Kasus 1

Pasienten, en kvinne i slutten av 30-årene av afrikansk opprinnelse, meldte seg på eget initiativ for å få utført tannbehandling på Institutt for klinisk odontologi (IKO), Universitetet i Bergen (UiB). Pasienten ble diagnostisert med kronisk marginal periodontitt og ble derfor henvist for røntgenundersøkelse. Periapikalt røntgenbilde av underkjevens fronttenner viste en liten oppklaring inferiort for tann 31 og utvidet rothinnespalte tann 41 (figur 1A).

Klinisk og røntgenundersøkelse av underkjevens fronttenner viste ingen karies eller fyllinger, men noe marginalt beintap. Tann 31 og 41 var symptomfrie og vitale ved sensibilitetstest. På spørsmål om tidligere traume opplyste pasienten at hun fikk et slag mot underkjevens fronttenner i barndommen. Tentativ diagnose basert på etnisitet, kliniske og radiologisk funn var periapikal COD i stadium I (osteolytisk).

Fire år senere ble den apikale oppklaringen under tann 31 feil­diagnostisert som en kronisk apikal periodontitt, med begrunnelse av mulig skade fra et tidligere traume (figur 1B). Det var ingen symptomer fra tenner. Det ble oppdaget at tann 31 var vital under kavumpreparering på grunn av blødning og smerter fra pulpa. Tann 31 ble rotfylt og ingen behandling ble utført på tann 41 (figur 1C).

Ved endodontisk etterkontroll fire år senere var tann 31 symptomfri. Røntgenbilde viste fortsatt periapikal lesjon under tann 31, 41og 42, blandet stadium II (figur 1D).

Kasus 2

Mann i begynnelsen av 60-årene av norsk opprinnelse. Pasienten ble henvist til spesialist i endodonti for rotfylling av tann 46 og vurdering av tann 47.

Tann 46 var symptomfri. Periapikalt røntgenbilde viste karies under kronekanten distalt og oppklaring i kjevebenet med litt atypisk utseende under mesiale rot 46 (figur 2A). Lamina dura fremstod intakt på mesiale rot. Sensibilitetstest ga uklart svar, men borretest gjennom kronen indikerte vital pulpa. På bakgrunn av dette mistenkte spesialisten fokal COD. Tann 47 var tidligere rotfylt og symptomfri, men viste oppklaringer ved begge røtter. (figur 2A). Pasienten ble henvist for Cone Beam Computed Tomography (CBCT) for vurdering av tann 47 og tann 46.

Tann 46 viste en stor lesjon under mesiale rot (11x10x8 mm) med størst utstrekning anterior-posteriort (figur 2B). Forandringen hadde både radiolucent og radiopakt innhold, en karakteristisk veldefinert radiolucent randsone og omgivende sklerotisk bein. Lesjonen hadde uttynnet den bukkale kortikale beinlamellen. Radiologisk funn støttet diagnosen fokal COD i blandet stadium II (figur 2B). Tann 47 manglet rotfyllingen i mesio-bukkale kanal og det var tydelig oppklaringer rundt begge røtter på CBCT (figurer 2B og C). Det ble utført endodontisk revisjonsbehandling på tann 47 (figur 2D).

Den apikale lesjonen under mesiale rot tann 46 viste intakt lamina dura, periapikal lesjon med omgivende sklerostisk bein (figur 2D). Ved endodontisk etterkontroll tre år senere var begge tenner klinisk symptomfri (figur 2E). Det var en tydelig radiolucent randsone med radiopakt innhold og omgivende sklerotisk bein under mesiale rot tann 46. Røntgenfunn er forenlig med COD i blandet stadium II. Periapikal oppklaring under tann 47 var blitt mindre og registrert som en tilhelingsprosess (figur 2E). Periapikalt røntgenbilde et år senere (fire år etter første besøk) for å kontrollere tann 46 etter at det er laget krone på tannen viser ytterligere hardvevsdannelse i lesjonen under mesiale rot 46, modent stadium III (figur 2F).

