Ansvar for alignerbehandling

Det virker kanskje innlysende, men det bør presiseres at en alignerbehandling er en kjeveortopedisk behandling. Dette gjelder for diagnostikk og behandlingsplanleggingen, samt selve tannflyttingen og retensjonsperioden etter behandlingen. Derfor er det også de kjeveortopediske standarder som legges til grunn for diagnostikk, behandlingsmålsetning, behandlingsplanlegging, samt evaluering av resultatet av en alignerbehandling. Alignerbehandling i Skandinavia utføres i stor grad i privat praksis av allmenntannleger. Spesialister i kjeveortopedi bruker også alignere, men det allmenne inntrykk er at det er tannleger som utfører de fleste behandlingene i Skandinavia. Dette virker logisk siden kurser i høy grad er blitt markedsført til tannleger i tillegg til at indikasjonsområdet for alignerbehandling tidligere var de tannstillingsfeil som er blitt behandlet av tannleger, som mindre rotasjoner, trangstillinger, diastema osv. Dessuten jobber de fleste kjeveortopeder i Norge primært med barn og ungdom der det til mars 2022 ikke har vært noe HELFO-stønad til behandling med alignere. På grunn av dette behandler mange kjeveortopeder nesten utelukkende barn og unge pasienter og bruker derfor ikke alignere ennå. Dette vil dog trolig endre seg over de neste årene.

Tross den store utbredelsen hos både tannleger og etter hvert også kjeveortopeder (internasjonalt), så er der ikke mye forskning som viser at det på generell basis oppnås like gode resultater med alignere som med fast apparatur. Faktisk viser en systematisk litteraturoversikt med en metaanalyse fra 2019, der man har samlet og sammenlignet resultatene fra den tilgjengelige publiserte litteraturen, at behandling med fast apparatur i gjennomsnitt gir et bedre resultat enn alignere [4]. Kritikere vil si at disse studiene er av eldre dato, at behandlere som brukte alignere den gang ikke var vant til denne behandlingsmetoden og at det i studiene ikke ble overkorrigert for spesifikke tannbevegelser. Den viten som de mest erfarne kjeveortopeder med stor alignererfaring sitter med, er grunnlagt på en spesialistutdannelse hvor biologien bak tannforflytning, vurdering av gingivale biotyper, vurdering av skeletale forhold, vekst, klinisk diagnostikk, bittforhold, oppstilling av behandlingsmål og biomekaniske prinsipper for tannforflytning er blitt optimert med årelang trening i det verktøyet som alignere er. Når kjeveortopeder starter med å behandle med alignere, er det også for oss et nytt verktøy som skal læres, og det må aksepteres at det tar tid, koster energi og at det er en læringskurve, før behandling med alignere effektivt og tilfredsstillende kan utføres på de mer kompliserte bittavvikene [11]. For tannleger i allmenn praksis vil læringskurven bli enda lengre og brattere siden man må gå ut fra et mindre basalt generelt kjeveortopedisk vitensnivå innen diagnostikk, biomekanikk, behandlingsplanlegging, og oppstilling av behandlingsmål. Å velge de rette pasientene er derfor enda viktigere for at behandlingen skal bli en suksess for både behandler og ikke minst pasienten.

