Praktiske forhold og samarbeid med andre

Størrelsen på fengslene i Norge hva gjelder antall innsatte varierte (Tabell 1), og ifølge tannlegene var det flest små fengsler (68 %) med under hundre innsatte. Godt over halvparten av tannlegene (65 %) oppga at det ikke var egen tannklinikk i tilhørende fengsel. Deltakere som svarte ja på spørsmålet om egen tannklinikk i fengselet, ble bedt om å oppgi hvor ofte tannlegen var til stede. Over halvparten oppga at en tannlege var til stede én eller to dager i uka. Resten besvarte at en tannlege var til stede i fengselet tre eller fem dager i uka. Over halvparten av tannlegene (51 %) henviste regelmessig pasienter til spesialister i oral kirurg, protetikk, endodonti og periodonti. I tillegg ble det henvist til allmennpraktiserende tannleger som utfører narkosebehandling. Tannlegene ble også spurt om tannpleier benyttes ved undersøkelse/behandling av de innsatte i fengslene de tilhører, noe tre fjerdedeler (75 %) svarte nei til. En tredjedel av respondentene (33 %) oppga at de ikke samarbeider med andre yrkesgrupper enn tannhelsepersonell. Resten svarte at de samarbeider med henholdsvis helseavdelingen i fengselet, helsepersonell som lege og sykepleier, samt andre ansatte i fengselet.

Behandling av innsatte

Alle tannlegene oppga akutte problemer som hyppigste årsak til at den innsatte søker tannhelsetjenesten første gang (Tabell 2). På spørsmål om hvilken behandling som oftest ble utført på innsatte, svarte tannlegene konserverende behandling, etterfulgt av ekstraksjoner og endodontisk behandling. Kun to tannleger svarte at det ble utført forebygging på gruppenivå, der en av de svarte at tannpleier gjorde dette.

På åpne spørsmål om utfordringer med behandling av innsatte beskrev tannlegene innsatte som en gruppe pasienter med dårlig tannstatus; de manglet tenner, hadde mange nedkarierte tenner, samt utbredt periodontal sykdom. Andre faktorer som ble nevnt var rusproblemer, smerter, estetikk og selvbilde. Disse faktorene bidro til å gjøre behandlingen av innsatte krevende. Det ble også nevnt flere ganger at de innsatte ikke alltid rekker å bli ferdigbehandlet før de løslates, og oppfølging etter endt soning kan være vanskelig. Ved spørsmål om hva tannlegene vurderte som den største hindringen for å utføre tannbehandling av innsatte, oppga majoriteten av tannlegene (83 %) tannbehandlingsangst. De øvrige oppga mangel på finansiering som største hindring.

Ansattes vurderinger av hindringer

En sentral del i kartleggingen var å spørre ansatte i fengslene hvordan de vurderte utfordringer knyttet til tilrettelegging av tannbehandling av innsatte (Tabell 3). Lite bemanning var den faktoren flest ansatte dro frem (81 %), etterfulgt av utfordringer tilknyttet praktisk tilrettelegging som transport til og fra klinikk (61 %), og mangel på finansiering fra det offentlige (37 %). Omtrent en tredjedel (32 %) svarte at sikkerhetsmessige grunner gav utfordringer ved tilrettelegging av tannbehandling.

Fengselsansatte fikk spørsmål om hva de mente kunne være bakenforliggende faktorer for at en del innsatte ikke benytter seg av tannhelsetilbudet. Tannbehandlingsangst ble fremhevet av majoriteten av de fengselsansatte (90 %), og godt over halvparten (63 %) trakk også frem psykisk helse som en viktig hindrende faktor for ubenyttet tilbud. Mangel på kunnskap om sine rettigheter ble oppgitt av nesten halvparten (42 %), mens mangel på økonomisk støtte, i tillegg til sikkerhetsmessige grunner som bruk av håndjern i offentlighet, ble nevnt av drøye en tredjedel (37 %). En knapp tredjedel (32 %) av de ansatte mente at lang ventetid kunne være en bakenforliggende faktor for å ikke benytte tilbudet om tannhelsetjenester.

Ved spørsmål om hva slags orale hygieneartikler de innsatte har tilgang på i fengselet, oppgav nesten alle at de innsatte hadde tilgang på tannbørste (97 %) og fluortannkrem (95 %). Litt under halvparten (42 %) oppga at de innsatte har tilgang på tanntråd/tannstikker, mens fluortilskudd ble oppgitt av drøye tredjedelen (37 %) av de fengselsansatte.

