Kasuspresentasjon

I februar 2017 ble en kvinne på 65 år henvist til Spesialistutdanningsklinikken ved Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, for å erstatte manglende tenner 44, 45 og 46. I antagonistkjeven var det satt inn en tre-ledds tannforankret bro på tann 13–15 til erstatning for 14 (figur 1). Anamnesen viste hypertensjon, osteoporose og tidligere røyking. Hun brukte ACE-inhibitor (Lisinopril®), trombolytika (Asantin®) og kolesterolreduserende tabletter (Zocor®) daglig og alendronat-syre (Fosamax®) ukentlig. Pasienten hadde sluttet å røyke tre måneder før første konsultasjon. På tross av periodontal behandling og regelmessig vedlikehold utført av henvisende tannlege, var tann 44 gått tapt på grunn av periodontitt.

Det ble utført en komplett periodontal undersøkelse og nødvendig ikke-kirurgisk behandling planlagt og gjennomført. Et tilfredsstillende resultat ble oppnådd, med etablering av optimal munnhygiene. I begynnelsen av november 2017 ble det lagt en tverrfaglig behandlingsplan som innebar å erstatte de manglende tennene 44, 45 og 46 med en fast implantatforankret broprotese med direkte skrueforbindelse til to implantater plassert i posisjoner 44 og 46. Som en del av den kirurgiske planleggingen, ble det gjort CBCT (Cone-beam computed tomography). På grunn av begrenset kjevekamsbredde, ble det besluttet å bruke Straumann® Bone Level NC 3,3 x 8 mm i posisjon 44 og Straumann® Bone Level RC 4,1 x 8 mm i posisjon 46.

I slutten av november 2017 ble implantatene innsatt med konvensjonell prosedyre og god primær stabilitet (35 Ncm) ble oppnådd (figur 2). Det ble forskrevet 2 g amoxicillin preoperativt. Plassering av implantat i posisjon 44 ble ikke ideell på grunn av nærheten til tann 43. Som følge av den smale kjevekammen (<2 mm), ble 0,26 mg xenograft (Geistlich BioOss®) plassert rundt dette implantatets marginale del og dekkskruer festet til begge implantater. Operasjonslappen ble replassert og stabilisert med to Ethylon 5-0 suturer i begge operasjonsområdene for å legge til rette for god tilheling av mukosa. Postoperativ informasjon ble gitt. Pasienten, som ble fulgt opp med en ukes mellomrom, hadde ingen subjektive plager. Tilhelingen var ukomplisert og suturene ble fjernet etter to uker.

Pasienten ble inkludert i et periodontalt vedlikeholdsprogram og fulgt opp hver tredje måned i løpet av implantatets tilhelingstid. Røntgenundersøkelse tatt i august 2018, ni måneder postoperativt, indikerte osseointegrasjon av begge implantater. Distanseoperasjon ble utført og tilhelingsskruer festet til implantat 44 med NC diameter 3,6 mm og til implantat 46 med RC diameter 6,0 mm (figur 3). Etter en to-ukers tilhelingsperiode uten problemer, ble suturene fjernet og pasienten henvist for protetisk rehabilitering. En monolitisk zirkoniabro med Straumann Variobase® ble fremstilt med direkte skrueforbindelse til implantatene. Den endelige restaureringen ble innsatt i slutten av oktober 2018 (figur 4).

Periodontal støttebehandling ble utført i begynnelsen av januar 2019. Pasienten klaget da over sårhet og ubehag rundt implantat 44, noe som startet umiddelbart etter innsetting av broen. Et intraoralt røntgenbilde viste et betydelig beintap, omtrent 50 % mesialt ved implantat 44. Den kliniske undersøkelsen viste en 7-mm lomme mesialt med blødning, men uten suppurasjon (figur 5).