Kjeveortodontisk behandling er ikke forbeholdt spesialister i kjeveortopedi. Tradisjonelt har kjeveortopedi vært mer komplisert å begynne med for tannleger siden liming av brackets, valg av buer osv. for mange tannleger er komplisert. Derfor er det ikke mange tannleger som har tilbudt pasientene sine dette. Med CAD/CAM-teknologi har både bruk av fast apparatur og alignere blitt enklere tilgjengelig for tannleger. Det er nå mulig å bestille ferdige oppsett klar til indirekte påsetting med brackets og buer fra flere forskjellige leverandører, og alignermarkedet har sett bratte vekstkurver. Det virker nå enklere å gå til siden produsenten illustrerer et forventet resultat som så kan modifiseres av behandleren. Mange behandlere ser derfor produsentens forslag som en behandlingsplan som kan godkjennes med en aksept av tannbevegelser som foreslått; dette på tross av at alle produsentene understreker at all diagnostikk og behandlingsresultater er tannlegens eget ansvar. Vi som behandlere må derfor kunne avgjøre om vi med våre kompetanser kan utføre den behandling som velges i samråd med pasienten. Dette gjelder kjeveortopedi som all annen tannbehandling. I tilfelle klagesak eller pasientskadeerstatning vil behandleren behandles likt uansett om man er allmenntannlege eller kjeveortoped. Det er her den «erfarne spesialist-standard» som legges til grunn for vurdering av behandlingen.

Vicéns et al. og Best et al. har gjennomført spørreskjemaundersøkelser hvor forskjellen mellom tannleger og kjeveortopeder som alle bruker alignere, ble undersøkt [12][13]. Begge studiene er amerikanske og funnene kan sannsynligvis ikke overføres direkte til skandinaviske forhold, men de kan gi en idé om forskjellen mellom gruppene. Vicéns et al. viste at de fleste behandlere ikke føler de forstår hvordan alignere virker og ikke føler seg komfortable med å begynne med behandlingsmetoden. Dessuten viste de at jo lengre tid det gikk fra sertifisering i alignere, jo færre pasienter behandlet de. [13]. Studien fra Vicéns et al. er fra 2010 (som man kan si er gammelt i «aligner-sammenheng») og studien fra Best et al. (fra 2018) viser også at antallet av alignerbehandlinger er vesentlig større åtte år senere [12]. Best et al. finner flere interessante forskjeller mellom gruppene. Kjeveortopeder behandler flere pasienter med alignere, de har brukt mer tid på videreutdannelse i alignere, de mener at fast apparatur er en bedre løsning enn alignere for flere pasienter enn tannleger, de bruker flere hjelpeverktøy (strikker osv.), og de bruker lengre tid på behandlingsplanlegging. Praktiserende tannleger ville behandle flere pasientkategorier (dypt bitt, kraftig trangstilling og Angle klasse II) enn kjeveortopeder ifølge undersøkelsen. I artikkelen spekuleres det i om det er fordi kjeveortopeder generelt behandler mer kompliserte pasienter og at behandlingsmål i spesifikke pasienter er forskjellig mellom gruppene [12]. Spørsmålet er så om pasientene vet om de får en behandling med en optimal kvalitet eller om noen velger kompromisset i behandlingsmålene, siden noen alignerprodukter målrettet mot tannleger ikke kan flytte på molarer, slik at behandleren må la den del av bittavviket stå ubehandlet.

I dag kan tannleger uten klinisk kjeveortopedisk erfaring bli sertifiserte brukere av alignere på én dag og flere systemer krever ikke engang sertifisering. Derfor er den kjeveortopediske viten mange tannleger sitter med når de begynner med alignere, den som de fikk på universitetet når de var studenter. Firmaene bak alignerene vil ofte forklare de positive sidene av alignerbehandlingen, men diagnostikken, behandlingsplanlegningen, biomekanikken, de biologiske grenser for tannflytning, utvelgelsen av pasienter og retensjon blir undervist i sparsom grad. De fleste tannleger føler seg ikke kvalifiserte til å behandle med alignere etter en én-dags sertifisering [13]. Bak seg har firmaene ofte store budsjetter til reklamer og salgsmateriale, og tannleger kan kjapt bli lokket til å tro at alignerbehandling bare er: skanning – registrer pasient – aksepter planen – lime attachments – ferdig. Virkeligheten er sjelden så enkel og det er en viktig erkjennelse.

