Gradvis sjukdomsprogression

Pulpit är en klinisk och histologisk term som betecknar inflammation i pulpan. Inflammation i pulpan är ett fysiologiskt svar och en del av sårläkningsprocessen precis som på andra ställen i kroppen. Det är väl etablerat att pulpa–dentinkomplexet besitter immunologiska försvarsmekanismer och har potential att läka om irriterande stimuli avlägsnas och tanden restaureras adekvat [11, 12]. Under kariesprocessen leder mikrobiell penetration och frisättning av bakteriella biprodukter genom dentinkanalerna till ett inflammatoriskt svar som är lokaliserat till området som ligger i anslutning till karieslesionen, detta sker långt innan pulpan exponeras. När karieslesionen fortskrider och når pulpan finns det lokala foci med nekrotisk vävnad och mera utbredd bakteriekolonisering.

För att skydda den vitala vävnaden finns en inflammationszon av varierande omfattning i den intilliggande koronala pulpan, medan icke-inflammerad pulpavävnad med normal arkitektur kan ses längre apikalt eller i det kontralaterala pulpahornet vid flerrotiga tänder (figur I och II) [13, 14]. Å andra sidan, strax efter att pulpan har exponerats i en intakt tand på grund av trauma (traumatisk tandskada eller oavsiktlig perforering vid operativa ingrepp) är bakteriebelastningen hos den exponerade pulpan låg och inflammationsområdet därmed mycket begränsat. Det kan i allmänhet antas att resten av pulpan är frisk och kan läka [15, 16]. Men om ingen adekvat behandling utförs kan infektion och inflammation utvecklas gradvis och påverka pulpans möjligheter till överlevnad.

Reversibel/irreversibel pulpit

För kliniska beslut och korrekt behandling behöver vi precisa kliniska kriterier för att bedöma om pulpan kan läka helt eller delvis och återgå till normalt status eller inte. Den dikotoma definitionen av reversibel/irreversibel pulpit som föreslagits av American Association of Endodontists (AAE) [17] är en alltför förenklad beskrivning (tabell 2). Alla tekniker som i dag används i klinisk praxis är begränsade, både i sin förmåga att fastställa tröskeln för reversibel och irreversibel pulpit och i sin kapacitet att fastslå kopplingen mellan inflammatoriskt status och läkningspotentialen hos den drabbade vävnaden. Tyvärr är den kliniska diagnosen vid pulpasjukdom en kvalificerad gissning som är känslig för fel, eftersom det inte finns tillräckliga vetenskapliga bevis för att bedöma tillförlitligheten hos kliniska tecken, symtom eller provokationstester för att avgöra om det är en reversibel eller irreversibel pulpainflammation [18].

Överensstämmelsen är dock relativt hög mellan klinisk definition av irreversibel pulpit och förekomsten av bakterier inom de nekrotiska områdena i kronpulpan [14]. Senare data om den histologiska och bakteriella profilen hos karierade tänder i sena sjukdomsstadier stödjer att inflammationen är lokaliserad till pulparummet och relaterad till karieslesionens penetration, vilket understryker kariesdjupets betydelse [19].

De senaste åren har kliniska studier presenterat goda resultat av vital pulpabehandling (partiell och fullständig pulpotomi) i fall med tecken och symtom på irreversibel pulpit [20–22]. Eftersom infektion och inflammation i pulpan kan försämra utfallet av vital pulpabehandling [23], är det uppenbart att det finns behov av en känsligare klassificering av pulpastatus [24]. Nyligen föreslog Wolters et al en ny klassificering av pulpit som relaterar den kliniska diagnosen till vital pulpabehandling, baserat på uppfattningen att det alltid finns vital pulpavävnad som har potential att läka om den behandlas korrekt (tabell 1) [25].

En prospektiv klinisk studie undersökte effektiviteten av partiell pulpotomi efter att ha relaterat preoperativa symtom till klassificeringen av Wolters et al [26]. Man drog slutsatsen att när man använde sig av AAE-klassificeringen var reversibla och irreversibla pulpitfall som behandlades med partiell pulpotomi lika lyckade. När man använde Wolters et al:s klassificering fanns det dock en signifikant skillnad i utfallet mellan milda och svåra pulpitfall [26].

Stegvis exkavering

Stegvis exkavering är den behandlingsmetod som vanligtvis används för att undvika exponering av pulpan (tabell 3). Detta är ett tvåstegskoncept, där målet vid första besöket är att utföra en selektiv kariesexkavering av mjukt dentin och att ta bort precis så mycket karierat dentin som behövs för att placera en temporär fyllning, således utförs endast begränsad exkavering av karierat dentin i den djupa, pulpala delen. Detta innebär att mjukt dentin kommer att lämnas kvar i det centrala området i kaviteten. I de perifera delarna av kaviteten exkaveras karierat dentin fullständigt, det vill säga icke selektiv kariesborttagning till hårt dentin, för att därigenom kunna försegla kaviteten ordentligt.

