Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Inklusjonskriteriene for denne systematiske oversikten var studier publisert i tidsskrift med fagfellevurdering («peer review»), publisert fra år 2000 til søketidspunktet 05.11.2020. Temaet oversikten skulle dekke var faste kjeveortopediske retainere, med utfallet uønskede effekter, inkludert tenner, periodontium og ev. lokale/systemiske faktorer. Intervensjon var alle typer faste retainere, inkludert tråd og resinmateriale, limt på samme tanngruppe. Både retainere limt i underkjeve, overkjeve eller begge kjever etter kjeveortopedisk behandling ble inkludert, uten begrensning i pasientgrupper. Sammenligningsgrunnlaget var kontrollgrupper uten fast retensjon (ev. avtakbar retensjon) og ulike retainertyper, med gjentatte målinger på samme utvalg. Kun studier publisert på engelsk eller skandinaviske språk ble inkluderte. Studiedesign var begrenset til randomiserte kontrollerte studier og kohort-studier med prospektivt- eller retrospektivt design.

Eksklusjonskriterier var systematiske eller enkle oversiktsartikler, meta-analyser, kontrollerte kliniske studier, kasus-kontroll-studier, tverrsnittstudier, kasusrapporter, konferansepublikasjoner, in vitro-studier, dyrestudier og grå litteratur. Studier som manglet kontrollgruppe ble også ekskludert. Utfall som langtidsoverlevelse og faktorer av betydning for denne, ble ekskludert, herunder tekniske faktorer (feil med lim eller retainermateriale), residiv og stabilitet av kjeveortopedisk behandlingsresultat. Alle studier med avtakbar retensjon ble ekskludert når dette var eneste retensjonsløsning, samt studier med ulike typer tilleggsbehandling (for eksempel interproksimal reduksjon, fibrotomi eller andre kirugiske intervensjoner). Dersom studier beskrev utfall som fordelte seg både blant inklusjons- og eksklusjonskriterier ble kun det som berørte inkluderte utfall vurdert.

Litteratursøk

Et systematisk litteratursøk ble utført av bibliotekar (SAP) 05.11.2020 i de fem databasene MEDLINE, Cochrane Library (inkludert Central), Embase, Web of Science og SveMed+. Søket omfattet en kombinasjon av fritekst- og emneord knyttet til begrepene faste kjeveortopediske retinere og uønskede effekter.

Gjennomgang av litteratursøket

Alle referanser ble først vurdert på bakgrunn av tittel og abstract av to hovedansvarlige (VBV og MM). Studier ble kategorisert som «relevant», «ikke relevant» og «usikker». For studier som havnet i kategoriene «relevant» og «usikker», ble fullteksten av artiklene gjennomlest og eventuell inklusjon diskutert i samråd med en tredje forfatter (MSS). Flytskjema for seleksjonsprosessen (18) er gjengitt i figur 1, som viser at etter duplikatkontroll ble opprinnelig antall på 1473 studiereferanser redusert til 1015. Etter gjennomgang av tittel og abstract gjensto 45 publiserte artikler fra studier som potensielt relevante, mens siste fulltekstlesning resulterte i endelig inklusjon av 16 publiserte artikler fra ulike studier.

Utfall

Overordnet utfall var uønskede effekter ved bruk av faste kjeveortopediske retainere. For produkter i rustfritt stål innebærer «konvensjonell» at tråden er enstrenget/semirund. «Flertvunnet» benevner flere interntråder tvunnet i et sirkulært heliksmønster, mens «flettet» benevner flere interntråder i flattrykt, rektangulært flettemønster. «Komposittråd» er resinbasert og forsterket med fiberbunter, mens «Computer-aided design and Computer-aided manufactoring» (CAD-CAM), impliserer digitalt design og 3D-printing. Et utvalg retainere er illustrert ved skanningelektronmikroskopi i figur 2 og klinisk eksempel i figur 3.

