Sammendrag

I denne kasuistikken beskrives en metode for å løse et klinisk problem som ofte oppstår blant eldre, munntørre pasienter med protetiske konstruksjoner. Bruk av retrograd fremstilt rotstift kan hos enkelte være en effektiv og kostnadsbesparende behandling.

Bakgrunn

Risikoen for karies øker med alderen. Sekundærkaries - spesielt på rotoverflater - er den dominerende kariesformen blant eldre [1]. Ikke sjelden ses løse brokonstruksjoner som følge av økt kariesaktivitet på grunn av munntørrhet [2]. Denne artikkelen beskriver kort fremgangsmåten ved broreparasjoner basert på bruk av retrograde rotstifter med konus. Målet er - ved hjelp av et enkelt kasus - å vise at denne behandlingsformen ofte er enklere og billigere enn andre protetiske løsninger.

Anamnese

Pasienten – en mann på 75 år – føler at broen på venstre side «er løs». Broen ble fremstilt for cirka 15 år siden, og inntil nylig har pasienten vært fornøyd med denne. Helseskjemaet viser en del mindre plager som han bruker medisiner for. Pasienten er minstepensjonist og økonomien er ikke særlig god.

Klinisk undersøkelse

Pasienten har en 5-ledds MK-bro på pilarene 21,22,23 og 25. Broen henger fortsatt fast på de bakerste pilarene, men «vipper» på de anteriore endepilarene. Under belastning observeres skummende gingivalvæske/saliva rundt disse pilarene. Pasienten er tydelig munntørr da speilet kleber seg fast til munnslimhinnen når dette dras langs kinnets innside [3). Han har flere sekundærkarieslesjoner, blant annet på pilarene 21 og 22, men ellers ingen betydningsfulle orale problem (figur 1).

Mål med behandlingen:

Å bevare den gamle broen ved å lage retrograde rotstifter med konus på tann 21 og 22 – fremstilt på en måte som gjør at disse tilpasses den opprinnelige konstruksjonen. Rotstiftene vil fiksere pilarene til de anteriore brofestene (tann 21 og 22).

Behandling

Broen ble fjernet ved hjelp av en kroneavløser. Sementen på de bakerste pilarene var intakt; på de løse pilarene var den ikke lenger til stede. De preparerte fortennene (21 og 22), var begge kariøse og lesjonene strakk seg inn under brofestene og et godt stykke nedenfor prepareringsgrensen. Siden begge tennene var nekrotiske, ble de behandlet endodontisk.

Prepareringen ble utført i henhold til gjeldende prinsipper: En hovedregel er at den gingivale prepareringsgrense alltid skal avsluttes i tannsubstans, det vil si at støpet skal dekke hele prepareringen. I rotfylte tenner skal det prepareres slik at konstruksjonen kan fremstilles med en cervical omfavning av roten for å redusere risikoen for fremtidig rotfraktur. Omslutningen (tønnebåndet, det vil si klem/ferrule-effekten) skal gå rundt hele roten. For å få en god effekt bør prepareringen ha en høyde på minimum 1.5-2 mm og en så liten konvergensvinkel som mulig [4].

Avtrykket ble utført ved hjelp av plaststifter (burn-out post påført lim) i kanalene. Avtrykksmasse ble sprøytet inn i kanalene og stiftene plassert - samtidig som broen ble fylt med avtrykksmasse. Broen ble presset på plass på resterende, upreparerte pilarer. Bittet ble kontrollert mens avtrykksmaterialet ennå var plastisk, for å være sikker på at broen var på riktig plass (figur 2).

Tanntekniker fremstilte så de retrograde rotstiftene slik: 1. Med en konus som passet perfekt til brofestenes innside, 2. Med en cervikal kappe som omkranset roten og 3. Med en mindre skulder som broens kronekant kunne hvile på (figur 3).

Resementering av broen skjedde samtidig med sementering av rotstiftene (figur 4).

