Materiale og metode

Prosjektet var en del av et større kvalitetssikringsprosjekt ved TkV/H med retrospektivt design som hadde blitt vurdert av Norsk Senter for Forskningsdata (NSD) (ref.60564: kartlegging av henvisninger til TkV/H). Dette prosjektet fokuserer kun på henvisninger til endodonti ved TkV/H i en fireårsperiode fra og med 1. januar 2015 til og med 31. desember 2018. Prosjektet var godkjent av Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) som forskningsprosjekt i helsetjeneste med dispensasjon fra taushetsplikt for tilgang til journalopplysningene (ref.2018/2397/REK vest). I tillegg har NSD godkjent dette delprosjektet med to masterstudenter ved det integrerte masterstudiet i odontologi (IN og NS) ved UiB som eksterne medarbeidere/samarbeidspartnere innenfor EU/EØS (ref.550897).

Alle henvisninger til spesialisttjenesten i endodonti inngikk i prosjektet. Datainnsamling ble praktisk gjennomført ved at to tannlegestudenter og en tannlege gjennomgikk alle registrerte endodonti henvisninger til TkV/H i perioden 2015-2018. Alle som hentet ut informasjon fra de elektroniske journalene (OPUS) var på forhånd kalibrert. De elektroniske journaler til henviste pasienter ble gjennomgått, og forhåndsdefinerte kategorier av journalinformasjon ble hentet ut og ført inn i et regneark. Hvert journalnummer fikk et eget løpenummer og innsamlet data ble anonymisert.

Følgende opplysninger ble registrert:

1. Demografiske data tilknyttet pasient: alder, kjønn, tilhørighetsgruppe etter rettigheter innenfor DOT (prioritert klientell: gruppene A-E) eller voksne betalende pasienter (gruppe F).

2. Data tilknyttet henvisere: yrkesgruppetilhørighet, fra offentlig eller privat praksis, allmenntannlege eller spesialist og henvisningenes geografiske tilhørighet.

3. Henvisningsårsak og problemstilling (en pasient kunne ha flere henvisningsårsaker), om pasienten kun var henvist for utredning eller både utredning og behandling.

4. Data knyttet til eventuelt behandlingstilbud: ventetid fra registrert henvisning TkV/H til avtalt 1.time for oppmøte ved TkV/H, antall behandlingsseanser, tilleggsbehov i behandling som våken sedasjon eller narkose, og om det forelå behov for samarbeid med flere spesialiteter.

Resultater

Totalt ble det mottatt 1379 henvisninger i fireårsperioden. Antall henvisninger økte for hvert år; fra 279 i 2015 til 395 i 2018. De fleste henvisningene kom fra DOT (n =1 270, 92.1 %). Det ble mottatt få henvisninger fra privat praktiserende tannleger/tannlegespesialister (n = 65, 4,7 %) og viste liten endring i antall i undersøkt fireårsperiode (figur 1).

Henviste pasienter hadde en aldersspredning fra 6 til 95 år. Halvparten av henvisningene (n = 688, 49,9 %) var pasienter under 25 år. Blant de unge pasientene var det klart flest i aldersgruppen 13-18 år og gjennomsnittsalderen i materialet var 33 år (33,4, SD: 21,1). Det var statistisk signifikant flere kvinner (n = 757) enn menn (n = 622) (binomial test: p<0,01) (figur 2).

To tredjedeler av henvisninger (n = 918, 66,6 %) gjaldt pasienter med rettigheter innenfor DOT med hovedandelen i prioritert gruppe A (n = 514, 37,3 %). Gruppe C var representert med 210 pasienter (15,2 %), mens gruppe D og E hadde henholdsvis 97 (7 %) og 69 (5 %) pasienter. Det var færrest pasienter fra gruppe B som er psykisk utviklingshemmede i- og utenfor institusjon; med kun 28 pasienter (2 %). Voksne betalende pasienter (gruppe F) utgjorde 33,4 % (n = 464) av alle henvisninger (figur 3).

