Bakgrunn

En utredning fra Helsedirektoratet i 2011 viste at blant alle odontologiske spesialiteter skilte pedodonti seg ut med størst underdekning av yrkesaktive spesialister (1) og tydeliggjorde med det et behov for utdanning av flere pedodontister i Norge. Utredningen viste også at av samtlige helseregioner i Norge, kom helseregion vest dårligst ut når det gjaldt dekningen av pedodontister. En kartlegging av henvisninger til spesialist i pedodonti ved Seksjon for pedodonti, Institutt for klinisk odontologi (IKO), Universitetet i Bergen (UiB) i perioden 2006–2013 (2), fant også et bekymringsfullt lavt henvisningstall og således underbygde påstanden at pedodontien på Vestlandet trengte et løft.

Førsteprioritet ble å øke utdannelseskapasiteten for spesialistkandidater i pedodonti i Norge. Gjennom statsbudsjettet for 2013 ble det åpnet opp for å bevilge lønn til spesialistkandidater i pedodonti (3). For å sikre spesialistutdanningen på Vestlandet, ble det høsten 2013 inngått en samarbeidsavtale mellom de samlokaliserte institusjonene, IKO, UiB og det da nyetablerte kompetansesenteret, Tannhelsetjenestens Kompetansesenter Vest/Hordaland (TkVest/H). Tilsetting av en pedodontist fra høsten 2013 ved TkVest/H (bistilling IKO) muliggjorde at de to institusjonene i samarbeid kunne starte opp spesialistutdanning i pedodonti. Denne satsingen på utdanningskapasiteten har ført til at seks pedodontister er utdannet. Alle er per i dag tilsatt i Vestland tannhelsetjeneste, enten som heltidstilsatt eller i delt stilling, henholdsvis ved IKO og ved Haukeland universitetssykehus (HUS), Bergen i «Forsøksordning med orale helsetjenester organisert i tverrfaglig miljø ved sykehus» (4).

Fra 2013 overtok TkVest/H som henvisningsinstans i pedodonti fra tidligere Seksjon for pedodonti, IKO. I forbindelse med dette ble det kostnadsfritt for offentlige klinikker å få barn og ungdom utredet og behandlet hos spesialist. I tillegg ble det informert ut mot offentlig tannhelsetjeneste om hvilke barne- og ungdomspasienter som kvalifiserte for henvisning til spesialist i pedodonti, og det ble etablert rådgivingstjeneste og kurs i pedodonti for tannleger i den offentlige tannhelsetjenesten.

Kvalitetssikringsprosjekter er nyttige for å vurdere om barns og ungdommers behov for spesialisttannhelsetjeneste blir ivaretatt. I Sverige har de kartlagt spesialisttjenesten i pedodonti gjennom en 25-årsperiode (5), noe som har framskaffet unikt basismateriale til å evaluere om barn og ungdom som trenger spesialistkompetanse, får det odontologiske behovet ivaretatt. Et slikt basismateriale er også nyttig for å analysere utviklingen av spesialiteten og planlegge tjenesten fremover. Konklusjonene fra den svenske studien var at antallet henvisninger hadde økt gjennom 25-årsperioden og at det var behov for flere spesialister.

Hovedmålet med denne studien var å vurdere om satsingen i pedodonti i vest fra 2013 hadde ført til en økning i henvisninger til spesialisttjenesten ved TkVest/H sammenlignet med en tidligere kartlegging fra UiB i perioden 2006–2013. Delmål var å registrere antall henvisninger, geografisk spredning, alderssammensetning, henvisningsårsaker, hvilke typer helsepersonell som henviste, ventetid samt å sammenligne resultatene med andre norske og svenske studier.

Materiale og metode

Prosjektet ble godkjent av samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) som et kvalitetssikringsprosjekt ved TkVest/H (nr. 60564) med retrospektiv design.

Grunnlaget for studien var alle henvisninger som i løpet av perioden januar 2014 til januar 2020 ble mottatt hos spesialisttannhelsetjenesten i pedodonti ved TkVest/H. Den offentlige tannhelsetjenesten i tidligere Sogn & Fjordane fylke hadde i denne perioden avtale om å henvise barn og ungdom som hadde behov for spesialist i pedodonti til TkVest/H. Alle pasientene (0–20 år) ble i studien registrert kun en gang selv om det forelå flere henvisninger på samme pasient, og henvisningene ble inkludert selv om pasientene ikke møtte. Rådgivingstjeneste ble i begynnelsen av studieperioden ikke registrert, men etter 2018 ble også rådgivingstjenesten registrert i form av antall henvendelser og tidsbruksregistrering. Rutinene ved denne tjenesten var at etter at spesialisttjenesten hadde mottatt henvendelser per e-post eller telefon, kunne pedodontisten innhente relevante røntgenbilder, fotos og andre journalopplysninger. Formålet var å gi støtte og hjelp til å vurdere om pasienten burde henvises eller kunne bli hjulpet på lokal klinikk.