Diskusjon

Et løsnet brofeste kan ha mange årsaker – de vanligste er karies, utilstrekkelige retensjonsform, ugunstig sementeringsforhold, liten stivhet i konstruksjonen, varierende pilarmobilitet, ugunstige belastningsforhold og traume. Hel omgjøring av bro anbefales dersom en reparasjon ikke kan sies å ha en god prognose – eller forventet resultat ikke tilfredsstiller pasientens krav til estetikk. Dersom problemet er at brofestene i den gamle broen ikke er tilfredsstillende retinert – som i dette tilfelle – kan fremstilling av en retrograd stift med konus gi en bedret retensjonsform. Broen kan dermed beholdes [5].

En forutsetning for å lykkes med en slik reparasjon er god kontroll med hvert steg av behandlingen – for eksempel; all karies må fjernes og alle flater på tenner og bro må rengjøres (broen bør legges i ultralydbad). Dersom stiftkonus fremstilles ved indirekte teknikk, må kanalen være tilstrekkelig dimensjonert. Hvis ikke, øker risikoen for at stiften blir bøyd under avtrykkstaking eller ved modellfremstilling. Dersom det er ønskelig å ha en modell av hele kjeven (samt antagonist), bør avtrykksmassen i bro/kanaler få herde etter at bittet har blitt kontrollert. Deretter tas det et skjeavtrykk slik at broen kan løftes ut i avtrykket.

I enkelte situasjoner kan problemet med løsning ordnes på en alternativ måte. En fiberforsterket, plastbasert stift «bondes» inn i kanalen [6]. En matrise tilpasses og konus fremstilles av kjemisk eller dualherdende kompositt som fylles i brofeste før plassering av broen. Dersom tannsubstanstapet er lite, kan denne behandlingsformen trolig forsvares – i hvert fall som «nødbehandling» i en gerodontologisk sammenheng. Men ved større kariesangrep (spesielt der lesjonen er i rotdentin og den strekker seg subgingivalt), vil faren for marginal lekkasje og ny sekundærkaries trolig være forhøyet i forhold til ovenfor beskrevne metode. Beliggenheten av karies i forhold til kronekanten, subgingivale forhold og tørrleggingsforhold vil være vesentlig for valg av behandling.

Pasienten mener at problemene oppsto for 3 år siden da han mistet sin ektefelle. Pasienten ble i den forbindelse svært deprimert og fikk medisiner for dette. Han tar i tillegg en del hjertemedisin for blant annet høyt blodtrykk og medisiner mot allergi. Pasienten føler seg så tørr i munnen at nattesøvnen påvirkes. I tillegg til de ordinære anbefalingene (god munnhygiene, rikelig inntak av vann, stimulering av spyttsekresjonen med sukkerfri tyggegummi/pastiller, bruk av fluor, gode kostholdsvaner og salivasubstitutter), vil han kontakte sin fastlege for om mulig å gjøre endringer i medikasjonen.

Polyfarmasi og sviktende autonomitet i kombinasjon med blottlagte rotoverflater, gir en dramatisk økt risiko for havari av protetiske konstruksjoner. Dette kan bli svært kostbart for pasienten – og ikke minst for de fylkeskommunale instansene som har ansvar for å gi grupper av syke, eldre et kostnadsfritt behandlingstilbud. Det er derfor viktig at tannleger i praksis er kjent med rimeligere behandlingsformer. I dette tilfelle sparte pasienten utgiftene til en ny 5-ledds bro - eller til 2 nye kroner dersom vi hadde valgt å kappe broen bak 22. Rotstiftene som ble fremstilt inngår ikke i regnskapet, da han jo uansett måtte ha disse ved fremstillingen av nye konstruksjoner.

Kontroll etter fem år viser uendrete kliniske forhold. Pasienten er spesielt fornøyd med at den gamle broen kunne benyttes da denne rent estetisk samsvarer med broen i første kvadrant.

Samtykke

Pasienten har samtykket til publisering med bruk av bilder.