Histologi

Man fant en slimhinne som var kledd av et ikke-keratinisert flerlaget plateepitel. Epitelet var hyperplastisk med betydelig intercellulært ødem (spongiose). Enkelte granulocytter ble påvist intraepitelialt. I det underliggende bindevevet var det en mild diffus infiltrasjon av kroniske betennelsesceller (figur 2). Videre fant man utvidede, tynnveggede blodfylte årer i bindevevspapillene langt ut i epitelet, noe som kunne forklare den klinisk røde fargen (figur 3). Immunologisk farging med cytokeratin 19 (CK19) viste farging av alle celler i epitelet, ikke bare basalcellene slik det er vanlig i munnslimhinnen (figur 4 og 5) [1]. Diagnosen ble «Slimhinne med plateepitelhyperplasi og intercellulært ødem samt moderat kronisk inflammasjon. Forenlig med Lokalisert juvenil spongiotisk gingival hyperplasi».

Oppfølging

Kontroll etter ½ år viste fin tilheling, men gingivalpapillen var noe hyperplastisk (figur 6). Dette mente imidlertid tannlegen kunne skyldes dårlig renhold.

Histologi

Det ble funnet en polyppøs slimhinne som var kledd av et hyperplastisk og delvis spongiotisk flerlaget plateepitel med intraepiteliale granulocytter. I et område var epitelet atrofisk med bindevevspapiller langt ut mot epiteloverflaten. Her var det sterkt utvidede og blodfylte kapillærer, noe som forklarte det røde utseende (figur 8). Under epitelet var det et fibrøst bindevev med diffuse og fokale infiltrater bestående av kroniske betennelsesceller (figur 9). Immunologisk farging med CK19 viste positiv farging gjennom hele epitelet som ved LJSGH (figur 10). Diagnosen ble «Gingival polypp med plateepitelatrofi og hyperplasi, utvidede blodfylte årer samt moderat fokal kronisk inflammasjon. Forenlig med LJSGH».

Oppfølging

Pasienten viste fin tilheling uten residiv ved kontroll etter ca. 6 måneder (figur 11).

Klinikk

LJSGH kan være en rød hevelse på gingiva slik som i våre to tilfeller. Tre kliniske varianter er beskrevet. I den ene sees en glatt, rød overflate, den andre har en mikropapillær eller smånuppete overflate og den tredje har en eksofyttisk papillomatøs overflate [6]. LJSGH finnes på festet gingiva, men behøver ikke alltid å omfatte den marginale gingivalrand [1]. Frekvensen er relativt lik for begge kjønn [7]. Selv om den kalles juvenil, kan den forekomme hos voksne [2], noe vår pasient nr. 2 er et eksempel på. Wang og Jordan fant 27 LJSGH-pasienter i årene 2015 til 2018 i sitt arkiv og her var 3 stykker over 60 år. Disse 27 pasientene representerte kun 0,1% av alle biopsiene (n= 27901) [7]. Tilstanden synes derfor å være sjelden, men man kan ikke utelukke at hyperplasien ofte blir feildiagnostisert slik at antallet pasienter med LJSGH kan være høyere enn antatt [8].

I de fleste tilfeller finnes LJSGH som en enkelt forandring i gingiva, men i noen tilfeller kan pasienter kan ha LJSGH flere steder [2]. Hos en pasient er det rapportert at alle 4 kvadranter var affiserte [9]. Som regel finnes LJSGH på den vestibulære gingiva og hyppigst i overkjeven [1] [2] [3]. Begge pasientene hadde hyperplasien approksimalt, noe som er mer sjeldent å se [2]. Chang et al fant at kun 12 av 52 tilfeller affiserte gingiva approksimalt [3]. De øvrige lå vestibulært og størrelsen varierte fra 2 til 10 mm i diameter. Forandringene hos våre pasienter ligger innenfor dette spennet. I ett tilfelle økte utbredelsen betraktelig 3 måneder etter første kliniske registrering [10]. Økt utbredelse med tiden er også blitt rapportert [11] og plakk på tennene kan forverre tilstanden [12].