Kvalitativ vurdering

Nøkkelinformasjon for evalueringen av de inkluderte studiene er presentert i tabell 1a og tabell 1b etter hva som regnes som sentrale emner fra PICO (19), herunder «Populasjon», «Intervensjon», «Sammenligning» (eng. «Comparison») og «Utfall» (eng. «Outcome»). Målet med PICO er å klargjøre problemstilling, utvelgelse og kritisk vurdering av studiene (20). Kvalitetsbedømming ble utført av tre forfattere (VBV, MSS og AS) med utgangspunkt i justert Newcastle-Ottawa scale (21) for kohortstudier og Cochrane Collaboration’s tool (22) for randomiserte studier. Tabell 2a viser resultater fra kvalitetsvurdering for de randomiserte studiene og tabell 2b for kohortstudiene.

Periodontale effekter

Blant tolv av de inkluderte studiene var periodontale effekter hovedutfallet, og dermed den mest rapporterte uønskede effekten i litteraturstudien (23-30, 36-38). Åtte av disse hadde to eller flere retainere som sammenligningsgrunnlag (23-25, 27, 35-38), mens resterende fire hadde kontrollgruppe, enten som avtakbar retensjon (29) eller uten noen form for retensjon (26, 28, 30).

Plakkindeks (PI) ble rapportert i flere studier. Fire studier fant ingen signifikante forskjeller i PI mellom ulike retainertyper (23-26). For to av disse studiene (24, 25) ble de likevel konstatert økende plakkmengder innad i kohortene utover observasjonsperioden. I tillegg viste én studie høyere PI for retainergruppene målt mot kontrollgruppe uten fast retensjon (26). Undersøkelser på samme flertvunnet tråd viste derimot ingen signifikant økning i PI ved kort og lang limingstid (36). Andre studier viste høyere PI for flertvunnet tråd, målt mot konvensjonell (37) og CAD-CAM-basert tråd (27). Flertvunnet tråd hadde likevel bedre PI-score enn komposittråd (38).

Mineralisert plakk er sammen med bakterier hovedbestanddelen i tannstein, en uønsket effekt som ble knyttet til retensjonsbehandling i flere studier. Det ble for eksempel observert signifikant høyere tannsteinsnivå over en femårsperiode for pasienter med retainere målt mot kontrollgruppe (28). I tillegg ble det rapportert høyere nivå av tannstein for pasienter med flertvunnet tråd enn de som fikk konvensjonell tråd (37). I sammenligninger av flertvunnet og fiberforsterket komposittråd (38) ble det imidlertid ikke påvist signifikante nivåforskjeller i tannstein. Likevel økte akkumulasjon i begge gruppene etter seks måneder (38). Det ble også påvist økende nivåer av tannstein og dype lommer ≥ 4 mm ved 10 års limingstid (36).

Gingivale retraksjoner defineres som en apikal forskyvning av margo gingiva fra en normal posisjon på tannkronen til et nivå apikalt for emalje-sementgrensen med blottleggelse av rotoverflaten (39). En retrospektiv longitudinell studie undersøkte gingivale retraksjoner over en femårsperiode og konkluderte med at forekomsten økte uavhengig av om det var faste kjeveortopediske retainere på tennene eller ikke (28). En annen studie viste derimot at gingivale retraksjoner økte signifikant etter ti års retensjonstid målt mot tre til seks måneders retensjontid for en type flertvunnet tråd (36). I sammenligninger mot CAD-CAM-framstilt tråd, var det derimot ingen holdepunkter for at flertvunnet tråd gir økt risiko for utvikling av gingivale retraksjoner (24).

Gingival indeks (GI) og blødning ved sondering (BOP) måler graden av gingival inflammasjon. I likhet med PI ble det rapportert høyere GI for flertvunnet tråd, både i sammenligninger med konvensjonell tråd (37), CAD-CAM-framstilt tråd (27) og målinger mot avtakbar kontrollgruppe (29). Andre sammenligninger av flertvunnet tråd og CAD-CAM-tråd, viste derimot ingen signifikante forskjeller, hverken for GI eller andre parametere som lommedybdemåling og BOP (24). Både lavere GI (38), modifisert gingivalindeks (MGI) (26) og BOP (26) ble derimot rapportert i målinger mot komposittråd. Kontrollgruppen i den ene studien (26) hadde signifikant lavere MGI enn begge retainergruppene – et funn som underbygger uønskede effekter for støttevevet. Likevel var det ingen evidens for signifikante endringer i røntgenologiske parametere ved seks måneders bruk av komposittråd og flertvunnet tråd (38). En studie fant ingen signifikante forskjeller i periodontale indekser, hverken for PI, GI, BOP, tannstein eller lommedybde, når retainerpasienter og ikke- eksponerte ble sammenlignet over to måneder (30).