Vi registrerte også årstall for henvisning, geografisk fordeling av hvor henvisningene kom fra, henvisningsårsak (en pasient kunne ha flere henvisningsårsaker), hvilke yrkesgrupper som henviste, og om henviser var tilknyttet offentlig eller privat praksis. Pasientopplysningene som ble registrert var kjønn, alder og ventetid fra registrert henvist til time for oppmøte på klinikken. Det ble også registrert for den enkelte pasient om det forelå behov for sedasjon eller narkose ved behandling.

Statistikk

Statistikkprogrammet SPSS for Windows (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp) ble brukt for å analysere data. Chi-square statistikk og uavhengige sample t-tester ble brukt for å måle ulikheter mellom grupper. Beregninger fra Statistisk sentralbyrå angående det totale antall barn og ungdom 0–18 år hjemmehørende i tidligere Hordaland fylke og Sogn & Fjordane ble innhentet (6), for å beregne prosenttall av aktuell befolkningsgruppe (0–18 år) henvisningene utgjorde. Når henvisningsstedet lå utenfor Bergen kommune, men innen tidligere Hordaland fylke, ble også kilometeravstanden fra henvisningsstedet til spesialisttannhelsetjenesten i pedodonti på TkVest/H beregnet.

Resultater

Det ble registrert 1781 henvisninger; 1706 fra tidligere Hordaland fylke, 71 fra tidligere Sogn & Fjordane fylke, en fra Møre og Romsdal, to fra Rogaland og en fra Nordland. Figur 1 viser at henvisningsantallet var høyest i 2017 og at det fra 2014 til 2017 økte med nesten tre og en halv gang (129 vs. 431), for deretter igjen å synke noe. I 2019 var det registrert 86 færre henvisninger enn i 2017. Av henvisningene fra tidligere Hordaland fylke (n=1706), kom 62,0 % (n=1058) fra Bergen kommune. Tjueseks av de henviste pasientene møtte ikke opp på grunn av flytting, avbestilling eller andre grunner. Begrenset til aldersgruppen 0–18 år utgjorde henvisningene som kom fra tidligere Hordaland fylke 0,2 % av hele denne aldersgruppen mens det fra Bergen kommune alene utgjorde 0,3 %. Henvisningstallet fra samme aldersgruppe fra tidligere Sogn & Fjordane utgjorde 0,04 % av hele aldersgruppen. Den høyeste henvisningsandelen var i aldersgruppen 7–15 år i 2017 fra Bergen kommune og utgjorde 0,7 % av aldersgruppen i denne kommunen. Figur 2 viser også at med økende avstand fra Bergen kommunes grenser, gikk antall henvisninger ned.

Spredningen på alder er vist i Figur 3 og viser at 73,4 % av henvisningene angikk barn og ungdom i alderen 7 til og med 15 år. Gjennomsnittsalderen på de som ble henvist var 11 år (11.08, SD: 4.04) med statistisk signifikant flere jenter (n=912) enn gutter (n= 869) (p<0,001).

Hele 423 henvisninger hadde mer enn en årsak (fra 2–4) (tabell 1). «Erupsjonsproblematikk» var den mest vanlige henvisningsårsaken (16,8 %), mens «Andre sykdomstilstander (ikke odontologiske) og syndromer» utgjorde 14,8 % av henvisningsårsakene og «Mineraliseringsforstyrrelse» 13,0 %. Henvisningsårsaker var registrert i 1780 henvisninger da det i en henvisning ikke var angitt årsak.

Allmenntannleger var de som henviste mest (66,5 %), mens kjeveortopeder stod for 23,5 % av henvisningene (tabell 2). De fleste henvisningene (79,0 %) var fra offentlige ansatte. Ventetiden fra henvisningsdato var litt over to måneder (dager: 71,8, SD: 60,6) og lengst i 2018 (dager: 79,2, SD: 58,9). Sedasjon og /eller lystgass ble administrert til totalt 399 pasienter, mens 41 pasienter ble viderehenvist til narkose.

Tidsbruk for rådgivningstjeneste ble ført for hele året kun i 2019, og tidsbruken ble da rapportert til 261 timer rådgivningstjenester for enkeltpasienter. I tillegg brukte pedodontistene 252 timer til rådgivning av generelle problemstillinger som ikke var knyttet til bestemte pasienter.

