Ætiologi og patogenese

Den inflammatoriske læsion ved periimplantitis indeholder flere neutrofile granulocytter og en større andel af B-lymfocytter end læsionerne ved periimplantær mucositis [3]. Ligesom ved parodontitis domineres læsionerne ved periimplantitis af plasmaceller og lymfocytter [4] [5].

Læsionerne ved periimplantitis er typisk dobbelt så store som læsionerne ved parodontitis, og de indeholder også signifikant flere inflammationsceller [7] (Figur 1). Endvidere ses ved periimplantitislæsioner en højere tæthed af vaskulære strukturer uden for og lateralt for celleinfiltratet [7].

I en klinisk sammenhæng kan det være vanskeligt at afgøre, hvilken pochedybde der er forenelig med sunde forhold omkring et implantat. Diagnoserne periimplantær sundhed, periimplantær mucositis og periimplantitis afhænger således af en række kliniske parametre, som må overvejes [8].

Progressivt tab af knoglestøtte omkring implantater påvirkes af en række lokale og systemiske faktorer.

Defekt ved periimplantitis

Lokale risikoindikatorer

Der findes ikke noget standardimplantat, og der er mange forskellige udformninger af implantater med forskellige overfladeegenskaber og forskellige protokoller for indsættelse og belastning, som alle kan på-virke osseointegrationen og knoglestabiliteten efter implantatindsættelsen [8]. Det er vigtigt at forstå, at den eksisterende videnskabelige litteratur om forskellige aspekter af implantatbehandling kun gælder for de producenter, der har prioriteret at følge op på deres produkter med fagfællebedømt forskning. Faktisk er der ingen litteratur, der kan understøtte, at implantater kan sammenlignes på tværs af fabrikater, når det drejer sig om biologiske egenskaber som fx risiko for udvikling af periimplantitis. Det er derfor klinike-rens ansvar ikke at vælge implantater ud fra økonomiske motiver.

Implantater, der er indsat under suboptimale forhold, har ofte forøget forekomst af periimplantitis. Der er nogen evidens for at knytte periimplantitis til faktorer som cementrester i pochen efter cementering af suprastrukturen og fejlplacering af implantatet, som vanskeliggør sufficient mundhygiejne og professionel vedligeholdelse af implantatet og dermed fører til akkumulation af plak [8] (Figur 2). Patienter med dårlig mundhygiejne (plakindeks > 20 %) har forøget risiko for udvikling af periimplantitis [9]. Patienter med pa-rodontitis har ligeledes forøget risiko for udvikling af periimplantitis [8].

Retraktion af den periimplantære mucosa hænger sammen med fejlplacering af implantatet, manglende bukkal knogle ved implantatindsættelsen, tynd gingival fænotype, manglende keratiniseret væv, reduceret fæsteniveau på nabotænderne samt kirurgiske traumer, især i relation til sårheling [10].Lokale risikoindikatorer

Kompromitteret mundhygiejne

Systemiske faktorer

Patienter, der ikke følger et regelmæssigt kontrol- og støtteprogram efter implantatbehandling, har for-øget risiko for at udvikle periimplantitis [8].

Rygning og diabetes påvirker det inflammatoriske respons mod den plak, der dannes i den periimplantære sulcus, hvorved den inflammatoriske læsion på sigt kan udvikle sig fra periimplantær mucositis til peri-implantitis; men det er ikke afklaret, om rygning og diabetes er uafhængige risikofaktorer for periimplan-titis [8].

Nonkirurgisk behandling af periimplantitis

Hovedformålet med behandling af periimplantære sygdomme er at opnå kontrol med inflammationen. Der er ikke nogen standardbehandling af periimplantitis. Forskellige behandlingsprotokoller har været foreslået, men ingen har vundet universel anerkendelse [11]. Da de underliggende forhold, der fører til periimplantær inflammation, kan være komplekse og multifaktorielle, har man foreslået, at behandlingen skal følge de samme faser som ved behandling af parodontitis [12]. Behandlingen bør derfor begynde med en grundig medicinsk og odontologisk anamnese og klinisk/radiologisk undersøgelse med henblik på at udrede de faktorer, der er årsag til sygdommen. Anamnesen skal indeholde oplysning om forhold, der kan forværre prognosen for behandlingen. Den kliniske og radiologiske undersøgelse skal bl.a. udrede, om iatrogene fejl kan have bidraget til at igangsætte og vedligeholde inflammationen omkring implantatet (fx overkonturerede protetiske konstruktioner, som kompromitterer sufficient mundhygiejne). Hvis det er muligt at rette op på sådanne forhold, bør dette gøres inden eller samtidig med andre nonkirurgiske behandlinger inden den kirurgiske behandling. Det er nødvendigt omhyggeligt at kortlægge patientens plakkontrol, og instruktion, motivation og fjernelse af retinerende faktorer må udføres for at optimere mundhygiejnen.