Vid det andra besöket 6–12 månader senare utförs selektiv kariesexkavering till fast dentin i kavitetens centrala område. ESE definierar hårdheten hos dentinet så här: ”Mjukt dentin kan exkaveras med minimalt motstånd med hjälp av handinstrument, medan fast dentin bör vara resistent mot exkavering med handinstrument. Hårt dentin ska vara opåverkat och motståndskraftigt vid sondering [10]”. Detta illustreras i figur III. Tanken bakom tvåstegsmetoden är att kariesprocessen avstannar under den temporära restaureringen.

Klinisk bakterieprovtagning visar att mängden odlingsbar flora minskar markant under behandlingsintervallet [30] och histologiska data avslöjar också att risken för bakteriell penetration av pulpan i djupa väldefinierade kariesskador är mycket låg, i motsats till kariesskador som sträcker sig genom hela dentinets tjocklek och där bakterier har trängt in i pulparummet [19, 31]. Den slutliga exkaveringen av avstannad dentinkaries blir mindre invasiv. Dessutom elimineras gapet som skapats mellan den temporära fyllningen och det avstannade krympande karierade dentinet och den slutliga permanenta restaureringen kan utföras i en stabil kavitet.

Selektiv kariesexkavering i ett steg

Frågan om huruvida det sista steget i stegvis exkavering är onödigt är omdiskuterat, och flera av de nordiska länderna föreslår numera selektiv borttagning av kariesvävnad och permanent lagning i ett steg (tabell 1, 3). Behandlingen är identisk med stegvis exkavering men i stället för en temporär restaurering placeras en permanent restaurering, vilket avsiktligt lämnar kvar mjukt dentin i den mest centrala delen av kaviteten [32].

Direkt pulpaöverkappning

I tänder med djupa kariesskador och pulpaexponering rekommenderas att pulpaöverkappning utförs när tanden är asymtomatisk eller en patient upplever symtom som tyder på reversibel pulpit och endast efter icke selektiv borttagning av kariesvävnad [10]. ESE förespråkar att ett utökat protokoll används för pulpaöverkappning i tänder med djupa kariesskador. Men det saknas aktuella, randomiserade kontrollerade studier av detta utökade protokoll för pulpaöverkappning som inkluderar desinfektionsmedel, bruk av luppglasögon eller mikroskop och ett hydrauliskt kalciumsilikatcement som överkappningsmaterial för exponerade pulpor via karierat dentin.

Innan man placerar överkappningsmaterialet skapas hemostas med hjälp av en steril bomullspellets som blötläggs i desinfektionsmedel [36, 37]. I dag kan man notera en trend att använda natriumhypoklorit snarare än saltlösning vid vital pulpabehandling [26]. Efter att ha lyckats skapa hemostas på relativt kort tid, 5–10 minuter [37], placeras ett pulpaöverkappningsmaterial såsom ett hydraulisk kalciumsilikatcement, till exempel mineraltrioxidaggregat, i enlighet med användarmanualerna varpå man återställer tanden med en permanent restaurering [38]. Resultatet av pulpaöverkappningen är förmodligen beroende av hur inflammerad pulpan är, så även om en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys visade en 2–3-årig lyckandefrekvens på 84–86 procent bedömdes dock evidensen vara av låg kvalitet [38].

Partiell pulpotomi

Partiell pulpotomi kan vara ett behandlingsval för samma scenario av pulpaexponering som uppstår under kariesexkavering i en tand utan symtom eller en tand som uppvisar reversibel pulpit; aseptisk miljö bör säkras [10]. Partiell pulpotomi inkluderar avlägsnande av den ytligaste delen av den exponerade pulpan, vilket kan säkerställa eliminering av bakterier och inflammerad pulpa samt eventuellt infekterade dentinspån från exkaveringen [39]. Avlägsnande av pulpavävnad kräver användning av ett skarpt instrument och ett vattenkylt sterilt high-speed-borr [10]. Om hemostas med desinfektionsmedel inte kan uppnås inom fem minuter, kan man avlägsna ytterligare pulpavävnad följt av ett nytt försök till hemostas. Ett överkappningsmaterial placeras först efter uppnådd hemostas. En systematisk genomgång och metaanalys visade en 2-årig lyckandefrekvens för partiell pulpotomi i posteriora permanenta tänder på 92 procent [40].

Fullständig pulpotomi

Fullständig pulpotomi har föreslagits som ett alternativ till rotbehandling [10], men i Norden har denna behandling inte rekommenderats som en permanent behandling. Fullständig pulpotomi innebär att man tar bort hela kronpulpan och placerar överkappningsmaterial vid rotkanalernas mynningar [41, 42]. Förfarandet kanske inte alltid kräver mikroskop, men däremot krävs aseptisk miljö och användning av ett hydrauliskt kalciumsilikatcement, och omedelbar restaurering rekommenderas [10]. En systematisk översikt av fullständig pulpotomi i färdigutvecklade tänder med symtom på irreversibel pulpit visade en 3-årig klinisk lyckandefrekvens på 94 procent och radiologisk lyckandefrekvens på 88 procent [43]. De inkluderade studierna hade dock hög risk för bias och epidemiologiska studier visar en hög förekomst av apikal parodontit vid tänder som genomgått fullständig pulpotomi [44].