Oppbygging av et slitt bitt etter modifisert Dahls prinsipp

Pasienten har gitt samtykke til at yrke og tilnærmet alder framkommer i denne artikkelen.

En tannlege i 50-årene tok kontakt på grunn av økende sensitivitet og substanstap i okklusalflatene på molarer og premolarer (figur 1a og b). Pasienten hadde begynt å utvikle dental sensitivitet under tannlegestudiet i begynnelsen av 20-årene. Før studiene var pasienten aktiv idrettsutøver i en idrett med vektklasser og holdt derfor et kalorifattig kosthold med mye kli, sukkerfri brus og noe sportsdrikk. Under studiene hadde pasienten også perioder med opplevd lav spyttproduksjon. Pasienten har selv holdt slitasjen under observasjon og har tidvis påført bonding eller fått lagt flowkompositt i okklusalflatene for å hjelpe mot sensitiviteten. Kroner var foreslått som behandling, men pasienten ønsket å bevare tannsubstans. Etter fylte 50 år begynte substanstap å bli betydelig, og pasienten var i økende grad plaget med sensitivitet og, i senere tid, matimpaksjon mellom tann 26 og 27.

Undersøkelse viste tap av emalje okklusalt på molarene og premolarene. Tap av emalje palatinalt på fortennene begrenset seg til okklusjonskontaktene. Det var ikke-kariøse cervikale lesjoner på flere tenner, men det var mest substanstap bukkalt på tann 45 og 46. Emalje lingualt i underkjeven og palatinalt i s idesegmentene var intakt.

Tannsubstanstapet bestod delvis av dype groper i dentin. Bunnen av gropene hadde ikke okklusjonskontakt med motstående tann. Hun okkluderte på alle tenner i sambitt (figur 1c og d).

Pasienten har god kontroll over sitt kosthold og er oppmerksom på inntak av sur mat og drikke.

Pasienten ble rådet til å få undersøkelse og 24-timers pH-måling hos gastroenterolog. Hun ønsket å følge opp problemstillingen på egen hånd.

Pasienten okkluderte på alle tenner i sambitt (figur 1c og d).

Etter en felles vurdering valgte pasienten og artikkelforfatteren en additiv behandling i direkte kompositt etter et modifisert Dahls prinsipp (1).

Tennene ble bygget til anatomi over to dager (figur 2a-e). Kofferdam ble satt på. Tennene ble påført plakkinnfarging og plakk ble fjernet med scaler og sandblåst med natriumbikarbonat med 2 bars trykk. Deretter ble fyllinger fjernet og områdene man ønsket å bonde til ble sandblåst. Det ble brukt 29 µm aluminiumsoksidpartikler med 3 bars trykk ble brukt for å fjerne rester av adhesiv, løse emaljeprismer og overflaten av sklerotisk dentin (2). Overflatene ble behandlet med en total-ets trestegs adhesiv. Kompositt med universal farge ble lagt opp kusp for kusp med sonde, mikrobørste og pensel. Der det var behov for å bygge randkrista ble det satt ned stive seksjonsmatriser interproksimalt ved hjelp av kiler. Kompositt ble formet for å erstatte tapt tannsubstans og gjenopprette anatomi. Det ble ikke gjort forsøk på å oppnå okklusjon på alle tenner. Pasienten ønsket anatomien framhevet med fissurinnfarging.

Tennene i underkjeven ble bygget opp første behandlingsdag. Figur 3a og b viser sambitt. Overkjevetenner ble behandlet påfølgende dag (figur 3c og d). Pasienten hadde etter dette kun okklusjonskontakt på 2. molar i alle kvadranter (3) (4).

Dagen etter første behandlingsseanse la pasienten merke til at den åpne kontakten mellom tann 26 og 27 allerede hadde lukket seg på grunn av tannforflytning i løpet av natten.

Første kontroll av bittutvikling ble utført etter to måneder (figur 4a og b). Pasienten rapporterte fravær av smerter fra tenner, kjeve eller kjevemuskulatur etter behandling, men at det var uvant å bite sammen. Det var ikke lenger sensitivitet ved spising var ikke lenger til stede.

Videre oppfølging ble gjort over telefon. Det var planlagt oppfølging etter seks måneder. På grunn av pandemisituasjonen var det ikke mulig å få til ny kontroll før ett år etter behandling (figur 4c og d). Pasienten hadde i mellomtiden opplyst at det var mulig å oppnå okklusjon på fortennene ved på presse tennene sammen.