Histologi

Epitelet ved LJSGH ligner på epitelet i en inflammert tannkjøttslomme [1]. I sin første beskrivelse av LJSGH sier Darling og medarbeidere at man finner en slimhinne kledd av et ikke-keratinisert flerlaget plateepitel [1], men fokal parakeratinisering er også beskrevet [6]. Epitelet var til dels akantotisk/hyperplastisk med spongiose. Spongiose ble også observert av Chang [3] samt hos våre pasienter. I motsetning fant Moine og medarbeidere et intracellulært ødem [13]. Hos noen pasienter sees verken inter- eller intracellulært ødem [6] og det ser derfor ut til at det histologiske bildet kan variere hos pasientene. Wang og Jordan fant lange epitelutløpere ned i det underliggende bindevevet [7]. Bindevevspapiller strakk seg langt ut mot epiteloverflaten slik at slimhinneepitelet over disse ble atrofisk og intraepiteliale granulocytter var et hyppig funn. I bindevevspapillene var det utvidede blodfylte årer og kroniske betennelsesceller [1]. Begge våre tilfeller hadde tilsvarende utvidede blodfylte årer langt ut i bindevevspapillene og tilsvarende funn er viet spesiell oppmerksomhet av Solomon og medarbeidere [4]. Theofilou og medarbeidere beskriver også et årerikt bindevev i alle sine 21 tilfeller [6]. I bindevevet fra begge våre pasienter fant vi kronisk inflammasjon, men dette sees nødvendigvis ikke ved alle tilfeller av LJSGH [14]. Allon og medarbeidere viste at hele epitelet ved LJSGH var CK8/18 positivt, i motsetning til normal gingiva som er CK8/18 negativ [15].

Etter immunhistokjemiske undersøkelser fant Darling og medarbeidere at hele epitelet i LJSGH farget positivt for CK19 slik man også finner i lommeepitel [1]. I normalt slimhinneepitel farger derimot kun basalcellelaget positivt for CK19. LJSGH-epitelet farget imidlertid ikke med immunfarger for østrogen- og progesteronreseptorer. Dette indikerer at tilstanden ikke har noe med pubertet og pubertetsgingivitt å gjøre [1].

Diagnose og differensialiagnoser

Darling og medarbeidere mente at den endelige diagnosen må baseres på klinisk og histologisk bilde, samt at hele epitelet farger positivt for CK19 [1]. Differensialdiagnoser kan være pubertetsgingivitt, plasmacellegingivitt, teleangiektatisk granulom, gingival hyperplasi, autoimmun sykdom, og lineært gingivalt erytem [16]. Darling og medarbeidere rapporterte at tentative diagnoser hos deres 24 pasienter var pubertetsgingivitt, pyogent granulom (teleangiektatisk granulom), papillom, perifert kjempecellegranulom, hemangiom og leukemisk infiltrat [1]. Oralkirurgen trodde den ene av våre pasienter hadde teleangiektatisk granulom mens det andre tilfellet ble omtalt som en svært kar-rik forandring.

Behandling

LJSGH ble behandlet kirurgisk hos begge våre pasienter. En oversikt over publiserte behandlinger av LJSGH frem til 2021 er publisert av Mawardi og medarbeidere [17]. De skriver at man iblant kan finne residiv etter kirurgisk behandling. Andre behandlinger som kan synes lovende, er imidlertid utført på for få pasienter til å trekke noen sikker konklusjon. Darling et al tar ikke stilling til beste behandling, men sier at i deres tilfeller ble det utført kirurgisk fjernelse [1]. Bedret renhold hjelper ikke [1] [3]. Innocenti og medarbeidere ville i 2020 ikke gjøre kirurgi om det kunne være fare for gingival retraksjon og mener å ha oppnådd litt forbedring av LJSGH ved god hygiene [18]. I de fleste tilfeller er kirurgi benyttet. Da kan man samtidig fastslå diagnosen histopatologisk.