Kasus 3

Pasienten, en kvinne i slutten av 30-årene, opprinnelig fra Midt­østen, meldte seg på eget initiativ for å få utført tannbehandling på IKO, UiB høsten 2021. Pasienten var symptomfri. Det var lenge siden forrige tannlegebesøk og ingen tidligere røntgenbilder tilgjengelig. Panoramarøntgen (figur 3A) viste en periapikal lesjon under tann 32. Periapikalt røntgenbilde av underkjevens fronttenner viste en tilnærmet sirkulær oppklaring (ca. 7mm i diameter) inferiort for tann 32 som delvis også overtegner apex på 31 (figur 3B). Oppklaringen var velavgrenset, hovedsakelig radiolucent, men med et svakt radiopakt område sentralt i lesjonen. Det var mulig å følge rothinnespalten på tann 32 og 31.

Klinisk og radiologisk undersøkelse av underkjeve fronttenner viste ingen karies eller fyllinger, men mildt marginalt beintap. Tann 32 og 31 var symptomfri og sensibel ved vitalitetstest. Tentativ diagnose basert på etnisitet, kliniske og radiologisk funn var periapikal COD i stadium II, blandet stadium. Det ble planlagt radiologisk observasjon. Ved 6 måneder etterkontroll, var tannen fortsatt symptomfri og periapikalt røntgenbilde viste litt mer hardvevsdannelse sentralt i lumen, stadium II (figur 3C).

Diskusjon

Funn av en eller flere radiolucente lesjoner i periapikal område blir som oftest tolket som kronisk apikal periodontitt med pulpanekrose som årsak [7]. I de tre kasus som er presentert her var to av pasientene henvist for endodontisk vurdering eller behandling, mens den tredje ble diagnostisert i forbindelse med røntgenundersøkelse. I stadium I (osteolytisk) av COD, ligner forandringene på endodontiske periapikale lesjoner. I motsetning til COD har kronisk apikal periodontitt sjelden radiopakt innhold. Ved COD fremstår lamina dura ofte intakt rundt røttene og tennene er vital ved sensibilitetstesting såfremt de ikke er rotfylt av andre årsaker.

COD er en diagnose som man med stor grad av sikkerhet kan sette utfra funn på røntgenbilder, klinisk undersøkelse og etnisitet. COD har høy prevalens blant middelaldrende afrikanske/fargede kvinner i 40-50-års alderen [6], men kan også forekomme blant andre etniske grupper som vist her. Ved fravær av symptomer og usikker vitalitet kan man følge opp radiologisk etter 6 måneder eller et år. Å følge opp pasienten klinisk og radiologisk kan være viktig for å verifisere diagnosen i ettertid [8].

Det ikke anbefalt å ta beinbiopsi for å stadfeste diagnosen. I stadium II og III av COD er det tett amorft bein eller sement i lesjonen som fører til dårlig blodsirkulasjon og tilhelingsforhold, noe som øker faren for beininfeksjoner. En tidligere rotfylt tann med en radiologisk lesjon gjør vurderingen vanskelig. COD forsvinner ikke etter rotfylling. Er man usikker på diagnosen bør man sammenligne med tidligere røntgenundersøkelse og følge utviklingen over tid. Rotspissamputasjon er ikke indisert og kan føre til komplikasjoner av samme grunn som biopsitaking.

To av kasus i denne artikkelen er fulgt opp i flere år og viser forskjellige forandringer. I kasus en ser vi en forandring fra stadium I til II uten store forandringer etter 6 år. I kasus to ser vi en forandring fra stadium I til II og videre til III (modent). I siste kasus ser vi en forholdsvis stor nyoppdaget lesjon i stadium II (blandet stadium).

Det er viktig at tannlegene har kjennskap til denne diagnosen og tar den med i vurderingen av apikale oppklaringer uten klar årsakssammenheng for å unngå unødvendig behandling og mulige komplikasjoner.