Nonkirurgisk depuration bør altid udføres inden en kirurgisk behandling for at forbedre den inflammatoriske tilstand i de periimplantære væv. Det er også vigtigt at vurdere vævsresponset på behandlingen og at sikre sig, at patientens mundhygiejne er effektiv. Der findes forskellige redskaber til udførelse af nonkirurgisk behandling: ultralyd, curetter, laser, air-polishing, roterende børster m.m.

Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at nogle af disse metoder til nonkirurgisk behandling er bedre end andre [13]; men i hvert enkelt tilfælde må man overveje, hvilket redskab der bedst løser den konkrete opgave. For det første må man vurdere, hvor tilgængelig den kontaminerede implantatoverflade er. Overfladen vil ofte være både ru og forsynet med gevind. Suprastrukturens udformning, implantatets vinkling og dets relation til nabotænder eller -implantater er andre forhold, der kan påvirke valget af depurationsudstyr. Desuden skal instrumentet være i stand til at nå til bunds i den periimplantære poche og rense hele den eksponerede implantatoverflade uden at ridse de glatte overflader på abutment og suprastruktur. In vitro-studier af ændringer i titaniumoverflader efter anvendelse af mekaniske instrumenter har ført til anbefaling af gummikopper og instrumenter, der ikke er lavet af metal, ved rensning af glatte flader [14]. Der er markedsført håndinstrumenter af titanium eller kulfiber og ultralydsrensere med belægning af teflon eller plastik med henblik på at begrænse skader på implantatoverflader.

Af mange grunde er det vanskeligt at sammenligne resultaterne fra undersøgelser af forskellige instrumenters effektivitet ved nonkirurgisk behandling af periimplantitis. Især på grund af de forskellige diagnostiske kriterier, der er anvendt; men også på grund af de kombinationer af behandlinger, der er anvendt i de enkelte studier. Nonkirurgisk behandling af periimplantitis med curetter er dog blevet undersøgt [15] [16]. Selv om der blev påvist mindre inflammation, var inflammationskontrol ikke et forudsigeligt resultat af behandlingen.

Forskellige typer af laserudstyr har også været undersøgt, og der er påvist kortvarige bedringer; men hverken på langt (2-3 år) eller mellemlangt (seks måneder) sigt kunne sygdommen bringes under kontrol [17] [18].

Effekten af air-polishing er blevet sammenlignet med kontrolbehandlinger. I en systematisk oversigt konkluderede man, at air-polishing med glycinpulver gav en mere effektiv reduktion af inflammationen efter nonkirurgisk behandling af periimplantitis; men trods klinisk relevante forbedringer lykkedes det ikke at opnå fuldstændig standsning af sygdommen med nogen af de undersøgte behandlings- og vedligeholdelsesprotokoller [19].

En anden mulighed er anvendelse af roterende (oscillerende) børster monteret i et hånd- eller vinkelstykke til submukøs rensning ved periimplantitis. Trods en vis reduktion af inflammationen kunne man heller ikke med denne metode opnå fuldstændig standsning af sygdommen i alle tilfælde [20].

Supplerende behandling med lokalt applicerede antibiotika og/eller antiseptika kan forbedre effektiviteten af konventionel nonkirurgisk behandling af periimplantitis [21], men set i lyset af de potentielle uønskede bivirkninger, ikke mindst risikoen for udvikling af antibiotikaresistens, kan de temmelig uforudsigelige resultater af disse behandlinger ikke retfærdiggøre rutinemæssig anvendelse af disse stoffer i klinikken.

I sjældne tilfælde kan nonkirurgisk behandling af periimplantitis føre til så gode resultater, at der ikke er behov for yderligere behandling; men behandlingen er ikke forudsigelig, og det vil være påkrævet at overvåge de afficerede implantater grundigt og hyppigt. Periimplantitis progredierer ikke lineært, men accelererende, og data tyder på, at progressionen sker hurtigere end ved parodontitis [2]. Man bør derfor ikke vente for længe med at iværksætte en kirurgisk behandling. Det har været foreslået, at vurdering af implantatets sundhedstilstand bør ske i løbet af 1-2 måneder [12].

Kirurgisk behandling af periimplantitis

Erfaringsmæssigt er der høj recidivtendens efter nonkirurgisk behandling af periimplantitis [22], og der vil derfor i de fleste tilfælde med moderat til alvorlig periimplantitis også være behov for kirurgisk behandling. Formålet med den kirurgiske behandling er at skaffe adgang til de kontaminerede implantatoverflader og derved skabe mulighed for at opnå en effektiv fjernelse af biofilm. Det er vist, at fuldstændig fjernelse af biofilm fra implantatoverflader ikke er muligt, end ikke under laboratoriebetingelser [23], og man har derfor anbefalet en kombination af mekanisk og kemisk rensning under operationen [24]. På baggrund af de eksisterende data er det ikke muligt at anbefale en bestemt metode til dekontaminering i forbindelse med kirurgisk behandling [25]. Beslibning af implantatoverfladen med roterende instrumenter (implantoplastik) må dog forventes at fjerne stort set al biofilm fra implantatoverfladen.