Etter å ha behandlet to barn for LJSGH med kirurgi hvor de fikk residiv etter kort tid, forsøkte Nogueira og medarbeidere kryoterapi. Da ble det ikke residiv og de anbefaler denne behandlingen [19]. En mer konservativ behandling med to milde cauteriseringer med en måneds mellomrom og videre lokal behandling med 0,005 % clobetasol-propionat-salve ga i en undersøkelse godt resultat [10]. Det er forsøkt å behandle LJSGH kun med clobetasol-propionat. Dette ga en kortvarig forbedring, men etter seponering ble tilstanden igjen like hissig rød [11]. Dermed kan det se ut som at clobetasol-propionat ikke bør brukes som eneste behandling. En rapport viste et residiv som ble penslet med 80 til 90 % Trikloreddiksyre en gang i uka i 3 måneder og som forsvant [13]. Fotodynamisk behandling har vært forsøkt med hell på en pasient [20] og i et tilfelle er det rapportert om spontan regresjon av en LJSGH etter 43 måneder [8]. I en serie på 10 tilfeller fikk pasientene ingen kirurgi, men beskjed om å bruke tannpasta uten natrium-laurylsulfat. Det ble utført regelmessige kontroller og ved sluttkontroll etter 3 til 5 år var de fleste tilhelet [12]. Dette viser at LJSGH kan gå tilbake etter en tid og de anbefaler denne form for oppfølging framfor kirurgi [12]. Da må man imidlertid være relativt sikker på diagnosen klinisk. Man kan likevel ikke uten videre regne med at tilstanden går i regress av seg selv. Fernandes et al hadde to pasienter med LJSGH som ble fulgt opp i henholdsvis 7 og 9 år uten at det ble observert noen forandring av manifestasjonen [11].

Prognose

Darling og medarbeidere rapporterte om at residiv forekom i 28 % (4 av 14) av deres materiale etter gjennomsnittlig 4-års oppfølging [1]. Selv om de i sine tilfeller fjernet forandringene kirurgisk tror de LJSGH er mer vanlig enn antallet biopsier kan tilsi og at tilstanden i de fleste tilfeller forsvinner av seg selv. Residiv etter kirurgi, men senere spontan remisjon er beskrevet [9]. Chang og medarbeidere fant residiv i kun 3 av 52 tilfeller (6 %) [3]. Theofilou og medarbeidere fant ved å sammenstille tall fra litteraturen at av 40 tilfeller med minst 6 måneders oppfølging utviklet det seg 10 residiv, noe som tilsvarer 25 % [6]. Residiv er ikke rapportert hos våre to pasienter.

Etiologi

Darling og medarbeidere spekulerer på om LJSGH kan bestå av et ektopisk lommeepitel som er kommet ut på gingivalslimhinnen og som blir sekundært inflammert [1]. Neville (2016) har ikke annen forklaring i sin lærebok enn Darling et al, men sier LJSGH må oppfattes som en idiopatisk tilstand [2]. En mulig forklaring kan være at lommeepitel persisterer etter felling av melketann [16]. Hele 40 % av LJSGH forekommer før puberteten så hormonforandringer ved puberteten kan neppe være forklaringen [3]. Chang et al peker på muligheten av at en infeksjon med humant papillomavirus (HPV) kan være en etiologisk årsak og mener dette bør undersøkes nærmere. De påpeker også at den høye frekvensen av LJSGH vestibulært kan passe med uttørring av gingiva på grunn av munnpusting [3]. En del tilfeller er forbundet med skade på gingiva eller start av kjeveortopedisk behandling [18]. Man har filosofert over at lommeepitelet er mindre resistent mot mekanisk skade enn slimhinneepitel og at det derfor utvikler seg betennelse med kroniske betennelsesceller i bindevevet og granulocytter i epitelet.