Vad är en diagnos och varför är en korrekt diagnos nödvändig?

Endodontisk diagnos ligger till grund för hantering av alla kliniska fall som involverar sjukdom i pulpa eller periapikala vävnader. Innan någon behandling utförs, faktiskt redan innan tandläkaren fattar beslut om huruvida man ska behandla eller inte, måste tandläkaren göra en noggrann bedömning av patienten och komma fram till en trolig diagnos. Detta uppfattas ofta som utmanande, och en anledning kan vara att vi nästan alltid upplever en viss osäkerhet som först måste hanteras om vi ska kunna hjälpa patienten. Osäkerhetsfaktorn är naturligtvis något vi har gemensamt med alla andra medicinska områden, men inom tandvården är vi kanske mer än de flesta discipliner inställda på handling; patienter såväl som tandläkare förväntar sig att varje situation ska hanteras effektivt och på ett lämpligt sätt.

En annan faktor är att patienter inom tandvården personligen står för kostnaderna i större utsträckning än inom andra former av hälso- och sjukvård och att ersättningssystemet ofta bygger på omedelbara åtgärder. En ofta citerad anonym skotsk kliniker liknade diagnosen vid en ”mental viloplats” från vilken klinikern bör överväga beslut och prognos [1]. Metaforen är attraktiv, men med våra fulla väntrum och hektiska scheman är tiden ofta knapp för överläggning eller reflektion. Det är kanske inte så förvånande att korrekt dokumentation av diagnosen och hur man nådde fram till den ofta saknas i patientjournaler [2].

Av såväl patientsäkerhetsskäl som för adekvat behandlingsplanering bör en diagnos alltid vara grundvalen för alla behandlingsbeslut och tandläkare som grupp skulle tjäna på en bättre förståelse för diagnostisk vetenskap. Endodonti är ett område där detta kanske är särskilt viktigt eftersom sjukdomen är dold, och behandlingen är ofta radikal och inkluderar invasiva och irreversibla procedurer. I denna artikel kommer vi att diskutera nuvarande och framtida endodontiska diagnostiska procedurer och terminologier samt understödjande evidens.

Allmänna och specifika aspekter på endodontisk diagnostik

Diagnoser för sjukdomar i pulpa och periapikala vävnader härrör från olika typer av insamlad information (figur I):

• Historik av problem som föregått nuvarande tillstånd, tidigare och nuvarande symtom. Detta inkluderar avvikelser som patienten noterat, både lokala (såsom en öm tand, känslighet för temperaturförändringar et cetera) och systemiska symtom (såsom sjukdomskänsla, feber, svårigheter att svälja et cetera.)

• Kliniska tecken såsom karies, tandsprickor eller defekta restaureringar, svullnad et cetera.

• Kliniska diagnostiska testresultat såsom pulpavitalitet eller provokationstester.

• Information från röntgen; intraorala röntgenbilder och i utvalda fall 3D-röntgen.

Vår kunskap om sjukdomsprocessen i kombination med summeringen av alla dessa faktorer leder till en preliminär slutsats om de involverade vävnadernas tillstånd och en benämning som representerar tillståndet, som vi kallar för diagnosen. För närvarande är kunskapsunderlaget för att olika tecken, symtom och smärtegenskaper kan korreleras till specifika endodontiska diagnoser inte starkt [3]. Ingen diagnostisk algoritm eller operationaliserade kriterier – i betydelsen ett strukturerat, entydigt och repeterbart förfarande som leder till en korrekt diagnos med hög säkerhet – har föreslagits, men många läroböcker föreslår att olika fynd vanligtvis är förknippade med olika grader eller varianter av sjukdom i pulpan eller den periapikala vävnaden. I allmänhet baseras sådana beskrivningar till största delen på expertutlåtanden. Det behövs högkvalitativa studier av den diagnostiska träffsäkerheten för att klargöra användbarheten av de diagnostiska tecken och tester som används idag [4].

Pulpadiagnoser

Bedömning av pulpavävnadens tillstånd kompliceras av det faktum att direkt inspektion av pulpan endast kan göras efter att behandlingen har påbörjats. Därför måste vi förlita oss på indirekta undersökningar för vår diagnos, såsom anamnestisk information, klinisk undersökning, sensibilitetstestning och röntgenundersökning.

Den minst sofistikerade bedömningen av pulpastatus innebär att man bedömer om pulpan är vital eller icke-vital. Vårt initiala antagande är att pulpan är vital om man noterar en reaktion när den testas. För detta ändamål förlitar vi oss oftast på sensibilitetstestning. Det finns tre typer av sådant test: termiskt, elektriskt och mekaniskt. För alla metoder gäller att det är viktigt att testa såväl tanden som misstänks för sjukdom som en referenstand för att bedöma patientens individuella svar på testet. Studier har visat att kyltest och elektriskt test har relativt god träffsäkerhet [5–9].