Diskusjon

Ulike norske studier har synliggjort spesialisttjenesten i pedodonti og således gitt myndigheter og politikere oversikt over geografiske forskjeller i tilbudet nasjonalt. Denne studien dokumenterer tydelig at satsingen på pedodonti på Vestlandet har gitt resultater, både i form av økt antall utdannede pedodontister og økt henvisningsantall til tjenesten. Prosentandelen av den totale befolkningen barn og ungdom som ble henvist fra tidligere Hordaland, var markant høyere enn tilsvarende prosentandel rapportert i perioden 2006–2013 (0,23 % vs. 0,03 %) (2). Selv om henvisningsantallet var sammenlignbart med resultatet fra studien fra Tannhelsetjenestens kompetansesenter Nord-Norge (TkNN) (7), var det likevel langt under tilsvarende tall rapportert fra Sverige, som anslår at årlig har omtrent 1 % av barn og unge behov for spesialisttjenester i pedodonti (5, 8, 9). Det høyeste prosenttallet av henvisninger i forhold til folketall i denne studien var 0,7 % i 2017 for Bergen kommune i aldersgruppen 7–15 år. Det spesielt lave henvisningstallet fra tidligere Sogn og Fjordane fylke (0,04 %) i hele aldersgruppen 0–18 år, gir imidlertid grunn til bekymring om barn og ungdom får rimelig tilgang til spesialisttjenester slik Lov om tannhelsetjeneste (10) slår fast.

Denne studien viser også at fra år 2017 var henvisningsantallet synkende med størst reduksjon i året 2019. Dette kan ha sammenheng med mer bruk av rådgivningstjeneste, en tjeneste som kunne bidra til at pasienten kunne ivaretas lokalt, eller ha sammenheng med at det i starten av studieperioden eksisterte et oppsamlet behov. Fra medio 2019 ble det slutt på ordningen med at offentlige tannklinikker i tidligere Hordaland fylke fikk kostnadsfritt henvise til spesialisttjenesten i pedodonti, noe som sannsynligvis påvirket antallet henvisninger negativt. Det er mulig at dette også i fremtiden vil influere ytterligere negativt på henvisningstallene. På grunn av manglende ressurser ved Seksjon for pedodonti, IKO, UiB, er det i dag også stopp i spesialistutdanningen i pedodonti i Bergen, og det er uvisst når ett nytt opptak av kandidater vil skje. Så selv om denne oppfølgingsstudien har vist at satsingen i vest har gjort at flere barn og ungdom har fått spesialisttilbud i pedodonti, kan både dagens økonomiske barrierer for henvisninger og oppholdet i spesialistutdanningen på sikt føre til at situasjonen for pedodontien på Vestlandet igjen forringes. Situasjonen sår derfor tvil om fylkeskommunes «sørge for–ansvar» etter Stortingsmelding nr. 35 (11) blir oppfylt fremover.