Presisjon, fordeler og ulemper med alignere

Siden introduksjonen av Invisalign® er indikasjonen for behandling med alignere økt kraftig [1]. Der er i dag bred enighet om at alignerbehandling hos en erfaren kliniker med ganske stor forutsigelighet kan behandle mindre tannstillingsfeil [5], mens det er større usikkerhet om hvor effektivt, og i hvilken grad, man med alignere kan oppnå et tilsvarende resultat som behandling med fast regulering i mer kompliserte pasienttilfeller [4][5][14][15]. Alignere har vært på markedet i ganske få år. Utviklingen av teknologien, materialene i tillegg til viten om den bakenforliggende biomekanikk øker hele tiden, men det finnes fortsatt ikke veldig høy kvalitetsforskning som har evaluere effektiviteten av alignere med de spesifikasjoner som brukes i dag. Dette fordi produsentene hele tiden oppdateres med nye protokoller, attachments og materialer. Den forskningen som blir utført og publisert, vil derfor alltid teste en gammel protokoll. Dessuten er mye av forskningen gjort internt hos produsentene og de kan derfor styre en del av hva som blir publisert. Derfor er det vanskelig å gi et 100 % forskningsbasert svar på hvilke kliniske problemstillinger som effektivt kan løses med alignere. I tidsskrifter vises imponerende kasuistikkstudier og på sosiale medier vises den ene flotte behandling frem etter den annen, men disse resultatene kan sannsynligvis ikke reproduseres av den gjennomsnittlige tannlege eller kjeveortoped. Det vil være forskjell på resultatene alt etter klinikerens evne til å planlegge kasus og naturligvis pasientens kooperasjon. Man må gå ut fra at der er en stor publikasjonsbias i både artikler og på sosiale medier. For å oppnå et godt resultat er det viktig å forstå at behandleren selv må ta ansvar for de forskjellige delene av behandlingen: diagnostikk, oppstille behandlingsmål, behandlingsplanlegging i tillegg til å korrigere og bestemme sekvensen av de ønskede tannflytningene (engelsk: staging).

Det er flere områder hvor det er mulig at alignere har fordeler i forhold til bruken av fast apparatur. I forhold til renhold vil dette være lettere enn med fast apparatur, og flere studier har også vist at det er mindre plakk og gingivitt hos pasienter med alignere sammenlignet med pasienter med fast apparatur [16][17]. Men det er også studier som ikke finner en forskjell mellom pasienter behandlet med alignere eller fast apparatur [18]. En annen fordel med alignere hos pasienter med et redusert festenivå er at med alignere kan spesifikke tenner flyttes med reduserte krefter idet det tas høyde for at periodontalligamentet har et mindre areal på periodontalt kompromitterede tenner. Et viktig poeng her er at dette forhold må man gå ut fra ligger utenfor firma-teknikerens kompetanseområde, så her må klinikeren spesifikt ta hånd om dette. Også i forhold til «white-spot-lesions»(dekalsinasjoner ved brackets) er det mulig at alignere har en fordel [19]. En retrospektiv studie fant at 26 % av pasienter med fast apparatur utviklet «white-spot-lesions», mens det bare var tilfellet for 1,2 % av alignerpasienter; det skal noteres at pasientene behandlet med fast apparatur i gjennomsnitt var i behandling ett år lengre enn alignerpasientene. Som for både plakk-retensjon og utvikling av «white-spot-lesions»er det også motstridende funn når det gjelder apikal rotresorpsjon. Flere studier finner at rotresorpsjon er det samme for fast apparatur som for alignere [20], men det er også studier som viser at med alignere ses færre og mindre resorpsjoner [21][22].