En stor del av bittlukkingen hos kasuset skjedde tidlig etter oppbygging. Da var færrest tenner i okklusjonskontakt. Utviklingen gikk stadig langsommere etter dette, frem til full okklusjon.

Etter ett år hadde pasienten i tilnærmet full okklusjon etter betydelig initial bittheving (figur 4e-h).

Diskusjon

Gropdannelse i tyggeflater er tegn på erosjon (5). Man kan i liten grad fastslå om erosjon er av ekstern eller intern karakter ut fra fordeling av substanstap (6).

Gastrisk refluks er vanlig i pasientens aldersgruppe (7). Refluks kan være symptomfri, men likevel innebære økt mengde syre i munnen (8).

Pasienter som har opplevd å være tørre i munnen har økt sjanse for å ha noe tannslitasje (9).

Dahl, Krogstad og Karlsen introduserte sin teknikk som en måte å skape rom for protetisk behandling (10). Siden har flere klinikere begynt å bruke metoden i tilfeller der det er behov for aksial tannforflytting av én eller flere tenner (1, 4, 11, 12). Intrusjon av overeruptert antagonist for å skape protetisk rom, supraokklusal stabilisering av tenner med smertefulle infraksjoner og sementering av «høye» gullinnlegg med kuspedekke er noen eksempler.

Dahl og Krogstad har målt endringene i ansiktshøyde under behandling (13). Behandlingen ble utført med avtagbart anteriort bittplan i kobolt-kromlegering. Ut fra disse målingene har de sett på i hvilken grad erupsjon og intrusjon forekommer. Alder påvirket forholdet mellom erupsjon og intrusjon. I den eldste gruppen var forholdet likt, mens i yngre grupper dominerte erupsjon. Dahl og Krogstad relatere dette til ansiktsvekst. Intrusjon relateres til funksjonell belastning.

Det er ikke gjort studier på endringer i ansiktshøyde ved behandling etter posteriort Dahls prinsipp. Pasienten i dette kasuset har ikke lagt merke til endring i underansiktshøyde før og etter behandling.

Adhesive teknikker har betydelig forenklet behandlingen fra da man brukte avtakbare bittplan i kobolt-krom-legering (14). Dette har flere fordeler. Oppbygginger i direkte kompositt kan brukes både som bittplan og som permanente restaureringer. Den operative delen av behandlingen kan reduseres til ett steg.

Rehabilitering av slitte bitt med kompositt har stadig mer støtte i vitenskapelig litteratur (15,16). Direkte kompostittrestaureringer har noe høyrere komplikasjonsrate enn metallkeramiske restaureringer, men komplikasjonene er ikke så alvorlige. (17) Direkte komposittoppbygginger er lette å justere, og man kan reparere eller utvide restaureringene ved behov (18).

Voksne pasienter med anteriort åpent bitt har signifikant lavere bittstyrke (19). Dahl og medarbeidere tilskriver intrusjon til funksjonell belastning (13). Ved for lav funksjonell belastning vil ikke pasienten få til intrusjon. Pasienter med anteriort åpent bitt har ikke vært i stand til å intrudere molarene. Tannforflytning vil da basere seg på erupsjon og ansiktsvekst. I disse tilfellene kan man ikke forvente spontan lukking av bittet etter bruk av modifisert Dahls prinsipp. Denne gruppen pasienter har også høyere prevalens av symptomer fra kjeve og kjevemuskulatur og man bør være forsiktig med permanente endringer i okklusjonen (19). Økning av bitthøyde kan påføre eller øke pasientens problemer.

Et PubMed-søk med søkeordene «Dahl, posterior, wear,» gav fem treff på vitenskapelige artikler. Ingen av artiklene omhandler restaurering av slitte posteriore tenner. Det er behov for videre forskning for å bedre kunne identifisere indikasjonsområde, komplikasjoner og behandlingsstrategier. I en befolkning som i gjennomsnitt stadig blir eldre og beholder egne tenner er det sannsynlig at man vil se mer posterior tannslitasje.

Korresponderende forfatter: Hans Kristian Ognedal, e-post: hkognedal@gmail.com

Akseptert for publisering 18.03.2021

Artikkelen har gjennomgått ekstern faglig vurdering.

Ognedal HK. Oppbygging av et slitt bitt etter modifisert Dahls prinsipp. Nor Tannlegeforen Tid. 2021; 131: 598–602

Norsk MeSH: Slitasje av tannsubstans; Tannerosjon Kasusrapporter; Behandlingsmetoder