Flest henvisninger (n =1 270, 92,1 %) kom fra offentlige ansatte i Hordaland, Sogn og Fjordane og Trøndelag (1 henvisning), mesteparten fra allmenntannleger (n = 1166). Et mindre antall henvisninger var fra tannlegespesialister ved TkV/H (interne henvisninger) (n = 97), mens tannpleiere fra DOT sendte 7 henvisninger. Det kom totalt 42 henvisninger fra Haukeland Universitetssykehus (HUS) og universitetsklinikken (IKO-UiB) (3.0 %), hvor 17 henvisninger var fra allmentannleger og 25 fra tannlegespesialister/spesialistkandidater. Kun 65 henvisninger kom fra privatpraktiserende tannleger og tannlegespesialister, alle fra Hordaland (n = 63) og Sogn og Fjordane (n = 2). En oversikt over yrkesgrupper og tilhørighet av de som henviste til endodontist vises i tabell 1.

Halvparten av henvisningene fra den private tannhelsetjeneste (n = 65) var fra tannlegespesialister i Hordaland (n = 30), hvorav 18 pasienter hadde rettigheter innenfor DOT. De fleste henvisninger fra tannlegespesialister kom fra kjeveortopeder (n =16) og 14 av de henviste pasientene var barn. Det var 6 henvisninger fra spesialister i endodonti, fem henvisninger fra spesialister i periodonti, og 3 henvisning fra spesialister i oral protetikk.

Av de 35 henvisningene fra de private allmenntannlegene, gjaldt 5 henvisninger pasienter med rettigheter innenfor DOT. Tre henvisninger ble ikke definert som spesialistkasus, og 5 henvisninger gjaldt pasienter med behov for hjelp av Senter for Odontofobi. Etter eksklusjon av pasienter med rettigheter innenfor DOT og «ikke aktuelle» henvisninger, ble antall henvisninger fra den private tannhelsesektoren svært lavt (n = 34, 2,47 %).

Henvisningene kom hovedsakelig fra Hordaland fylke (92,9 %), mens kun 96 henvisninger var fra Sogn og Fjordane. Det var i tillegg 2 henvisninger fra andre fylker (Trøndelag og Nordland). Henvisninger flest kom fra Bergens området eller omegn. Fordeling av henvisninger etter geografiske områder vises i figur 4.

Siden de fleste henvisninger kom fra DOT i Hordaland og Sogn og Fjordane, ble det brukt kjørelengde i kilometeravstanden fra offentlige tannklinikker til TkV/H. Reiseavstand til TkV/H hadde en tydelig effekt på antall henvisninger hvor økt avstand ga færre henvisninger (GLM med quasipoisson error term; F1, 56 = 24.53, p < 0.01) (figur 5).

De fleste var henvist for utredning og behandling (n = 1142, 82,9 %). For kun utredning var det bare 45 henvisninger (3,3 %), mens resten var tverrfaglig behandling (13.8 %).

Kategorisering av henvisningsårsaker til spesialist i endodonti vises i tabell 2.

Ventetiden fra henvisningsdato var litt under to måneder (1,7 mnd, SD: 1,44) og varierte lite i fireårsperioden. Ventetid varierte i forhold til pasientgruppe (ANOVA, p =0,02); kortest ventetid hadde gruppe A pasienter (1,5 mnd, SD: 1,21) og lengst gruppe E pasienter (2,1 mnd, SD: 2,03) (Tukey post hoc, A vs E, p= 0,03).