Systemiske effekter

Tre av de inkluderte studiene undersøkte om retainere hadde noen form for systemisk påvirkning ved å måle ulike biomarkører. Biokjemiske målinger fra pasienter med og uten faste retainere over to måneder, viste signifikante ulikheter i elastesaktivitet og proteininnhold (30) uten kliniske implikasjoner for støttevevet. Trådens vertikale posisjon hadde heller ingen signifikant påvirkning i denne studien. En annen prospektiv longitudinell studie vurderte hvorvidt flettet tråd og fiberforsterket komposittråd hadde effekter på kroppens oksidant-antioksidant-system (31). Studien målte oksidativ-stress-indeks (OSI), definert som forholdet mellom total oksidant-status (TOS) og total antioksidant-status (TAS). Nevnte parametere ble målt i saliva over en tremånedersperiode og resultatene viste høyest OSI for kontrollgruppen (Essix retainer), etterfulgt av flettet tråd (Bond-a-Braid) og deretter komposittråd (Super Splint). TOS-verdiene fulgte eksakt samme mønster, mens TAS-verdiene gav høyere utslag for flettet tråd. TAS hadde en tendens til å avta utover i observasjonsperioden, mens TOS og OSI tenderte mot en økning. En tredje prospektiv longitudinell studie undersøkte frigjøring av Bisfenol A fra resinmaterialer via saliva og urin fra uspesifiserte typer retainere limt med flytende eller restorativ kompositt (32). Salivaprøver tatt umiddelbart etter liming, viste signifikant forhøyde verdier av Bisfenol A i forhold til utgangsverdier. Verdiene var stabile i hele observasjonsperioden og høyere for restorativ enn flytende resinmateriale. Nivåene i urinprøvene var uregelmessige uten sammenheng med observasjonsperioden.

Tannslitasje og uventet tannforflytting

Stabile bitt med lavest mulig risiko for postoperativ tannslitasje, er et viktig kriterium for vellykket kjeveortopedisk behandling. En retrospektiv longitudinell studie sammenlignet anterior tannslitasje over en femårsperiode (33). Intervensjonen var flertvunnet og konvensjonell tråd i begge kjever med avtakbar retensjon som kontrollgruppe. Resultatene viste at faste retainere ikke hadde noen signifikant effekt på incisal slitasje. Tvert imot ble det observert signifikant større hjørnetannslitasje i overkjeven ved bruk av avtakbare plater enn ved faste retainere. Totalt sett var det ingen signifikant økning i incisal slitasje i observasjonsperiodene, mens ekspandert hjørnetannsavstand i overkjeven ble assosiert med mindre incisal slitasje.

Blant studiene med observasjonstid på fem år inngikk en retrospektiv studie med 3500 pasienter (34). Her ble det påvist 1,1 % uventede komplikasjoner ved bruk av to typer flertvunnet tråd i underkjeven, beskrevet som «krysseffekt» (motsatt torque på nabotenner), «vridningseffekt» (motsatt torque på kontralaterale hjørnetenner) og «plassoverskudd» (kontaktpunkter har sklidd fra hverandre). «Torque» er en adoptert kjeveortopedisk fagterm som betegner endringer i tannens aksestilling i buccolingual-planet. I 89 % av tilfellene med «vridningseffekt» hadde venstre hjørnetann en buccal inklinasjon som innebærer at akseretningen heller nedover mot leppen. Mandibulærplanvinkel, alder ved fjerning av fast apparatur og posisjonene til mandibulære fortenner i forhold til A-pogonionlinjen, var signifikante prediktorer for nevnte komplikasjoner.

Tilsvarende prospektive analyser fra en studie med en kortere observasjonsperiode og mindre utvalg, viste tredimensjonale forandringer hos nesten alle undersøkte pasienter (35). Blant 13,32 % ble forandringene karakterisert som «alvorlige», både som signifikant tipping og torque-endringer (målt i grader) og som forflytning (målt i mm) av tenner i retainerbuen. Utslagene var klart større for hjørnetennene. Sammenstilling av resultatene mot kliniske observasjoner og modellanalyser, viste et rotasjonsmønster omkring retaineraksen med sentrum i midtlinjen. Rotasjonsmønsteret ble assosiert med ekspandert hjørnetannsavstand og korreksjon av store overbitt.