Noe som produsentene ofte bruker i reklamer målrettet pasientene, er at behandlingen med alignere er usynlig, gjør mindre vondt og at de influerer mindre på dagliglivet sammenlignet med fast apparatur (spising osv.). Det er flere studier som har evaluert dette samlet under betegnelsen «Oral Health-related Quality of Life», og det er oftest rapportert at der er mindre smerte forbundet med behandling med alignere enn fast apparatur, at det er enklere å spise og fungere sosialt, og at pasienter behandlet med alignere generelt er fornøyde med behandlingene [8][23][24][25][26][27]. Det er også vist at hvis det brukes store attachments på incisiver, så blir behandling med alignere mer synlig [28]. Samme studie viser også at pasienter langt hyppigere foretrekker et godt resultat foran en estetisk bedre løsning, så attachments på incisiver bør ikke ukritisk fjernes for å gjøre apparaturen mindre synlig hvis det kompromitterer behandlingsresultatet.

En stor ulempe med alignerne er at pasientkooperasjonen må være optimal. Manglende kooperasjon betyr at behandlinger ikke lykkes. Behandlingstretthet kan også være en årsak til at mer kompliserete behandlinger ikke lykkes og derfor blir enda lengre. Behandler man barn før det permanente tannsettet er fullt eruptert må det tas hensyn til dette. Det vil ofte kreve flere sekvenser med skinner enn når alle permanente tenner kan påvirkes i første runde. Når barn behandles, må det også tas høyde for veksten. Det anbefales at behandling av personer i vekst utføres av en spesialist i kjeveortopedi.

Får vi det vi planlegger?

Mange tannleger og kjeveortopeder har med egne øyne sett at resultatene av en alignerbehandling ofte ikke ble som planen forutsa. Dette er naturligvis frustrerende for både behandler og pasient. Det er forfatternes oppfatning at suksessfull behandling med alignere krever at man lærer å bruke verktøyet alignere er og øver seg i å kunne forutsi om de planlagte tannbevegelsene er realistiske, både i forhold til tannforflytningen, men også om tennene flyttes til der det var planlagt [1][11]. Her tenkes det f.eks. på proklinasjon av incisiver med mulige periodontale seqvelae. I pasienter med tynn biotype er risikoen for gingivale retraksjoner stor ved proklinasjon og ekspansjon [29].

I 2009 publiserte Kravitz et al. en artikkel hvor presisjonen av Invisalign® ble testet [30]. Her sammenlignet man den planlagte tannflytning fra ClinCheck® med den faktisk oppnådde i 37 selekterte pasienter med en mindre grad av bittavvik (pasienttilfellene måtte ikke være for vanskelige). Disse pasientene hadde fin okklusjon posteriort og ble behandlet med i gjennomsnitt 10 alignere i maksillen og 12 i mandiblen. Når man målte på effektiviteten av tannbevegelsene, oppnådde man kun 41 % av de planlagte bevegelser. Den mest forutsigelige bevegelse var lingval tipp (47,1 %), og den minst effektive var ekstrusjon av maksillære sentrale incisiver med bare 18,3 %. Konklusjonen på studien var at man som behandler må bli bedre til å forstå biomekanikken og sekvenseringen av tannbevegelsene for å redusere behovet for rebehandling (= «refinement») [30].