I forbindelse med den kirurgiske behandlingsfase er man nødt til at beslutte, om indgrebet skal være resektivt, genopbyggende eller en kombination af disse. En vigtig parameter i denne beslutningsproces er morfologien på den periimplantære defekt, da det er morfologien, der afgør mulighederne for knogleregeneration i området. Det er umiddelbart forståeligt, at horisontale knogledefekter har begrænsede muligheder for regeneration (Figur 3), mens intraossøse defekter har et potentiale for regeneration (Figur 4). I en systematisk oversigt over dyreforsøg konkluderede man, at udfaldet af knogleregeneration efter kirurgisk behandling af periimplantitis er afhængigt af knogledefektens morfologi [26]. I en klinisk undersøgelse af udfaldet af kirurgisk behandling af periimplantitis, hvor defekten blev udfyldt med et xenogent knoglemateriale og dækket med membran, fandt man, at implantater med omsluttede (firevæggede) knogledefekter opnåede dobbelt så store pochereduktioner og fæstegevinster som implantater med defekter, hvor der manglede en eller flere vægge [27]. Særlig dårligt gik det, hvis den manglende væg befandt sig bukkalt for implantatet, dvs. hvor der var en dehiscens. Tilsvarende blev der i en nyligt publiceret undersøgelse fundet større pochereduktion og større radiologisk bedømt knogleudfyldning ved firevæggede defekter end ved tre- og tovæggede defekter [28]. Disse forhold sættes i perspektiv i en anden ny undersøgelse, hvor man under kirurgisk opklapning har beskrevet morfologien af knogledefekter omkring ca. 200 implantater og fundet, at 20 % af de periimplantære defekter har et overvejende horisontalt forløb [29].

Periimplantær defekt før og efter behandling

En anden parameter, der kan påvirke behandlingsvalget, er implantatoverfladens beskaffenhed, dvs. om den er glat eller ru (modificeret). I den tidligere omtalte systematiske oversigt over dyreforsøg konkluderede man, at implantater med modificeret overflade har større potentiale for reosseointegration end glatte implantater [26]. Til gengæld påvirker overfladens beskaffenhed også mulighederne for dekontaminering af overfladen. I et forsøg på hunde blev fire typer af implantatoverflader behandlet med konventionel kirurgi, dvs. lapoperation med depuration, simpel dekontaminering via afvaskning med sterilt saltvand og gaze og ingen forsøg på genopbygning af defekterne [30]. Der sås fuldstændig fjernelse af periimplantitis omkring glatte implantater, mens der var varierende grader af restinflammation og fortsat knogletab omkring de modificerede implantater. Studiet demonstrerede således tydeligt, at simpel dekontaminering kan fungere fint ved implantater med glatte overflader, mens der må mere kompleks behandling til ved implantater med modificerede overflader.

Genopbyggende behandling efter periimplantitis

Det giver mening at forsøge genopbygning, dvs. knogleregeneration og forhåbentlig også reosseointegration af den afficerede og blotlagte del af implantatet, i tilfælde, hvor der er tilbageværende knoglevægge i nærheden af implantatet, især ved implantater med modificerede overflader, men det kræver en mere kompleks dekontamineringsprocedure. Derimod vil forsøg på genopbygning sandsynligvis ikke forbedre resultatet i tilfælde med horisontalt knogletab eller meget brede skålformede defekter. I sådanne tilfælde bør man i stedet betjene sig af resektiv kirurgi. Denne behandlingstype indebærer konventionel lapoperation med depuration og knoglemodellering, eller resektion af periimplantær mucosa, og/eller apikal forskydning af lappen med eller uden knoglemodellering og eventuelt implantoplastik. Resektiv kirurgi fører til pochereduktion, men det sker på bekostning af æstetikken [31] (Figur 3). Mængden af slimhinde, der fjernes, afhænger af knogletabets omfang, implantatets placering og patientens krav til æstetik. Implantoplastik er indiceret ved implantater med modificeret overflade, da indgrebet giver en effektiv dekontaminering; men det efterlader desuden en implantatoverflade, der er mindre plakretinerende og lettere for patienten at holde ren. Dette aspekt er relevant, da man i sådanne tilfælde må forvente, at en større del af implantatet bliver eksponeret i mundhulen (og dermed er i risiko for ophobning af biofilm), enten på grund af slimhinderetraktion eller på grund af bevidst resektion af slimhinde. I en nyere systematisk oversigt konkluderede man på baggrund af dyreeksperimentelle undersøgelser, at overfladens beskaffenhed kan have en signifikant negativ indflydelse på progression af periimplantitis [32]. Endvidere har man i en longitudinel undersøgelse med lang observationstid fundet, at implantater med modificeret overflade havde fem gange så høj risiko for recidiv eller progression af periimplantitis efter konventionel/resektiv kirurgi og simpel dekontaminering [33]. I en ny, perspektivrig systematisk oversigt har man vurderet alle tilgængelige dyreeksperimentelle og kliniske studier om implantoplastik og konkluderet, at implantoplastik ikke synes at være forbundet med nogen væsentlige mekaniske eller biologiske komplikationer hverken på kort eller langt sigt [34]. Det synes indlysende, at man bør anvende en kombination af genopbygning og resektion i tilfælde, hvor der både er intraossøse og horisontale defekter (samt implantoplastik, hvis implantatet har modificeret overflade). Faktisk er der rapporteret gode resultater med en sådan kombinationsbehandling op til syv år efter afsluttet behandling [35] (Figur 5).

