Kasus 1

En 55-årig mann var henvist fra annen avdeling ved Stavanger Universitetssykehus for vurdering av parestesi/anestesi svarende til nervus mentalis bilateralt. Av anamnesen fremgikk det at det på Rikshospitalet tidligere var stilt diagnosen non-Hodgkins lymfom. Han hadde fått behandling med cytostatika samt stråling, men ikke mot kjeve- munnhuleregion. Klinisk undersøkelse viste rosa hevelse mellom 46 og 43 (premolarer manglet), mens det var en rød hevelse mellom 33 og 36 (premolarer manglet her også) (figur 1a,b). På intraorale røntgenbilder var der radiolucenser svarende til samme områder samt at lamina dura manglet (figur 1c,d). Ny biopsi fra munnhule ble ansett som ikke påkrevet, siden diagnosen allerede var klar.

Kasus 2

En 55-årig mann var henvist fra egen tannlege for vurdering av smerter og parestesi svarende til underleppens venstre side. Det var ingen kliniske tegn til patologiske forandringer, men der var en radiolucens apikalt på 35 med tett relasjon til foramen mentale. Det ble startet endodontisk behandling av 35 med umiddelbar bedring av smerter, men en uke etter dette oppsto nye smerter samt at 35 ble noe mobil. Undersøkelse viste i tillegg til radiolucensen apikalt 35 en noe diffus radiolucens mellom 35 og 36, samt manglende lamina dura i regionens tenner (figur 2). Tann 35 ble ekstrahert, og bløtvev fra alveolen ble sendt for histologisk undersøkelse. Den histologiske undersøkelsen viste høygradig malignt lymfom (‘lymfoblastom av Burkitts type’).

Kasus 3

En 83 år gammel kvinne var henvist fra egen tannlege for tumor i høyre del av ganen. Hun hadde ingen subjektive symptomer, bortsett fra at tumor gjorde at overkjeveprotesen ikke passet lenger. Undersøkelse viste en bredbaset tumor ved A-linjen noe til høyre for midtlinjen (figur 3), og den histologiske undersøkelsen viste atypisk lymfoid hyperplasi, lavgradig non-Hodgkins lymfom sannsynlig.

Kasus 4

En 83-årig mann var henvist fra egen tannlege for vurdering av tumor i ganen. Han hadde primært ønsket ny overkjeveprotese siden den foreliggende ikke passet lenger. Undersøkelse viste en ca. 40 mm stor tumor ved ganens A-linje, med utbredt ulcerasjon (figur 4). Den histologiske undersøkelsen viste munnslimhinne med ulcerasjon og utbredt infiltrasjon av diffust storcellet B-cellelymfom.

Kasus 5

En 69 år gammel kvinne var henvist fra egen tannlege for mistanke om malign tumor i ganen. Pasienten hadde merket en hevelse i ganen i ca. en måned, ingen smerter. Den kliniske undersøkelsen viste en stor tumor i ganen regio 18–14, hvor periferien syntes å være vollformet rundt en sentral ulcerasjon (figur 5a). OPG viste radiolucens i regionen (figur 5b). Den histologiske undersøkelsen viste lavgradig B-cellelymfom, best forenlig med marginalsone-lymfom (figur 9).

Kasus 6

En 65-årig mann var henvist fra egen tannlege for vurdering av hevelse i underkjeven, regio 44–42, han hadde merket dette i en måned før henvisningen. Fra anamnesen fremkom det at han hadde hatt kronisk lymfatisk leukemi de siste ni årene og fått jevnlig medikamenter for dette. Han har også hatt cellegiftbehandling ifølge ham selv, uten effekt. Undersøkelse viste hevelse av processus alveolaris regio 44–42 buccalt (figur 6a,b), og på OPG syntes lamina dura i regionen å være borte (figur 6c). En biopsi ble tatt, og den histologiske undersøkelsen viste diffust storcellet B-cellelymfom. Tilleggsundersøkelser viste at tumorcellene hadde en markørprofil lik pasientens kjente kroniske lymfatiske leukemi. Resultatet var således forenlig med transformasjon til høygradig malignt lymfom fra lavgradig kronisk lymfatisk leukemi (figur 10).