Implantatbroen ble øyeblikkelig fjernet og tilhelingsskruer innsatt. Etter to måneder hadde pasienten ingen symptomer og rapporterte at ubehaget forsvant samme dag som broen ble fjernet. Lomme mesialt på 7 mm var tilhelt, og det var ingen BoP. Et intraoralt røntgenbilde viste fullstendig oppfylling av beindefekten (figur 6).

Basert på klinisk skjønn og tidligere publiserte rapporter [6][8], ble det bestemt å forlenge tilhelingstiden og deretter lage en ny bro med en betydelig slankere utgangsprofil, og å bruke maskinframstilte flerkomponent distanser (SRA abutment, Straumann®) til suprakonstruksjonen i stedet for en direkte kobling på implantat­nivå med Straumann Variobase®. Pasienten ble innkalt månedlig i denne perioden, og ingen tegn på inflammasjon ble registrert. I mai 2019, omtrent fire måneder etter den første broen ble fjernet, ble en ny bro skruretinert (figur 7). Antagonisttannsettet ble samtidig justert for å unngå okklusale interferenser og dermed laterale okklusale krefter.

Pasienten ble fulgt opp hver tredje måned for periodontal støttebehandling. Ved kontroll tre år etter det mesiale hurtige beintapet og etterfølgende oppfylling av beindefekten, har pasienten ingen klager og røntgenbilder viser et stabilt peri-implantat beinnivå ved implantat 44 og ingen klinisk inflammasjon (figur 8).

Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra pasienten for publisering av denne kasusrapporten.

Diskusjon

Denne kasuistikken dokumenterer at lokalt, ikke-plakkindusert marginalt beintap ved et osseointegrert implantat kan være reversibelt, selv på medisinsk kompromitterte pasienter. De kliniske tilstandene som er beskrevet i denne rapporten, indikerer at ved ugunstige forhold kan den okklusale belastning på en tre-ledds implantatforankret bro føre til tap av marginalt bein. Mulige etiologiske faktorer var en direkte skrueforbindelse mellom bro og implantater, en kjevekam så smal at en utvidelse var indikert, et implantat i ugunstig posisjon og ingen okklusal justering av antagonisttannsettet.

Plakk betraktes som den underliggende årsaken til peri-implantat sykdom, og mangelfull plakkontroll er identifisert som en vesentlig risikofaktor [23][24]. På tross av felles etiologiske faktorer, er det enighet om at det er betydelige forskjeller i patogenesen ved peri-implantitt og periodontitt. Peri-implantitt lesjoner er vanligvis større og inneholder flere plasmaceller, makrofager, neutrofiler og en høyere tetthet av vaskulære strukturer lateralt for det cellulære infiltratet [25][26]. På pasienter diagnostisert med moderat til alvorlig peri-implantitt, starter sykdommen i løpet av de første tre år i funksjon og følger et ikke-lineært akselererende mønster over en niårs periode [2]. I denne kasuistikken ble det registrert en lav plakkskår i den innledende periodontale behandlingen. Det hurtige, reversible marginale beintapet mesialt for implantat 44 viste ingen likhetstegn med en plakkindusert peri-implantitt og plakk utelukkes derfor som primær etiologisk faktor.

Det har vært antydet at implantater som viser pågående MBL også kan være forårsaket av fremmedlegemereaksjoner [4]. Frigjøring av titan- og andre metallpartikler og ioner i det omkringliggende vev kan påvirkes av plakk og/eller mekaniske krefter, og dette kan også være en etiologisk faktor ved beintap omkring dentale implantater [12]. En slik prosess kan indusere immunreaksjoner som kan føre til osteolyse og implantattap [27]. Det virker imidlertid lite sannsynlig at dette er den primære etiologiske faktoren til det hurtige og omfattende lokale beintapet som var begrenset til mesialflaten av implantat 44. Beintapet inntraff dessuten mindre enn 4 måneder etter rehabilitering, med en skrufiksert implantatforankret bro, direkte forbundet på implantatnivå.