Antall besøk for samme pasient varierte mellom 0 og 13 med gjennomsnittlig 2 besøk (SD:1,59). Flest besøk gjaldt gruppe A pasienter (gjennomsnitt: 2,3, SD: 1,84) og færrest var i gruppe D (gjennomsnitt: 1,5, SD: 0,97). Den statistiske analysen for sammenligning mellom grupper viste en signifikant effekt av gruppe med hensyn til antall besøk (GLM med poisson error term: deviance = 53.57, p < 0,01). Tukey post hoc test viste at pasienter i gruppe A hadde signifikant flere besøk sammenlignet med pasienter i gruppe C, D og F (alle p-verdier < 0,01). Av de registrerte 1284 henviste pasienter som møtte til behandling ved TkV/H, ble 80 seanser utført ved hjelp av våken sedasjon (benzodiazepiner eller lystgass) eller under generell anestesi (narkose, n=9). Sedasjon/narkose ble hyppigst brukt hos kvinner (46 ♀ vs. 34 ♂) og på pasienter under 18 år (gruppe A).

Andel bruk av tverrfaglighet var forskjellig avhengig av år (GLM med binomisk error term; deviance = 36,66, p < 0,01), og er statistisk signifikant større for 2017 og 2018 sammenlignet med de to første årene av undersøkelsen (2015 og 2016). Generelt, var det radiolog (n=150), protetiker (n=122) og pedodontist (n=116) som samarbeidet mest med endodontist.

Diskusjon

Formålet med Tannhelsetjenestens kompetansesentre var blant annet å styrke det fylkeskommunale ansvar for at befolkningen skulle få lik tilgang til spesialisttannhelsetjenester over hele landet [2]. Etter at kompetansesentrene ble vedtatt og startet opp har det vært diskusjon om hvorvidt sentrene ville ta en stor markedsandel av henvisninger som tidligere var blitt behandlet av privatpraktiserende spesialister og allmenntannleger. Vår studie viste at kun en liten andel av henviste pasienter kom fra den private tannhelsetjenesten. Dette korrelerer med tall fra Kompetansesenteret Øst (TkØ), hvor årsrapporten fra 2018 viste at av totalt 1287 henvisninger kom bare 20 fra privatpraksis [9].

Pasienter henvist fra den private tannhelsetjenesten uten rettigheter innenfor DOT, var ofte kasus med tilleggsutfordringer til selve den endodontiske behandlingen. De fleste henvisninger fra private spesialister var fra spesialister med deltidsstilling ved TkV/H. Mange av henvisningene krevde interdisiplinær behandling. Det er enklere for pasienter og privatpraktiserende tannleger å henvise til et kompetansesenter med interdisiplinære behandlingsrutiner.

Studien ble utført før sammenslåingen av Hordaland og Sogn og Fjordane til Fylkeskommunen Vestland. Det er tilsynelatende en sammenheng mellom henvisningsfrekvens og geografisk avstand, siden klinikker med lengst geografisk avstand fra TkV/H både i Hordaland og Sogn og Fjordane, henviste minst. Dette samsvarer med andre studier fra Norge [10] [11]. I henvisningsundersøkelsen til spesialister i pedodonti i Hordaland over en 5 års periode [12) samt en studie fra Irland [13], fant en at lokalisasjon av henvisningsinstansen var en viktig faktor med tanke på hvor tannlegen valgte å henvise. Den lave andelen henvisninger fra distrikt Øst og Sør i Hordaland samt Sogn og Fjordane med lengst reisevei til TkV/H, kan muligens forklares ved at deres pasienter ble henvist til spesialister i endodonti nærmere hjemsted som for eksempel Voss, Haugesund eller Ålesund.

En ny økonomisk henvisningsordning ble innført i 2019 i Hordaland og Sogn og Fjordane. Systemet ga alle klinikkene i DOT en budsjettramme øremerket spesialistbehandling. Størrelsen på budsjettet har redusert antall henvisninger til alle spesialiteter ved TkV/H i 2019 og 2020. Antall rådgivninger og ønske om behandlingsplaner har økt i samme periode. Dette kan oppfattes som at pasientgrupper med behov for og rettigheter til spesialistbehandling ikke blir tilbudt denne tjenesten i samme grad som tidligere, noe som er bekymringsfullt [12].