Kasus 7

En 72-årig kvinne var henvist akutt for vurdering av tumor i slimhinnen på kjevekammen, overkjevens høyre side. Hun mente selv at den hadde vært der i bare noen uker. Undersøkelse viste løs tuber maxillae, og buccalt på kjevekammen fra tuber til regio 14 var der en tumor med tendens til vollformet periferi, mens det sentralt var ulcerasjon/nekrose(figur 7a). OPG viste en radiolucens på processus alveolaris i fremre del av tumor. Biopsi med histologisk undersøkelse viste diffust storcellet B-cellelymfom.

Kasus 8

En 47-årig kvinne var henvist fra egen lege for hevelse submandibulært i høyre side to måneder tidligere, nå også i venstre side. I tillegg opplyste pasienten om gingival hevelse, som hadde vart et par uker. Undersøkelse viste bløt hevelse av gingiva buccalt fra 43 til 34 (figur 8 a,b), og røntgen viste destruksjon/osteolyse av ben omkring alle tennene som forøvrig var uten karies eller fyllinger. Det var heller ikke lamina dura til stede ved disse tennene (figur 8 c,d,e,f). Det ble tatt biopsi som viste diffust storcellet B-cellelymfom.

Diskusjon

Intraoralt lymfom er en sjelden tilstand, noe som illustreres godt ved at vi registrerte disse åtte tilfellene over en periode på 40 år, i en vanlig oralkirurgisk praksis. I 2022 ble det totalt registrert 153 nye tilfeller av Hodgkins lymfom og 1082 nye tilfeller av Non-Hodgkins lymfom i Norge. I begge gruppene var det flest menn. Der er ingen egen statistikk over forekomsten av intraorale lymfomer i Norge. I vårt materiale er det lik forekomst mellom kjønnene, mens andre publikasjoner med flere tilfeller enn i vårt materiale har hatt en overvekt av menn [5][6][7][8]. Unntaket er Walter et al [9] som fant 55 % kvinner og 45 % menn. Også når det gjelder alder er det forskjeller. Vi fant at alder varierte mellom 47 og 83 år med et gjennomsnitt på 66 år, noe som harmonerer med Walter et al [9] med gjennomsnittsalder på 67 år, mens Mortazavi et al [7] fant en gjennomsnittsalder på 41 år, da de gjennomgikk litteratur hvor det var inkludert 45 kasus. Man fant også en økt tendens i industrialiserte land på grunn av høyere alder [1], idet det er den eldre aldersgruppen som er mest utsatt for maligne lymfomer.

Når det gjelder intraorale maligne lymfomer, finnes de for det meste i gingiva, gane eller ved tungen [1], noe som harmonerer med våre funn ettersom vi finner fire ved gingiva, tre i ganen og en tumor ved buccalt for tuber.

Man er enige i at symptomene som indikerer en lymfomdiagnose først og fremst er hevelse, smerte og ulcerasjon, samt mobilitet av tenner [1][9]. Dette fremgår også av våre kasus, som viste hevelse av gingiva eller i form av tumor hvor det i noen tilfeller var rødfarge av tumor og noen av dem med ulcerasjon (tre kasus). Det var også en tendens til vollformet periferi, og hvis der var en sentral ulcerasjon i tillegg kunne disse minne om et plateepitelkarsinom. Disse forholdene har en klinisk fordel idet lesjonene raskt vil oppfattes som malignitessuspekte, og dermed vil de ikke lede til forsinket biopsering for histologisk undersøkelse og videre henvisning til behandlende institusjon.