Siden 2009 har utviklingen gått fort og det er brukt milliarder av dollar på produktutvikling innen alignere. I 2020 fulgte Kravitz og kollegaer så opp med en tilsvarende studie med 38 pasienter fra Kravitz’s egen praksis [31]. Denne gang var pasienttilfellene mer kompliserte og det ble målt på alle tenner i begge kjever for alle typer av bevegelser (tipping mesialt, distalt, lingvalt, bukkalt; intrusjon; ekstrusjon og rotasjon). Denne gang ble det også overkorrigert i ClinChecket® for de tannbevegelser som erfaringsmessig gir vanskeligheter med«tracking» (at tennene følger med og passer i skinnen). Kun pasienter som ble vurdert til å ha god kooperasjon, ble inkludert i studien. Det ble i gjennomsnitt brukt 21 alignere i overkjeven og 20 i underkjeven. For å måle om det kliniske resultat var tilfredsstillende, målte man resultatet etter en verifisert indeks: “The American Board of Orthodontic (ABO) Cast Evaluation System”. Denne gangen oppnådde de 50 % av de planlagte tannbevegelsene. Dette høres kanskje lavt ut, men må ses som en betydelig fremgang siden 2009-studien, siden presisjonen er økt på alle tenner, kasus var betydelig vanskeligere og det var lagt inn overkorreksjon i planene. Det ble ikke målt en forbedring i intrusjon siden 2009 tross bruk av Invisaligns® G5 protokoll for intrusjon og posterior retensjon (forbedring av dypt bitt-behandlinger). De målene som ble registrert etter behandlingen viste at 74 % av pasienttilfellene ville kunne bestå ABO-kravene etter første runde med alignere. Man må gå ut fra at det tallet vil bli enda høyere etter enda en runde med alignere. Konklusjonen av studien var at Invisalign®-systemet er forbedret, men at det fortsatt er noen typer bevegelser Invisalign® har problemer med [31]. Det er gjort flere andre studier som viser tilsvarende resultater[14][32][33][34]. Det ble også understreket at det ble endret mye i behandlingsmålene og rekkefølgen tennene beveger seg på fra det første forslag i ClinCheck® til de aksepterte. For en mindre kvalifisert behandler må man gå ut fra at det kliniske resultat vil være enda lavere.

Særlig vertikale problemer som dypt bitt har vist seg vanskelige å korrigere med alignere. Ny forskning av Blundell et al. understreker dette. I denne studien sammenlignet de den foreslåtte/forventede effekt av vertikale forbedringer med den faktisk oppnådde [35]. I gjennomsnitt oppnådde de en effekt på 39 % for hele gruppen av pasienter, men dessverre viste det seg også at jo dypere bittet var før behandling, dess mindre korreksjon ble oppnådd i behandlingen. Et dypt bitt på 7 mm som ønskes korrigert til 2 mm vil kun oppnå 30 % av det estimerte fra ClinCheck®-programvaren [35]. Det tidligere omtalte studie fra Haouili et al. fant at for intrusjon av incisiver oppnås ca. 33 % av det ønskede fra ClinCheck®-programvaren [31].

Omvendt så er vertikale problemer med åpne bitt (mindre og moderate) etter forfatternes mening ofte bedre behandlet med alignere enn fast apparatur. Det er flere biomekaniske grunner til dette. Alignere har glimrende kontroll av ekstrusjon ved nivellering av tannbuene. Ved nivellering med fast apparatur kan det nesten ikke unngås at man ekstruderer posteriore tenner noe. 1 mm ekstrusjon posteriort i tannrekken gir 2-3 mm bittåpning anteriort [36], men siden alignerene ikke gir denne initiale ekstrusjonen og det samtidig kan intruderes posteriort (oftest best bare med én tann om gangen), så kan bittet lukkes uten nevneverdig ekstrusjon i fronten. I en studie fra Harris et al. ble det undersøkt hvordan korreksjon av åpent bitt faktisk foregår [37]. Her viser de at det primært er med relativ anterior ekstrusjon i tillegg til lett posterior intrusjon at en bittlukking foregår. De nevner selv at en svakhet ved studien er at de ikke undersøker hvor mye intrusjon det er mulig å få med alignere, men bare hvor mye intrusjon og ekstrusjon som ble oppnådd i en serie med åpne bitt med variabel etiologi. Derfor kan det argumenteres at en bittlukking med posterior intrusjon sannsynligvis vil være større enn det observerte hvis korrekt biomekanikk legges til grunn i planleggingen [37].

Når vi som behandlere vurderer tannstillingen i planleggingsprogramvaren, må vi altså alltid være nøye og forbedre på disse etter både biologiske hensyn og biomekaniske overveielser. Man skal ikke se denne simulering som faktiske tannbevegelser. De skal i stedet anses som en representasjon av de forandringene som skjer i utformingen av alignerene for hvert trinn. Ved enhver alignerbehandling må man regne med at et refinement er en del av behandlingen; jo lengre og mer komplisert behandlingen er, jo større er sannsynligheten for at der må bestilles nye alignere for å få detaljene på plass.