Vid svår, långvarig smärta kan det vara besvärligt att identifiera vilken tand som orsakar problemet. I sådana fall kan provokationstest med till exempel värme vara användbart. Selektiv anestesi av den misstänkta tanden kan också vara en möjlighet [10]. Röntgen är inte till stor hjälp eftersom förändringar begränsade till pulpan sällan påverkar det periapikala benet i sådan utsträckning att det kan detekteras i röntgenbilder. Det har föreslagits att användningen av CBCT (Cone Beam Computed Tomography) kan vara till hjälp eftersom mindre förändringar i trabekulärt ben kan visualiseras; det finns dock mycket lite tillgänglig evidens för att stödja detta påstående [11]. En parameter som kan bedömas på en röntgenbild är emellertid djupet av en kariesskada, och indirekt bakteriernas närhet till pulpan. Detta anses vara användbar information, inte bara avseende pulpans förväntade vitalitet utan också gällande graden av ett pulpalt svar/tillstånd/inflammation (figur II a).

Man har även förslagit andra metoder, såsom laserdopplerflödesmätning och pulsoximetri [9], som båda kan detektera blodflöde i pulpan. En fördel är att dessa tester inte förlitar sig på patientens svar och därför kan förväntas ge pålitligare information om pulpans status. Hittills har dock tillgänglighet, kostnad och tekniska utmaningar förhindrat en utbredd användning av dessa tester.

Förhoppningen är att det i framtiden kommer att finnas mer information tillgänglig om hur man identifierar svårighetsgraden av pulpainflammation. Nya metoder har föreslagits, såsom magnetresonanstomografi [12] och gen- och proteinuttrycksanalyser av inflammatoriska biomarkörer i dentinvätska eller blod [13]. Dock är metoderna ännu så länge långt ifrån möjliga att införa inom allmäntandvården.

Smärta som en diagnostisk markör

Eftersom smärta ofta är den främsta anledningen till att en patient söker akutvård [19] betraktas den av både patienter och vårdpersonal som en central faktor. Även om det är sant ur ett akutbehandlingsperspektiv, för vilket smärtlindring är ett viktigt mål, är värdet av smärta som en diagnostisk ledtråd bästa fall oklart. En omfattande systematisk litteraturöversikt genomförd av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) 2009 kom fram till att förekomsten, karaktären och varaktigheten av smärta endast uppvisade en svag korrelation till pulpans och de periapikala vävnadernas tillstånd [20]. Detta berodde delvis på brist på högkvalitativa studier, men sannolikt också på att smärta som symtom inte är särskilt specifikt och att individer upplever smärta olika.

Det är välkänt att smärta inte bara är ett sensoriskt fenomen, utan också har affektiva och kognitiva komponenter som skiljer sig mycket åt mellan individer [21]. Till exempel upplever patienter med tandvårdsrädsla mer smärta före, under och efter tandbehandling än sina ”orädda” gelikar [22], och deras smärta lindras i mindre utsträckning av analgetika [23]. Att tolka patientens beskrivning av smärtintensitet och konsekvenser kan därför vara en knepig uppgift, och man bör vara uppmärksam så att man inte överskattar sjukdomens allvarlighetsgrad enbart baserat på patientens beskrivning. I stället bör bedömningen fokusera på att fastslå var infektionen finns och tillståndet hos barriären mot mikrobiell invasion. Dessutom bör andra tillstånd som kan orsaka tandsmärta övervägas i de fall där de kliniska resultaten inte entydigt pekar på att smärtan har sitt ursprung i tänderna.

Refererad smärta från käksystemet till tänder är vanligt förekommande [24] och en undersökning av de regionala musklerna rekommenderas, till exempel DC/TMD-undersökning (Diagnostic Criteria for Temporo-Mandibular Disorders) [25], särskilt om tandsmärtan har pågått en tid och ökar vid käkrörelser eller då man biter eller tuggar. En annan möjlig differentialdiagnos för ihållande tandsmärta med få eller ofullständiga kliniska fynd är posttraumatisk trigeminal neuropatisk smärta, särskilt om smärtan började i samband med primär rotbehandling eller kirurgisk revisionsbehandling (apikalkirurgi).

Om en tand gör ont utan någon identifierbar orsak är det klokt att avstå från ytterligare behandling och hänvisa patienten till en specialisttandläkare inom endodonti eller orofacial smärta. Ett användbart omfattande referensverk för smärtsamma orofaciala tillstånd och deras diagnostiska kriterier är International Classification of Orofacial Pain [26–27].

Diagnostisk terminologi och kriterier

Den endodontiska terminologin varierar mellan de nordiska länderna (tabell 1). Medan de flesta vårdgivare och tandläkarutbildningar använder nationella versioner av ICD-10-diagnoskoderna [28] för patientjournaler och register för tandvårdsförsäkring, saknas det i praktiken ofta tydlig enighet om vilka diagnostiska termer som ska användas och det finns inga ömsesidigt överenskomna diagnostiska kriterier. Detta står i kontrast till många andra länder, där den rekommenderade terminologin från American Association of Endodontists (AAE) [29, 30] används, och AAE-termerna dominerar också den endodontiska litteraturen, även om variationer förekommer. Det bör dock noteras att AAE-diagnoskriterierna inte är baserade på forskningsdata. Bristen på konsensus är olycklig. Globalt accepterade definitioner och kriterier skulle vara till hjälp vid tolkningen av litteraturen och för att främja forskning om diagnostisk träffsäkerhet [4], och en uppmaning till översyn av den diagnostiska terminologin publicerades nyligen [31].

