrhet – xerostomi

Genom att ställa frågor om upplevelsen av att känna torrhet i munnen får tandvården en bra uppfattning om patientens subjektiva upplevelse av muntorrhet (42). Patienten blir därmed uppmärksam på sina vanor, som till exempel kan vara att suga på syrliga karameller och dricka söta drycker. Salivsekretionen kan vara nedsatt till 50 procent eller ännu mer innan patienten själv upplever muntorrhet. Lämpliga frågor att ställa till patienten presenteras i faktaruta 1 (43).

Tandvårdens objektiva bedömning av muntorrhet – hyposalivation

Genom en klinisk undersökning och genom att mäta mängden vilosaliv och stimulerad saliv får tandvårdspersonalen en god bild av svårighetsgraden av patientens muntorrhet. Det är viktigt att registrera graden av muntorrhet fortlöpande eftersom salivsekretionen gradvis försämras.

Fakta 3

Vilosaliv och stimulerad saliv

Vilosaliv mäts under 15 minuter genom att patienten sitter avslappnad, något framåtlutad och låter saliven samlas imunbotten, varefter den spottas ut i en bägare eller i ett graderat plaströrw som vägts tom. Bägaren med saliv vägs sedan för att beräkna mängden saliv (1 gram ≈ 1 ml saliv).

Stimulerad saliv mäts genom att patienten får tugga på en paraffinbit (eller ett sockerfritt tuggummi) under 5 minuter och spottar ut med jämna mellanrum i en bägare. Sekretionshastigheten uttrycks i ml/min

	Vilosaliv (ml/min)	Tuggstimulerad saliv (ml/min)
Normalt	>0,25	>1
Lågt	0,1-0,25	0,7-1
Mycket lågt	<0,10	<0,7

Klinisk inspektion

Börja med att notera om det extraoralt finns torra eller såriga läppar och sår i munvinkeln. Intraoralt kan man se torra och såriga slemhinnor, atrofisk slemhinna vanligtvis mest synlig på tungan då papillerna försvinner, svampinfektion, seg och skummig saliv och problem att bära protes. Med hjälp av en munspegel som dras utefter kindens insida eller på tungans ovansida kan man avgöra om den fastnar eller glider lätt och som kan vara ett mått på graden av muntorrhet (44). Faktaruta 2 visar bilder på fyra patienter med SS.

Salivprovtagning

Salivprov bör tas regelbundet eftersom sekretionshastigheten snabbt kan försämras (45, 46). Man bör mäta både vilosaliv och tuggstimulerad saliv och det är speciellt viktigt att för dessa patientgrupper få en uppfattning om vilosaliven. Den utrustning som behövs för att på tandkliniken mäta saliven är en plastbägare eller ett graderat plaströr, ett tidur, en paraffinbit eller ett sockerfritt tuggummi och en digital våg. Faktaruta 3 visar arbetsgången.

God egenvård – grunden för kariesprevention

Oavsett aktiv karies eller inte vid remisstillfället bör varje patient med RA eller SS få ta del av en kariesprevention som innebär god egenvård och prevention på tandklinik för att minska karies angreppsfaktorer och öka försvarfaktorerna. Det görs med ett salutogent förhållningssätt i ett motiverande samtal med patienten i centrum och med mål att stärka befintliga goda vanor och ändra mindre goda vanor (47).

Goda vanor grundläggs tidigt och vanor grundlagda tidigt behålls längre och bör finnas etablerade innan patienten blir alltför dålig i sin reumatiska sjukdom och fortfarande har god munhälsa. Det går inte att nog poängtera vikten av kontinuerlig tandvårdskontakt då dessa patienter ofta brister i följsamhet att uppsöka tandvård och även har stora tandvårdskostnader (29).

Kosten, som den största angreppsfaktorn, spelar en central roll för uppkomsten av karies och det är av största vikt att undvika småätande och att minska mängden socker och lättfermentabla kolhydrater (48, 49). Främst gäller det sockerinnehållande drycker, söta bageriprodukter, konfektyr, glass och sockersötade mjölkprodukter. De mikroorganismer som har betydelse för kariessjukdomen är de mikroorganismer som både är syrabildande och syratåliga och har förmåga att verka vid låga pH-värden (50).

Goda salivegenskaper är första linjens försvar och då denna funktion är satt ur spel hos de flesta av dessa patienter är regelbunden tillförsel av fluorid än viktigare som försvarsfaktor för att balansera angreppsfaktorerna och undvika karies (51, 52). Det finns en bred konsensus att fluorid minskar kariesrisken i alla åldrar genom lokal effekt i munhålan för att förhindra demineralisation och öka remineralisation av tandens hårdvävnad och att påverka bakteriernas metabolism och tandytans ytaktivitet så mindre mängd syra bildas (53–55). Se faktaruta 4.

Fluorid – hörnstenen i kariesprevention

Fluoridtandkräm är basen och dess effekt är beroende av faktorer såsom frekvens av tillförsel, fluoridkoncentration, borsttid, mängd tandkräm, spridning av tandkräm, vattensköljning och beteende efter borstning (56, 57).

Den vedertagna 3 x 2-metoden bör användas för att uppnå full effekt av tandborstning med fluoridtandkräm (58). Tandkrämen ska från 6 års ålder innehålla 1 450 ppm fluorid, ha en mild smak, utan starkt slipmedel och ämnen med whiteningeffekt och utan skummedlet natriumlaurylsulfat för att inte irritera munslemhinnan (59). Lämpliga tandkrämer är Zendium sensitive och Proxident röd med mycket mild smak och Proxident gul och Salutem helt utan smak. Ur ergonomisk synpunkt är en tub med stor kork som lätt går att öppna och stänga att föredra och det ska vara lätt att trycka ut tandkrämen ur tuben.