Kliniske sjekkpunkter

Spørreundersøkelser har vist at 67,1 % av spurte allmenntannleger stiller seg positive til klinisk trening i å håndtere retainere og at andelen som verdsetter kliniske retningslinjer, er ennå høyere, 92,3 % (17). Denne litteraturstudien understreker at oppmerksomheten bør rettes mot de uønskede effektene (23-38) som kan oppstå. På diagnosenivå har vi foreslått en detaljert sjekkliste rettet mot allmenntannlegen (se boks med klinisk sjekkliste). Sjekklisten refererer delvis til funnene i denne artikkelen, samt en nylig publisert oversikt med standardisert utvikling av retningslinjer (58). Biologiske effekter kan avdekkes ved å kontrollere støttevev (gingiva og marginalt bennivå) og slimhinner, mens uventede tannforflytning kan avdekkes ved å inspisere tråd, limingspunkter, aksestilling og okklusale endringer for involverte tenner. Retensjonskontrollen bør bygge på en individuell risikoanalyse (58) der biomekaniske egenskaper og dentoalveolær harmoni og ivaretas.

Styrker og svakheter i denne studien

Kvalitetsvurderingen viste at evidensverdien var høy for tre av studiene pga. randomisert studiedesign, som rangeres over kohortdesign i evidenspyramiden. Bias-risikoen i de randomiserte studiene ble vurdert som usikker til lav, totalt sett. For kohortstudiene var evidensverdien litt ulik, med middels bias-risiko. Flere kohortstudier tok høyde for én eller flere konfunderende faktorer, hovedsakelig kjønn og alder. Det var stor spredning i både oppfølgingstid og utvalgsstørrelse, med delvis skjevfordeling i kjønn. Oppfølgingstiden kunne med fordel vært lengre for mer treffsikre data om ev. periodontittutvikling. Likeså ville flere studier på samme trådmateriale muliggjort metaanalyser. En gjennomgående svakhet for samtlige studier var mangelfull beskrivelse av sosioøkonomisk status (SEM), som sår tvil omkring studienes representativitet. Geografisk spredning kan kompensere noe for dette. I tillegg var det relativt lav heterogenitet i alder og kjeveintervensjon. Tidsbegrensningen på 20 år i inklusjonskriteriene kan også ha ført til at relevante studier har blitt utelatt.

En styrke ved de kliniske sjekkpunktene er at de delvis baseres på en systematisk oversiktsartikkel, mens svakheter er empiri og ekspertuttalelser med begrenset vitenskapelig belegg. Flere kvalitetsstudier er nødvendig for å dokumentere både uønskede effekter og effektiviteten av kliniske råd. Samtidig peker sjekklistene på viktige momenter som kan forbygge at uønskede effekter går under radaren.

Retensjonsprotokoll; oppfølging, risikovurdering og kliniske tips

Oppfølgingstiden bør være hyppig med to til tre retensjonskontroller det første året, den første innen tre måneder. Helfo-takst 607 gir stønad for totalt seks retensjonskontroller (gruppe a og b) hos kjeveortoped per 2021 (59). De første etterkontrollene kan med fordel skje hos kjeveortoped, deretter hos tannlege ved oppnådd stabilitet.

I overkjeven kan avtakbare retainere anvendes ved lav residivrisiko, fast retainer ved moderat risiko og dualløsning ved høy risiko (58). I underkjeven anbefales faste retainere rutinemessig, ev. dualløsning ved høyere risiko (58). Ved dårlig hygiene og mangelfull pasientkooperasjon kan avtakbar Hawley-retainer eller essix-plate vurderes som eneste løsning (58).

Materialvalg og antall limingspunkter bør skje etter nøye faglig vurdering, basert på hygiene og residivrisiko.

Rustfritt stål i firkantet eller rektangulær geometri synes å være fordelaktig pga. lavere risiko for utilsiktet aktivering og forflytning (60, 61)