I likhet med studiene ved TkNN og ved Universitetet i Oslo (UiO) med fokus på spesialisttjenesten pedodonti (7, 12), viste også denne studien at henvisningsantallet ble redusert i tråd med pasientens reisevei i antall kilometer. I tillegg var antallet henvisninger fra Bergen kommune alene for aldersgruppen 0–18 år høyere enn Hordaland fylke samlet (0,3 % versus 0,2 %). Tidligere Sogn og Fjordane fylke hadde svært lavt henvisningsantall, og en av grunnene til lite henvisninger derfra var sannsynligvis lang reisevei da fylket ikke hadde egen pedodontist tilsatt. Også sammenfallende med studiene ved TkNN og UiO (7, 12) var flest henvisninger i denne studien i aldersgruppen fra 7–15 år. Hvilken type oral sykdom/tilstand som dominerer i henvisningsårsakene til pedodonti, har variert opp gjennom tidene (9); f.eks. var det for noen tiår siden langt flere henvisninger av barn med høy kariesaktivitet, mens det nå har skjedd en økning i andre kategorier. I denne studien var erupsjonsproblemer den mest vanlige henvisningsårsaken (16,8 %), hvorav mange kom fra kjeveortopeder som ønsket blottlegging av hjørnetenner og påliming av kjeveortopedisk drag. Prosentandelen av totalt henvisningsantall var lik den som ble rapportert fra studien foretatt ved TkNN (7), men var høyere enn i den svenske kartleggingen, studien fra UiO og den tidligere studien fra UiB (5, 12, 2). At prosentandelen henvisninger med erupsjonsproblematikk var høyere i denne studien enn i den forrige ved UiB, var sannsynligvis fordi mange kjeveortopeder i nåværende studie henviste for kirurgisk blottlegging av hjørnetenner. Dette tilbudet har blitt etableret grunnet klinisk opplæring i pedodontisk kirurgi i spesialistutdanningen i de senere år. Ved TkNN var den vanligste henvisningsårsaken barn og ungdom med andre sykdomstilstander enn odontologiske (7). Det er i vår tid en økende bevissthet om at barn og ungdom med visse andre sykdomstilstander bør unngå dårlig munnhelse, dels på grunn av at det i seg selv kan negativt påvirke den sykdomstilstanden, men også på grunn av at omfattende odontologisk behandling på barn med spesielle medisinske tilstander, kan være forbundet med en økt risiko for komplikasjoner og i noen tilfeller være risikofullt (13). Sammenlignet med friske barn, har også barn med enkelte andre sykdommer større risiko for dårlig munnhelse (14). Det er derfor spesielt viktig at det tidlig for denne gruppen tilrettelegges med preventive tiltak slik at de slipper ekstra plager fra munn og forringet munnhelserelatert livskvalitet. Andre sykdomstilstander og syndromer utgjorde i vår studie 14,8 % av henvisningsårsakene og var den nest vanligste, og utgjorde en større andel sammenlignet med den tidligere studien ved Seksjon for pedodonti, UiB (2). Denne økningen er muligens et resultat av oppstart av sykehusprosjektet ved HUS, som også har ført til økt samarbeide med TkVest-H. Det kan også ha sammenheng med at spesialistutdanningen i pedodonti hadde fått etablert et godt samarbeide med Barneklinikken, HUS. Samlet kan dette ha bidratt til å gjøre legene mer bevisste på betydning av munnhelsen for den allmenne helsen. Barn og ungdom med bakenforliggende sykdom som i dag får oppfølging av pedodontist gjennom sykehusprosjektet, var ikke medregnet i henvisningstallet for denne studien, men gjennom personlig kommunikasjon med HUS, har vi fått rede på at de i perioden 2016–2019 mottok ca. 360 henvisninger til denne tjenesten og at det har blitt foretatt litt i underkant av 730 konsultasjoner. Dette kommer da i tillegg til henvisningene til TkVest/H og kan muligens bidra til å forklare noe av den observerte nedgangen i henvisninger til TkVest/H fra 2017.

I samsvar med erfaringer fra spesialisttjenesten i pedodonti i Sverige (5), viste prosentandelen tanntraumer i vår studie seg å være moderat og prosentandelen redusert sammenlignet med den forrige studie fra samme region (2). Barn og ungdom som ble henvist i denne seksårsperioden ventet i gjennomsnitt ca. to måneder på spesialistundersøkelse. Henvisninger av barn og ungdom med akutte problemer ble imidlertid alltid prioritert slik at de ikke trengte å vente på time.

Kartleggingen av pedodontitjenesten i Sverige gjennom 25 år konkluderte med at det var et økt press på pedodontitjenesten med stigende antall henvisninger og at enkelte grupper også trengte kontinuerlig spesialistbehandling (5). Ettersom kartleggingen av henvisninger til pedodonti i denne artikkelen viser en langt lavere andel av befolkningen som henvises til spesialist i pedodonti i forhold til Sverige (5), hvor man har pedodontitilbud i hvert län, kan vi ikke slå oss til ro med at vårt tilbud er tilstrekkelig selv om barn og ungdom i større grad enn før får et tilbud. I høringsutkastet til Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og ungdom (0–20 år, Del 2 (15)), ligger det en bør-anbefaling om at hvert fylke bør ha spesialister i pedodonti med en dekningsgrad på 1 spesialist på 30000–35000 barn. Med bakgrunn i at færre henvises til spesialist jo lengre reiseavstand en har, bør det være et mål å tilstrebe en god geografisk fordeling av pedodontister i hele fylket for å gi bedre tilgjengelighet til spesialisttjenester. I tillegg må en tilstrebe at det ikke er økonomiske hindringer for å få henvise barn til spesialisttjeneste.

Konklusjon

Satsingen på Vestlandet i pedodonti har gitt resultater i form av økt bruk av spesialisttjenesten i pedodonti i det tidligere Hordaland fylke, men er urovekkende lav for det tidligere Sogn & Fjordane fylke. Det henvises fortsatt langt færre barn og ungdom enn det som er anslått som nødvendig for å sikre et tilfredsstillende tilbud, og satsingen i pedodonti må derfor videreføres.

Takk

Vi vil takke tannlege Linda Kleppe Hasselgren for innhenting av data og pedodontist Tine Birkeland Sivertsen for opplysninger om antall henvisninger og konsultasjoner i pedodonti ved HUS.