Ventetid er en viktig faktor med hensyn til hvor allmenntannleger velger å henvise [13]. Undersøkelsen viste en gjennomsnittlig ventetid under 2 måneder og ventetiden varierte lite i fireårsperioden. Ved akutte traumekasus eller andre akutte henvendelser, ble pasient prioritert og ventetid tilpasset behov for omgående time. Barn hadde den korteste ventetid. En norsk studie viste at for rundt 70 % av private endodontispesialister som deltok i undersøkelsen, var ventetiden til første time én måned eller mindre [14]. Dette er noe lavere enn ventetiden for endodontiavdelingen ved TkV/H. Det var to endodontister ansatt ved TkV/H i 1,2 årsverk i klinisk stilling i undersøkelsesperioden.

Det var signifikant flere kvinner enn menn som ble henvist. Dette er samsvarende med en tilsvarende studie fra Sverige [15]. Rotbehandling er ofte forbundet med smertetilstander og negative behandlingsopplevelser. Det er rapportert at kvinner i større grad enn menn lider av kronisk smerte og har lavere toleranseterskel med hensyn til opplevelse av psyko-sosial smerte enn menn [16]. Dette kan medvirke til at kvinner oftere henvises for smerteproblematikk. Underliggende biologiske årsaker kan også gi ulikheter mellom kjønn. En mulig kjønnsavhengig variasjon i reaksjonen på endodontisk infeksjon har blitt antydet i en studie av Cotti et al [17].

Barn og unge [gruppe A) utgjorde den største gruppen som ble henvist til endodontister ved kompetansesenteret. Rotbehandling ble utført på barn fra 6 års alder i vår studie. Rotbehandling på unge pasienter skiller seg prinsipielt ikke fra tilsvarende behandling hos voksne. Det er ofte flere kompliserende faktorer og/eller hensyn som må tas til barnets fysiske og mentale utviklingsmessige stadium. For eksempel, kunne det være et teknisk vanskelig kasus på grunn av faktorer som rotåpne tenner, molarer med vanskelig anatomi, og/eller pasientene kunne være umodne, redde og derfor krevde behandling med sedasjon eller i generell anestesi. Traumeskader var ofte omfattende med behov for tverrfaglig tilnærming. I vår undersøkelse visste det seg at barn hadde behov for flere behandlingsseanser.

Traumebehandling hos unge pasienter og endodontiske problemstillinger forårsaket av blant annet mineraliseringsforstyrrelser var representert i henvisninger til TkV/H. Dette var også tydelig i en studie fra Skeie et al (2021) hvor pulpapatologi/periapikale forandringer, sammen med tanntraumer og tannresorpsjoner representerte den andre vanligste årsak for henvisning til pedodontist (15 %) [12]. Dette viser at pedodontisk endodonti og traumatologi er viktige områder for begge spesialiteter. Spesialistutdanningsprogrammer i endodonti og pedodonti i Norge bør styrkes i disse områder.

Gruppe B, pasienter som er psykisk utviklingshemmede i- og utenfor institusjon, var den prioriterte gruppen som ble henvist minst i undersøkelsesperioden. Her er det viktig å ta i betraktning at denne gruppen også er betydelig mindre i størrelse enn de andre prioriterte gruppene [18]. Det blir opp til kommune eller pasientens omsorgsansvarlige å informere DOT om denne pasient gruppen. En pasient registret som psykisk utviklingshemmet i DOT får et prioritert tannhelsetilbud inklusiv spesialisttjeneste. Det er foreløpig usikkert om disse brukerne blir henvist. Pasienter i denne gruppen har ofte redusert evne til samarbeid [19]. Behandlingen krever ofte premedisinering, lystgass eller generell anestesi [20]. Når pasienten henvises til behandling i narkose, er det imidlertid ikke sikkert at behandlingen utføres av en spesialist. I de tilfeller hvor spesialister ved TkV/H har utført narkosebehandling på gruppe B pasienter, har det vært fordi pårørende selv har meldt inn et ønske/behov om behandling.