Det er ikke karakteristiske røntgenfunn ved intraorale maligne lymfom [4], men det vi fant var osteolyse og manglende lamina dura. I ett tilfelle var det ingen hevelse, bare en apikal radiolucens med smerter og anestesi av nervus mentalis (tann 35). Siden tannen ikke var sensibel, ble det gjort forsøk på endodontisk behandling som førte til umiddelbar smertereduksjon og bedring av anestesi, men da begge symptomene tiltok igjen samt at tannen ble mobil, ble tannen fjernet etter to uker, og det ble tatt biopsi av bløtvevet i alveolen. Denne forsinkelsen på et par uker var den eneste i vårt materiale. Dette er i kontrast til Mortazavi et al [7] hvor man fant over fire måneders forsinkelser i gjennomsnitt i slike tilfeller.

Alle de åtte kasusene i vår serie var non-Hodgkins lymfomer, hvilket samsvarer med at Hodgkins lymfom forekommer svært sjelden i munnhulen. To av kasusene viste seg å representere oral manifestasjon av systemisk lymfom (kasus 1 og 6). Av non-Hodgkins lymfomene er en liten andel T/NK-cellederiverte, mens de aller fleste er B-cellederiverte. I de første kasusene i serien var metodologi ikke tilgjengelig for å typebestemme lymfomcellene, men utfra morfologisk beskrivelse var de sannsynlig B-cellelymfomer, og i senere kasus var B-cellefenotype fastslått med immunhistokjemiske undersøkelser.

Generelt er vel halvparten av B-cellelymfomene høygradig maligne, og den vanligste typen av disse er diffust storcellet B-cellelymfom. I tråd med dette var det den vanligste typen i denne serien (kasus 4, 6, 7 og 8). Disse kan av og til være transformert fra et lavgradig B-cellelymfom, der nyoppståtte genforandringer over kort tid fører til rask sykdomsutvikling. Dette er eksemplifisert i kasus 6, der diffust storcellet B-cellelymfom ble diagnostisert i munnhulen hos en pasient som fra før hadde kjent (B-celle) kronisk lymfatisk leukemi. En nokså sjelden type av høygradig B-cellelymfom er plasmablastisk lymfom, som typisk oppstår hos HIV-positive pasienter eller hos eldre eller immunsupprimerte av andre årsaker, og som har munnhulen som predileksjonssted. Denne diagnosen ble overveiet i utredningen av kasus 7, men konklusjonen ble til slutt diffust storcellet B-cellelymfom. En annen type høygradig B-cellelymfom er Burkitts lymfom, som er en spesielt aggressiv lymfomtype. Burkitts lymfom forekommer endemisk særlig i Afrika, og kjevebein er et vanlig fokus for sykdommen, men forøvrig er det sjeldent og sporadisk forekommende i vår del av verden. Kasus 2 var sannsynligvis av denne typen, fordi det presenterte seg intraossøst i kjevebein og histologisk viste typisk morfologisk bilde, men biopsien ble tatt lenge før dagens omfattende tilleggsundersøkelser var tilgjengelig i patologilaboratoriet.

Den andre hovedkategorien av B-cellelymfomer er de lavgradig maligne, og to av kasusene i denne serien var slike lymfom (kasus 3 og 5). Den vanligste subtypen lavgradig B-cellelymfom med primær ekstranodal manifestasjon, er marginalsone B-cellelymfom, og denne diagnosen ble fastslått i kasus 5.

I Norge foregår behandling av maligne lymfomer ved spesialavdelinger ved regionssykehusene. Behandlingen avhenger av histologisk type og gradering av svulsten, i tillegg til alder og pasientens helsetilstand. Alternativene er vanligvis kjemo- og/eller radioterapi, som ofte kombineres med spesifikke antistoff rettet mot B-celleantigener. Høydosebehandling med etterfølgende autolog og allogen stamcelletetransplantasjon gis også i enkelte tilfeller etter gjennomgått cystostatikakur. Mer spesifikk diagnose innebærer også mulighet for mer spesifikk og persontilpasset immunterapi, noe som gir håp om at man skal kunne bedre prognosen for disse pasientene i fremtiden.