Med nya behandlingsalternativ och riktlinjer för vital pulpa [32–35], inklusive bredare indikationer, nya bioaktiva material för stegvis exkavering, selektiv kariesexkavering, indirekt/direkt pulpaöverkappning [32, 35] samt ny evidens för att man med framgång kan använda partiell eller fullständig pulpotomi som en permanent behandling i permanenta tänder [36], verkar det tydligt att kliniska metoder för att bestämma progressionen och graden av inflammation i pulpan behövs ännu mer än tidigare. Termer som reversibel/irreversibel, akut/kronisk och symtomatisk/asymtomatisk kan vara mindre lämpliga som diagnostiska termer, eftersom de antingen inte motsvarar sjukdomsgraden, är tvetydiga eller inte påverkar den kausala behandlingen eller prognosen. Till exempel används termen ”irreversibel pulpit” som diagnos, men termen representerar faktiskt det förväntade behandlingsresultatet snarare än pulpans sanna tillstånd.

Med tanke på de få och svaga bevisen för det diagnostiska värdet av symtom och tecken kan ett lämpligt tillvägagångssätt vara att basera den endodontiska diagnosen på den bekräftade eller förmodade lokalisationen för bakterierna som orsakar inflammationen i pulpan eller de periapikala vävnaderna. Studier tyder på att denna faktor är den bästa prediktorn för vävnadens tillstånd [37–40] och för prognosen för pulpaöverlevnad [41–42]. Nyligen har nya klassificeringssystem för pulpit föreslagits, som baseras på symtom snarare än kariesskadans djup enligt röntgen och som indikerar att preoperativ smärta har prognostiskt värde [41, 43–44], men dessa har hittills inte fått bredare acceptans.

Osäkerhet, behandlingsbeslut och konsekvenserna av felaktig diagnos

När vi står inför den diagnostiska uppgiften måste vi komma ihåg att vårt huvudsyfte är att inte göra någon skada och att göra gott. Således bör vi överväga konsekvensen av diagnosen och vilka risker som kan vara förknippade med de beslut vi fattar baserat på en diagnos, trots att vi ibland inte är så säkra på denna som vi skulle önska.

Underdiagnostik i förhållande till vital pulpa kan resultera i ett beslut om ingen behandling eller otillräcklig behandling med risk för sjukdomsprogression, vilket innebär infektion i pulparummet och utveckling av AP med negativ påverkan på behandlingsutfallet. Å andra sidan kan överdiagnostisering resultera i en mer omfattande behandling, till exempel onödigt avlägsnande av hela eller delar av en frisk pulpa, med ökad risk för infektion, förlust av tandsubstans och – på sikt – tandförlust.

Vid bedömning av AP står vi också inför dilemman. Det är välkänt att AP oftast utvecklas med få eller inga symtom för patienten. Det är emellertid också ett tillstånd som kan leda till spridning av infektion och bli livshotande, om än i mycket få fall, så noggrann diagnos är absolut nödvändig.

AP kan förekomma både vid icke rotfyllda tänder och vid rotfyllda tänder. Om AP förekommer vid en icke rotfylld tand är risken för feldiagnos lägre jämfört med den rotfyllda tanden, eftersom vi har fler diagnostiska verktyg tillgängliga: både kliniska pulpatest och radiologi. Utan behandling är sjukdomsprogression sannolik, och så småningom kan tanden gå förlorad och/eller patientens allmänna välbefinnande äventyras. Om AP däremot misstänks vid en rotfylld tand är röntgen vårt primära diagnostiska verktyg. Man bör då komma ihåg att även med mer detaljerad röntgenologisk information (såsom CBCT) uppstår falska positiva diagnoser, och i dessa fall kommer patienten inte att ha nytta av ytterligare behandling (figur II c).

Ett enkelt diagnostiskt system med ömsesidigt överenskomna diagnostiska termer baserade på tydliga och operationaliserade kliniska och datadrivna diagnostiska kriterier skulle vara till hjälp för tandläkaren och gynna patienterna.

Klinisk relevans

Den endodontiska diagnosen är avgörande för korrekt bedömning av det endodontiska behandlingsbehovet och för val av behandling. I takt med utvecklingen av nya metoder för behandling av vital pulpa kan fler tänder förbli vitala och rotbehandling kan undvikas, vilket gynnar patienten. I dag vilar procedurer för pulpa- och periapikal diagnostik i viss utsträckning på expertutlåtanden, och det finns ingen global, eller ens nordisk, konsensus avseende diagnostiska termer och kriterier. Högkvalitativa studier av den diagnostiska träffsäkerheten behövs för att klargöra användbarheten av i dag använda diagnostiska fynd och tester för att utveckla framtida diagnostiska verktyg som kan indikera korrekt diagnos med hög säkerhet.