Gruppe C inkluderer eldre, uføre og langtidssyke i institusjon og med hjemmesykepleie. Gruppe C, var i denne studien den tredje største gruppen som ble henvist for rotbehandling. Det er kjent at Norge har en stadig aldrende befolkning der andelen eldre mennesker vil øke i løpet av de kommende tiår. I tillegg har bedre levevilkår og bedret tannhelse bidratt til at stadig flere eldre beholder sine tenner livet ut. Dette vil medføre et økt behov for odontologisk behandling hos gruppe C, eldre som er avhengig av hjelp til stell [21].

Med alderen øker risikoen for orale sykdommer og tannfrakturer som følge av gjentatte restaureringer, redusert salivasjon, dårligere motorikk og økt inntak av medisiner [22]. Kronisk apikal periodontitt er vist å forekomme hyppigere hos eldre [23]. Økende alder hos pasienten kan blant annet medføre kompliserende faktorer i forbindelse med endodontisk behandling ved at celletettheten i pulpa reduseres, blodkar og nervefibre avtar, mengden kollagen tiltar, og man får kalsifisering av rotkanaler [24]. Resultatet av dette er en reduksjon av pulpavolumet. Dette gjør rotbehandling teknisk mer utfordrende og oftere krever spesialistbehandling. Den eldre pasienten har ofte et større behov for tverrfaglig behandling, blant annet på grunn av protetiske og periodontale problemstillinger.

Betalende pasienter (gruppe F) utgjorde 464 pasienter. Hovedandelen ble henvist av offentlige tannleger. Det er i dag diskusjon om DOT bør tilby behandling til ikke prioriterte grupper. Denne kartlegging viste at mange av de henviste betalende pasienter hadde tilleggsutfordringer. Dette kunne være økonomiske problemer, psykiske problemer og kulturelle utfordringer når det gjelder å møte til oppsatte timer. I tillegg ble kompliserte interdisiplinære kasus hyppigere henvist til TkV/H på grunn av at alle spesialiteter er samlet med opparbeidet faglig kompetanse og koordinering. Henvisninger av gruppe F pasienter fra private tannleger viste de samme utfordringer som henvisninger fra DOT.

Hovedårsaken til begrunnelse for henvisning til endodontist var teknisk vanskelig kasus. I tillegg ble mangel på utstyr som mikroskop, biokeramiske materialer ofte opplyst som grunn for henvisning. Dette kan tyde på at vanskelighetsgradering som undervises i grunnutdanningen ved universitetene [25] følges av de som henviser. Det viser seg at det er behov for faglig støtte og veiledning av DOT tannleger på Vestlandet. Dette var tidligere signalisert i en spørreundersøkelse fra det samme geografiske området [8].

Konklusjon

Pasienter som ikke har funnet sin plass i den private tannhelsesektoren eller hos allmenntannleger i DOT, har fått et spesialisttilbud innbefattet interdisiplinær vurdering og behandling ved TkV/H. Lang avstand og endret økonomisk ramme for henvisningsklinikker i DOT kan imidlertid påvirke henvisningsfrekvensen til spesialistbehandling av prioriterte grupper negativt. TkV/H synes å ha vært og er et supplement til offentlig og privat tannhelsesektor.

Takk

Artikkelen er basert på en prosjektoppgave for det integrerte masterstudiet i odontologi i av Ingri Nilsson Valle og Nika Stojkovski med tittelen «Henvisninger til spesialister i endodonti 2017-2018: et kartleggingsprosjekt ved Tannhelsetjenestens kompetansesenter Vest/Hordaland» (2020). Vi vil takke Gerhard Sulo for statistiske analyser i prosjektoppgave (data 2017–2018) og Linda Kleppe Hasselgren for innhenting av data for 2015 og 2016.