Holdninger til tannhelsetjenester

Både fengselsansatte og tannlegene som behandler innsatte fikk noen holdningsutsagn de skulle ta stilling til (Tabell 4 og 5). Ved spørsmål om fengselet de ansatte jobber ved har god mulighet til å legge til rette for at innsatte skal kunne motta tannbehandling (Tabell 4), sa majoriteten (90 %) seg enige i dette. Flesteparten av de ansatte (81 %) var også enige i at de innsatte i deres fengsel får informasjon om at de har rett på akutt tannbehandling, mens under halvparten (42 %) mente at de innsatte mottar informasjon om at de har rett på forebyggende tannhelsetjenester. Godt over halvparten (62 %) av de ansatte var enige i at innsatte i fengselet har større behandlingsbehov enn det ressursene dekker. Rundt halvparten av de spurte (53 %) var enige i at de oppfordrer de innsatte til å benytte seg av tannhelsetilbudet i DOT. Kun én av de fengselsansatte oppga å ha mottatt ekstra kursing eller opplæring i forbindelse med tannbehandling av innsatte. Over halvparten av de fengselsansatte (53 %) mente selv at de ikke hadde tilstrekkelig kunnskap til å veilede innsatte vedrørende tannhelse.

Når det gjaldt tannlegene (Tabell 5), var over halvparten (53 %) enige i at de innsatte har større behandlingsbehov enn det ressursene dekker. Halvparten av tannlegene (50 %) var uenige i at behandlingsforslag må endres til et mindre kostbart alternativ på grunn av problemer med finansiering (tabell 5). Drøye halvparten av tannlegene (54 %) skulle gjerne gjort mer for å bedre tannstatusen blant de innsatte, mens fire av ti (41 %) var enig i at de innsatte har akseptabel tannstatus før de går tilbake til det normale samfunnslivet utenfor murene. Om lag en fjerdedel (26 %) var enige i at innsatte hadde god kunnskap om kariesforebygging og fluor. Kun et fåtall av tannlegene (15 %) oppga å ha mottatt ekstra kursing i forbindelse med at de jobber med behandling av innsatte.

Praktiske forhold og samarbeid med andre

Problemer med fremstilling av pasienter til behandling utenfor fengselet ble begrunnet med at sikkerhetsmessige årsaker krevde mer ressurser fra Kriminalomsorgen eller politiet for å kunne gjennomføre fremstillingen. Ved å ha tannklinikk lokalisert i fengselet, unngår man å måtte aktivere et større apparat for å få fraktet den innsatte fra fengsel til tannklinikk. Da det var flest små fengsler med under hundre innsatte, er forståelig at det ville vært kostbart å ha egen tannklinikk i alle fengsler, men det brukes også betydelige ressurser på reise og sikkerhetstiltak i forbindelse med behandling ved lokale offentlige tannklinikker. En rapport fra Rogaland Revisjon [9] beskriver at de innsatte i fylket får bedre tannhelsetjenester dersom det er en tannklinikk i fengselet, og at dette skyldes lettere tilgang til tannhelsetjenester, færre avbestillinger og at det er et mer kjent tilbud. Imidlertid kan det være andre utfordringer med dagens system som vanskeliggjør behandlingen. Evensen og Bull understreker i en ny artikkel [10] at uavhengig av om pasienten får behandling i fengselet eller ved en tannklinikk utenfor fengselet flyttes innsatte relativt ofte mellom fengsler. De påpeker at det per i dag ikke finnes noe system for at journalen fra tannhelsetjenesten medfølger i flyttingen - i motsetning til helsejournaler. Dette betyr at om en tannlege påbegynner behandlingen, er det ikke sikkert behandlingen blir videreført, og mangel på opplysninger og vurderinger om den innsattes orale helse kan derfor være til hinder for en kontinuerlig behandling. Våren 2019 presenterte Hedmark fylkeskommune mobile uniter, som i første omgang testes ut i Ilseng fengsel [11]. Det mobile utstyret er ment å tilby enkle undersøkelser og behandlinger, som tannsteinfjerning og midlertidige fyllinger. Ved behov for grundigere tannbehandling, må innsatte fremdeles fremstilles til en tannklinikk. Fremtidens tannhelsetjenester kunne med fordel vurdert muligheter for å gjøre behandling mer tilgjengelig for personer på institusjoner, som eventuelt ambulerende tannbusser som kommer til institusjoner der det av ulike årsaker er utfordrende for pasientene å komme til tannklinikken.