Kombination af knogleopbygning og resektiv kirurgi

Kirurgisk behandling af periimplantitis kombineres ofte med systemisk indgift af antibiotika i et forsøg på at opnå bedre kontrol med biofilmen. En ny randomiseret kontrolleret undersøgelse tyder imidlertid på, at systemiske antibiotika som supplement til konventionel kirurgisk behandling af periimplantitis kun giver ekstra gevinst i forbindelse med overflademodificerede implantater [36]. Systemiske antibiotika ordineres også ofte i forbindelse med knogleopbygning, hvor det kan være afgørende at undgå infektion.

De fleste studier rapporterer om gode resultater ved de fleste implantater efter kirurgisk behandling af periimplantitis, men som forventet afhænger stabiliteten på langt sigt især af den støttebehandling, der ydes efterfølgende [11].

Støttebehandling ved periimplantitis (spit)

Støttebehandling er en afgørende fase ved behandling af parodontitis, og det samme gælder ved behandling af periimplantitis. Kontrol af den periimplantære tilstand og vedligeholdelse af den periimplantære sundhed ved implantater med reduceret knogleniveau omfatter også individuelt tilpassede mundhygiejneprogrammer, som sikrer, at patienten gennemfører en optimal hjemmetandpleje [37], samt professionel fjernelse af hårde og bløde belægninger på tilgængelige implantatflader (Figur 6). Det er vanskeligt at forebygge sygdomsudbrud, og succesen afhænger af en række prognostiske faktorer både på individ- og implantatniveau [33,38,39]. Undersøgelser af effekten af vedligeholdelsesprogrammer på implantater med intakt knogleniveau tyder dog på, at selv om man ikke opnår total udryddelse af sygdommen, har SPiT dog en betydelig positiv virkning ved at bibeholde det periimplantære knogleniveau [40]. Man kan formode, at noget tilsvarende gælder for implantater med reduceret knogleniveau.

Vedligeholdelse af implantate

Dags dato har vi meget lidt information om effekten af forskellige tiltag, og der er meget få studier, der har sammenlignet effekten af forskellige SPiT-programmer [41]. Oversigtsartikler har dog fastslået, at de fleste patienter, der følger et SPiT-program med regelmæssig professionel fjernelse af biofilm på tænder og implantater, undgår at miste deres implantater [11]

Vurdering af hele tandsættet

Da behandling af periimplantitis er et tidskrævende, undertiden slidsomt og til tider uforudsigeligt arbejde, bør fokus ved tandsæt med implantater i stedet ligge på at undgå, at sygdommen overhovedet opstår. Dette indebærer grundig undersøgelse af hele tandsættet med henblik på at identificere områder med ubehandlet parodontitis allerede inden implantatindsættelsen, da man ved, at parodontitis har en negativ indflydelse på implantaters prognose (Figur 7). Vel gennemført parodontalbehandling er obligatorisk inden implantatindsættelse på patienter, der har tendens til parodontitis. Ligeledes er en vurdering af patientens evne og vilje til at gennemføre en sufficient plakkontrol en nødvendig forudsætning for at kunne tage stilling til eventuel rehabilitering med implantater. Desuden skal man bedømme lokale faktorer, som kan påvirke implantaters langtidsprognose, fx knoglevolumen, afstand til anatomiske strukturer og mængden af keratiniseret slimhinde. Hvis sådanne forhold skønnes at kunne svække prognosen på langt eller kort sigt, bør man overveje, om andre former for rehabilitering er mere hensigtsmæssige i det aktuelle tilfælde. Efter indsættelse af implantater og suprastrukturer skal alle patienter tilbydes et regelmæssigt støttebehandlingsforløb med henblik på at minimere risikoen for, at periimplantær mucositis udvikler sig til periimplantitis [42].