Okklusal overbelastning som kan føre til strukturelle eller biologisk skader, inntreffer dersom de funksjonelle og/eller parafunksjonelle belastningene overstiger protesens, implantatets eller implantatkomponentenes mekaniske styrke eller den biologiske toleransen i den osseointegrerte interfasen [28][29]. All okklusal belastning absorberes av implantat-bein interfasen da det finnes minimale støtdempende mekanismer til å redusere virkningen av belastningen [30]. Generelt fører okklusal belastning til en mekanisk stimulus som er avgjørende for etablering av osseointegrasjon [31]. Ved belastning av bein initieres vanligvis en frigjøring av cytokiner og hormoner som vil kunne stimulere til økt beinstyrke via en økning av beinets mineralinnhold, beinmasse og/eller en raskere remodellering [32]. Imidlertid kan også okklusal belastning føre til vevsnedbrytning dersom den overskrider vevstoleransen [33].

Implantatet i posisjon 44 var sannsynligvis særlig sårbart for okklusal overbelastning som ble overført til implantat-bein interfasen og omkringliggende bein, da det perioperativt ble utført en xenograftutvidelse av kjevekammens bredde. Innlagt xenograft (BioOss®) rundt den marginale delen av implantatet gir røntgenkontrast og er en sannsynlig forklaring på den«røntgenologiske dype plasseringen» av implantatet. Dessuten gjorde implantatets nærhet til tann 43 at den tynne beinplaten mesialt for implantatet var spesielt sensitiv for stresskrefter og nedsatt blodtilførsel. I tillegg bør en mulig unøyaktig tilpasning av restaureringen tas i betraktning særlig ved bruk av en direkte, stiv forbindelse mellom implantat og restaurering. Selv om den permanente belastningen på det omkringliggende beinet ikke nødvendigvis medfører vevsskade [34], vil den likevel øke den totale summen av overførte krefter.

Hovedfunnet i en nylig publisert femårs randomisert klinisk studie, var at signifikant høyere MBL ble observert dersom den protetiske erstatningen var direkte forbundet til implantatene sammenlignet med en forbindelse med maskinerte flerkomponent-distanser [8]. Det ble antatt at sistnevnte distansetype fungerer som en«stress-breaker», og på den måten reduserer risikoen for MBL. Slike distanser gir også lettere tilgang til daglig reingjøring av implantatene i vedlikeholdsfasen. Ettersom det ble observert et ekstremt hurtig beintap i denne kasuistikken, er det lite sannsynlig at bedre tilgang til optimal munnhygiene var en avgjørende faktor. Lengden på distansen er en annen modifiserende faktor som kan ha betydning for beintap postoperativt. Det er dokumentert at lange distanser (3 mm) fører til redusert MBL sammenlignet med korte (1 mm) uavhengig av biologisk bredde [35].

Selv på individnivå finnes det svært få rapporter som dokumenterer en reversibel biologisk komplikasjon omkring et osseointegrert implantat. Den største styrken ved denne kasuistikken er at den viser et stabilt klinisk og røntgenologisk marginalt beinnivå gjennom en oppfølgingsperiode på mer enn tre år etter intervensjon. Informasjon om hvordan et ikke-plakk indusert marginalt beintap kan behandles, har også klinisk verdi.

Som en konklusjon viser dette kasuset at et ikke-plakk indusert marginalt beintap omkring et osseointegrert implantat kan reverseres dersom belastning og stresskrefter reduseres i tilstrekkelig grad. Denne kasusrapporten viser også at begrenset kjevekamsbredde med en perioperativ utvidelse av kjevekammen, kan gjøre det peri-implantale beinet mer utsatt for okklusal overbelastning. I tilsvarende kasus bør derfor den protetiske restaureringen planlegges med spesielt fokus på å optimalisere den okklusale belastningen.

Takk

Vi takker Jørgen Barth, fototeknisk laboratorium, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, for å redigere figurene og Marit Dyrøy for framstilling av den protetiske erstatningen.