Hvorfor kontroll i et tillitsbasert system?

Vi tar det fra begynnelsen. Helfo er Helsedirektoratets ytre etat. I 2021 forvaltet Helfo over 42 milliarder kroner. Dette er velferdsmidlene, skattebetalernes penger – ja, selve folketrygden. Helserefusjonssystemet er tillitsbasert. Det betyr at helseaktørene har ansvar for å sende inn riktige krav til Helfo. Refusjonen blir betalt ut gjennom et automatisk oppgjørssystem og det er sjelden «ekte mennesker» innblandet i denne transaksjonen. Det er ikke alle samfunn som kan ha et slikt system, men vi kan det. Den faglige og etiske standarden på helseaktørene i Norge er så høy at systemet fungerer for de aller, aller fleste. Likevel, alle tillitsbaserte systemer har svakheter. Helseaktører kan gjøre feil, både med og uten overlegg. Derfor har Helfo veiledning, kurs, kommunikasjonstiltak – og kontroll.

Hva slags kontroller?

Helfo gjennomfører kontroller på ulike måter. Noen krav stoppes allerede i det automatiske oppgjørssystemet, der det er en mengde logiske kontroller og kontroller som avdekker takstbruk som er i strid med regelverket. I slike tilfeller får tannlegen anledning til å rette opp kravet. Man kan for eksempel ikke sende inn det samme kravet to ganger. Helfo jobber hele tiden med å utvikle systemene våre for å øke treffsikkerheten i de automatiske kontrollene, men oppgjørssystemet fanger ikke opp alle feil. Derfor har Helfo også etterkontroller. Her kontrolleres kravene etter at refusjonen er betalt ut. Det kan være kartleggingskontroller, stikkprøvekontroller eller risikobaserte etterkontroller. Risikobaserte etterkontroller opprettes på grunnlag av risikoanalyser, altså hvor sannsynlig det er at kravene er feil. Tegn på risiko kan være at en helseaktør ligger uvanlig høyt på totalrefusjon utbetalt fra Helfo, at man avviker på andre analyser, eller at Helfo får tips.

Rettssikkerhet i kontrollen

Når Helfo oppretter etterkontroll, ber vi om dokumentasjon knyttet til kravene. Dokumentasjonen blir vurdert av et tverrfaglig team, blant dem er det både jurist og rådgivende tannlege. Helfo trenger et godt samarbeid og dialog med den som er under kontroll for å få saken best mulig opplyst, før Helfo eventuelt fatter vedtak. Når resultatet av kontrollen er klart, får helseaktøren en reaksjon som samsvarer med funnene. I noen få risikobaserte etterkontroller kan vi finne så alvorlige feil at det kan karakteriseres som misbruk av felleskapets midler, for eksempel krav som viser seg å være sendt for behandling som ikke er utført, behandling utført av andre og overforbruk av takster. I 2021 krevde Helfo tilbake 11 millioner i feilutbetalinger på tannhelseområdet og fem tannleger mistet retten til å drive for trygdens regning i inntil 5 år. Én ble politianmeldt.

Gode råd på veien

Det er mye å lære av Helfos kontroller. Derfor benytter vi anledningen til å dele noen gode råd her i Tidende.

• Sett av tid. «Det gule heftet» er ikke hva det en gang var, men på www.helfo.no finner du informasjonen du trenger. Les nøye hva som er vilkårene knyttet til de ulike stønadspunktene (innslagspunkt). Diskuter gjerne med en kollega.

• Dokumenter godt. Journalen og dokumentasjonen skal være så god at en annen tannlege kan lese hvilke vurderinger som er gjort forut for behandlingen.

• Ta ansvar for egne oppgjør og buypasskort. Ikke la andre bruke kortet ditt. Det er du som er ansvarlig for kravene som blir sendt inn.

Gjør du dette skal du ikke bekymre deg for kontroll. Kontroll er en nødvendig del av en tillitsbasert velferdsordning. Gode og treffsikre kontroller er nødvendige for folkets tillit til velferdsordningene og de bidrar til like konkurransevilkår for tannlegene. Helfo og tannleger deler på det samfunnsoppdraget det er å sørge for riktig bruk av folketrygden. I dette arbeidet handler det ikke om minst mulig – men at pasientene skal få oppfylt rettighetene sine. Vi ser frem til å fortsette dette gode samarbeidet.