For å forbedre sannsynligheten for at det oppnås de planlagte tannbevegelsene, må man ofte bruke andre elementer («auxillaries») som f.eks. strikker, bitthevning, bonding av enkelte brackets eller buttons. Også bruk av power-arms og mini-implantater kan benyttes for å overkomme de biomekaniske problemene alignere har med noen typer tannbevegelser [38][39][40]. Ved avslutning av behandlinger kan det også være problemer med å få tennene til å stabiliseres i okklusjon og her kan bl.a. strikker, klipping i alignerene eller produksjon av små rotasjonsknapper («dimples») i alignerene brukes. For å komme helt i mål bør tannleger derfor kunne dette.

Pasienteksempler

Pasienttilfelle 1

Kvinne, 45 år gammel. Pasienten presenteres med lett skeletal klasse III okklusjon samt inverteringer og trangstilling i begge fronter (figur 1A). Etter fremleggelse av behandlingsmuligheter velges behandling med alignere (Invisalign®) uten ekstraksjoner. Planen omfattet transversell ekspansjon i begge kjever, interproksimal reduksjon (IPR) i underkjevens front. (figur 2) viser en oversikt over start (A), behandlingsmål (B) samt behandlingsresultat etter de planlagte 46 alignere (C). Figur 2Dviser en oversikt over det nye behandlingsmålet. Bemerk her at rotasjon av 42 er overkorrigert. I den 2. serien med alignere ble målet å øke overbittet både sagittalt og vertikalt. Fortsette nivelleringen med derotasjon i især underkjevens front samt proklinasjon av 12 og 22. For å korrigere bittet skulle det brukes klasse III-strikker om natten. Den endelige behandling ble på 72 alignere og behandlingen varte i totalt 17 måneder (figur 1B). Retensjon med påsatte Penta One retainere 13 til 23 i tillegg fra 43 til 33. Vakuumformet skinne (Essix) til nattbruk i overkjeven hver natt de første to årene. Pasient har samtykket til publikasjon.

Pasienttilfelle 2

Kvinne, 29 år gammel. Åpent bitt med kontakter på bare 17 og 27. 27 har vertikal rotfraktur og må ekstraheres samt retraksjon på 41 (figur 3). Behandlingsplanen var å intrudere de posteriore tenner i begge kjever en om gangen for å tillate autorotasjon av mandiblen og dermed lukke bittet. Det ble skrevet spesifikt i instruksjonen i ClinCheck® at intrusjonen skulle være en tann om gangen, slik at de andre tennene sammen med okklusjonen fungerte som forankring. Rektangulære attachments (4 x 1 mm) ble satt på bukkalt på molarer og premolarer for forankring og det ble lagt ekstra bukkal rot-torque inn for å redusere bukkal tipping.

For å korrigere torque på41 ble det brukt et verktøy i ClinChecket® som kalles en power-ridge. Etter ekstraksjon av 27 skulle 28 mesialiseres. Her ble det overkorrigert kraftig i forhold til det ønskede kliniske resultat med hensyn til mesial rottipp for å redusere den mesial-tipp som oftest ses ved lukning av mellomrom.

Alle behandlingsmål ble oppfylt gjennom 3 serier med alignere og en behandlingstid på 20 måneder (figur 4 og 5). Bittlukningen ble oppnådd uten ekstrusjon av incisiver og autorotasjon av mandibelen. 28 ble mesialisert med fin rotparallellitet (figur 6) Retensjonen ble gjennomført med påsatte retainere 13 til 23 og 43 til 33, samt en vakuum-formet retainer (Essix) til overkjeven til nattbruk. Pasient har samtykket til publikasjon.