Når det gjaldt samarbeid med andre, svarte vel halvparten av tannlegene at de samarbeidet med helseavdelingen i fengselet, mens en tredjedel av respondentene oppga at de ikke samarbeider med andre yrkesgrupper enn tannhelsepersonell. Kun en fjerdedel av fengslene benyttet tannpleiere til undersøkelse og behandling av innsatte.Å benytte tannpleier i større grad vil være mer samfunnsøkonomisk, og vil kunne styrke det helsefremmende og forebyggende perspektivet. Det er tenkelig at manglende bruk av tannpleier i fengsel kan ses i sammenheng med at det utføres mye akutt behandling og oppsiktsvekkende lite forebyggende arbeid rettet mot innsatte. Tannhelsetjenesteloven [8] fastslår at forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling. Kun to tannleger svarte at det ble utført forebygging på gruppenivå, der en av dem svarte at tannpleier gjorde dette.

Å utføre forebyggende tiltak på individ- og gruppenivå innenfor soningstiden vil kunne gi helsegevinst for fremtiden, og igjen bidra til økt sjanse for ivaretagelse av oral helse etter endt soningstid. Fengselsopphold kan være en fin anledning til å gjøre intervensjoner da de innsatte ofte kjeder seg, lett kan følges opp, og har godt med tid tilgjengelig. Selv om innsattes liv før fengsling er av stor viktighet for tannhelsen, er fengsel en kontekst som representerer rutine og struktur, noe som er en fordel i helsefremmende arbeid [12]. I åpne spørsmål på spørreskjemaet til tannlegene kom det dessuten kommenterer på at det generelt er manglende kunnskap og oppfølging av de innsattes egenomsorg ved løslatelse. Styrking av opplæring og egenomsorg vil derfor kunne være gunstig for å bedre den innsattes tannhelse og rehabilitering til samfunnet. En longitudinell studie fra Norge fant at positive erfaringer med tannhelsetjenesten kan bidra til å redusere tannbehandlingsangst blant unge voksne uavhengig av karieserfaring og mental helsetilstand [13]. Det kan derfor være nærliggende å tenke at møte tannhelsepersonell utover akutte situasjoner i forbindelse med soningen vil kunne bidra positivt for forholdet til tannhelsetjenesten i fremtiden.

Behandling av innsatte og hindringer

Alle tannlegene oppga akutte problemer som hyppigste årsak til at den innsatte søker tannhelsetjenesten første gang.I en slik situasjon er det ikke gunstig å jobbe med adferdsendring eller opplæring av innsatte, og man risikerer å få en ond sirkel hvor behandlingsbehovet opprettholdes i stedet for å reduseres. Tannlegene mente at de innsatte mottar informasjon om rett på forebyggende behandling i mye mindre grad enn rett på akutt behandling. Imidlertid var tannbehandlingsangst en stor utfordring, ifølge både tannlegene og de ansatte. Dette er i tråd med en nyere finsk studie som fant at tannbehandlingsangst er vanlig hos innsatte, og at prevalensen er høyere hos innsatte sammenliknet med samme aldersgruppe fra befolkningen utenfor murene [14]. I en doktorgradsavhandling fra 2021 [15] ble tannbehandlingsangst i en ung befolkning ble undersøkt, og man fant at høy tannbehandlingsangst over tid var assosiert med større byrde av mentale helseutfordringer, unngåelse av tannbehandling og dårlig tannhelse. En direkte sammenheng mellom seksuelt misbruk og tannbehandlingsangst ble dessuten funnet i den voksne befolkningen. Godt over halvparten av de ansatte i fengslene trakk også frem psykisk helse hos de innsatte som en viktig hindrende faktor for ubenyttet tilbud. Dette samsvarer også med den finske studien [14] som fant at nesten alle innsatte hadde en psykiatrisk diagnose.

Et sentralt mål med soning er styrking av helsesituasjonen fordi dette igjen øker sannsynligheten for evne til et selvstendig liv etter løslatelse [4]. Det er ikke usannsynlig at for eksempel manglende tenner i fronten på et jobbintervju vil slå negativt ut for den jobbsøkende. Dersom den innsattes tannbehandlingsangst ikke blir behandlet kan rehabilitering av tannsettet bli utfordrende å få til, både under fengsling og etter løslatelse. Det er nå ti år siden oppbygningen av det tilrettelagte tannhelsetilbudet for personer utsatt for tortur og overgrep og personer med odontofobi, TOO, startet [16]. Resultatene fra kartleggingen av tannhelsetjenester til innsatte antyder, i likhet den generelle kartleggingen av innsatte fra 2015 [1], at mange innsatte kan ha diagnoser som kan kvalifisere for TOO-tilbud. En styrket innsats av TOO-tilbud rettet mot innsatte i fengsler kan derfor være hensiktsmessig å vurdere.