För patienter med RA och SS räcker det inte att enbart tillföra fluorid via tandkrämen för att bevara god munhälsa. Ett viktigt tillägg är att skölja med 0,2 procent NaF-lösning (48, 60). Genom att direkt efter tandborstningen skölja med en 0,2 procent NaF-lösning utnyttjas fluoriders additiva effekt och fluoridkoncentrationen ökas avsevärt i munhålan (61). Patienter med nedsatt salivsekretion får fem gånger högre fluoridkoncentration i munhålan efter sköljning med 0,2 procent NaF jämfört med patienter med normal salivsekretion, och sköljtiden kan därför minskas till 30 sekunder (62). Lösningen bör vara neutral eller ha mycket mild smak för att inte irritera munslemhinnan. Dentan® mild 0,2 procent NaF-lösning finns i enlitersflaska och fås på recept för kariesbehandling och ingår i högkostnadsskyddet för läkemedel, och fluoridlösning på 500 ml kan köpas receptfritt på apotek, i dagligvaruhandeln eller på tandklinik. Lämpliga lösningar som är salivstimulerande och fuktgivande finns från Proxident och Actavis. Flaskan bör vara lätt att öppna och det ska vara lätt att trycka ut lagom mängd lösning.

Vid aktiv karies och vid muntorrhet bör mer fluorid tillföras och det är inte ”antingen eller” som gäller utan ”både och” för att under så stor del som möjligt av dygnets 24 timmar ha en hög fluoridkoncentration i munhålan. Produkter med bäst evidens är högfluoridtandkräm och fluoridgel (48, 63–65). Fluoridtabletter och fluoridtuggummi har betydligt lägre bevisvärde, men de är ändå av intresse för att upprätthålla en hög fluoridkoncentration i munhålan under dygnets alla timmar (48).

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör patienten fluoridlackas var sjätte, alternativt var tredje, månad på tandklinik med dokumenterad kraftig kariesreduktion (48, 66). En av förklaringarna till fluoridlackets goda effekt tros vara att kalciumfluorid, CaF2, bildas på tandytan då högkoncentrerade fluoridpreparat används och att det verkar som en pH-reglerande fluoridreservoar som frigör fluorid vid låga pH-värden (67, 68). Kalciumfluorid har uppmätts på tandytan veckor och månader efter en enda lackning och utgör ett viktigt komplement till dagliga mer lågkoncentrerade fluoridprodukter. Se faktaruta 4.

Att lära ut rätt tandkrämsteknik och att skölja med fluoridlösning

Fluoridtandkräm används inte på ett optimalt sätt i befolkningen, man brister i hur ofta och hur länge man borstar tänderna, mängden tandkräm som läggs på borsten och hur man sköljer med vatten under och efter borstningen (69). Många patienter tror att det är tandborsten som är det viktigaste för att motverka karies, och inte fluoridtandkrämen (69). Det finns en stor förbättringspotential om tandvårdens personal lär ut såväl tandkrämsteknik som tandborstteknik och lär patienter med RA och SS att skölja med en fluoridlösning (70). Det är viktigt att först inhämta kunskap om hur patienten klarar av att borsta rätt med fluoridtandkräm, se faktaruta 5.

Salivstimulerande, fuktgivande och smörjande produkter

Sockerfria tabletter med vinsyra eller äppelsyra och tuggummi har en god salivstimulerande effekt och kan rekommenderas som ett alternativ till vanliga sockerinnehållande tabletter för patienter med muntorrhet (52). Munsprayer och munfuktmedel med eller utan smak återfuktar och smörjer munslemhinnan vid kraftigt reducerad salivkörtelvävnad eller vid helt avsaknad av sådan. Produkter finns av flera märken, såsom Proxident, Zendium, Actavis, GUM och Biotène. Det finns även en munfukttablett, XyliMelts, som fäster i gommen och under natten sakta avger xylitol. Se faktaruta 4.

Kunskap om produkter och hjälpmedel

Tandvårdspersonal bör ha kunskap om produkter och hjälpmedel utifrån individuella behov, och det är bra att på tandkliniken visa, låta patienten prova och om möjligt även köpa.

De produkter som används ska bygga på evidens och tandvårdspersonal bör säkerställa att de används på rätt sätt för att maximera nyttan. Om patienten har svårt att greppa saker, har inskränkt gapförmåga och felställningar i händer med smärta och stelhet är en elektrisk tandborste att föredra, då den medför mindre belastning på hand och fingrar och avlägsnar mer bakterier än en konventionell tandborste (71). Utprovning bör ske på kliniken och patienten instrueras för att undvika skador på gingivan. Om en konventionell tandborste används, finns förstorade grepp att trä på borstskaftet och det finns tandborstar som borstar flera tandytor samtidigt. Patienten bör även få ta del av hjälpmedel som underlättar approximal rengöring.

Olika hjälpmedel kan beställas från Mun-H-Center, www.mun-h-center.se. Se faktaruta 6.

Fördjupad läsning på Internetodontologi

På www.internetodontologi.se finns utförliga behandlingsråd i form av faktablad om

• kariologisk riskbedömning

• motiverande samtal

• muntorrhet

• kostanalys och kostrådgivning i kliniken

• fluoridtandkräm

• fluoridlösning

• fluoridlackning.

Fakta 6

Hjälpmedel

1. Greppförstorare med dubbeltandborste.

2. Greppförstorare med plasttandsticka.

3. Greppförstorare med bygeltandtråd.