I tillegg til tannbehandlingsangst og psykisk helse trakk de fengselsansatte frem flere hindringer for undersøkelse/behandling. Lite bemanning i fengselet var den faktoren flest fengselsansatte påpekte, etterfulgt av utfordringer tilknyttet praktisk tilrettelegging som transport til og fra klinikk. Da mange fengsler ikke har egen tannklinikk vil det naturligvis innebære mye ressursbruk. Sikkerheten må ivaretas, og omtrent en tredjedel svarte at sikkerhetsmessige grunner gav utfordringer ved tilrettelegging av tannbehandling. Bruk av håndjern i offentlighet ble trukket frem som et hinder, og man kan tenke seg at det kan oppleves stigmatiserende å komme inn på lokale tannklinikker iført håndjern foran de øvrige pasientene og ansatte på klinikken. Egne tannklinikker i fengsel eller mobile uniter kunne kanskje løst noen av utfordringene knyttet til transport til og fra klinikk og i tillegg gitt de innsatte en bedre opplevelse av å komme til tannlegen.

Holdninger til tannhelsetjenester

Flesteparten av de fengselsansatte var enige i at de innsatte i deres fengsel får informasjon om at de har rett på akutt tannbehandling, mens under halvparten var enig i at de innsatte mottar informasjon om at de har rett på forebyggende tannhelsetjenester. Dette samsvarer med at akutt behandling, i følge tannlegene, var hovedårsaken til at de innsatte kom i kontakt med tannhelsetjenesten. Det er imidlertid ikke sikkert at de innsatte vil benytte seg av tjenester selv om de får informasjon, og en studie fra Skottland fant at innsatte generelt er en gruppe som bruker lite tannhelsetjenester, både i og utenfor fengsel [12].

Det at kun en fjerdedel av tannlegene var enige i at innsatte hadde god kunnskap om kariesforebygging og fluor tyder på at det er et stort behov for helsefremmende og forebyggende arbeid blant innsatte. Man kunne tenkt seg at fengselsansatte kommer i situasjoner der de kan veilede innsatte i tannhelseatferd, men studien viste at over halvparten av de fengselsansatte mente selv at de ikke har tilstrekkelig kunnskap til å veilede innsatte vedrørende tannhelse. Det er ikke avklart om dette kunne vært en oppgave for ansatte, men kun én ansatt hadde mottatt opplæring i forbindelse med tannbehandling av innsatte. Fremtidens tannhelsetjeneste burde se på muligheter for å ha enklere tilgang på veiledning i tannhelseatferd til de innsatte, og vurdere hvem som er best egnet til å utføre denne oppgaven.

Både denne kartleggingen og studier fra andre land [2] [3] viser at ressursbehovet for tannhelsetjenester hos innsatte er stort. Sittende regjering har ambisjoner om å gjennomføre en tannhelsereform, og ifølge Hurdalsplattformen [17] er det et mål å sikre at de som har rett til gratis offentlige tannhelsetjenester får et riktig og godt tilbud. Rettighetene til tannhelsetjenester for innsatte er imidlertid ikke banket i stein, og dette er ett av mange punkter som bør ses nærmere på i forbindelse at Stortinget har bedt regjeringen om en utredning av tannhelsetjenester [18]. For tannhelsetjenester til innsatte er spesielt vedtaket om styrking av det forebyggende arbeidet, gjennomgang av refusjonsordningene, samt forslag om å hjelpe dem som ikke har økonomisk mulighet av interesse. Også den forrige regjeringen var enig i at det er behov for en samlet gjennomgang av rettighetene på tannhelsefeltet, og at en grundig gjennomgang trengs ble løftet frem i Stortingsmelding 38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet. Prioritering i helse- og omsorgstjenesten [19]. Om innsatte blir prioritert, og hva prioriteringene innebærer når det gjelder undersøkelser, behandling og forebygging blir interessant å følge med på i den kommende offentlige utredningen (NOU).

Denne studien har noen svakheter. Det ble innhentet to besvarelser fra hvert fengsel; én fra fengselstannleger og én fra fengselsansatte. Vi kan dermed ikke utelukke at flere besvarelser fra hvert fengsel ville gitt et annet resultat. Den høye svarprosenten i begge gruppene styrker imidlertid studiens validitet. På den annen side kan det stilles spørsmål med hvor mange som faktisk har forutsetning for å svare på spørsmålene om tannhelsetjenester i fengsel. For å unngå at deltakerne måtte svarte på noe de ikke hadde forutsetning til, fikk de mulighet til å krysse av for «vet ikke» eller «verken enig eller uenig» i spørreskjemaet. Dette styrker studiens reliabilitet. Som ved spørreundersøkelser generelt kan man ikke være helt sikker på at det er riktig person som har besvart skjemaet selv om selv om skjemaet er sendt til en angitt person. Denne studien har kartlagt tannhelsetilbudet til innsatte i norske fengsler, sett fra tannlegers og fengselsansattes side, og kan ikke si noe om hvordan innsatte opplever tilbudet.