Problemstilling

Det ringer en ny pasient til din klinikk og ønsker å bleke tennene. Pasienten forteller at hen ikke har vært hos tannlege på mange år og har fått stygg farge på tennene. Du informerer pasienten om at det må en grundig undersøkelse og rens til før dere kan gå i gang med en eventuell blekeprosess. Pasienten forteller at hen har sett tilbud på bleking på nettet uten en forundersøkelse og rens. For en tid tilbake avbestilte en annen pasient timen sin til forundersøkelse da hen i mellomtiden hadde fått bleket tennene på naboklinikken uten en forundersøkelse.

Hva skal tannlegen gjøre? Hvordan skal man komme frem til en moralsk god beslutning?

En modell for systematisk etikkrefleksjon kan være til hjelp for å komme fremt til godt begrunnede beslutninger. Modellen er blant annet brukt som Hovedmodell for etisk refleksjon i KS (Kommunenes Sentralforbund) [3]. Den kan bidra til å synliggjøre de viktigste etiske utfordringene, hvilke interesser som er involvert, og hvilke normer og verdier som er relevante og hvordan man kommer frem til beslutninger og løsninger.

I denne artikkelen presenterer vi en refleksjonsmodell i seks trinn som ofte blir kalt SME-modellen [4] der «SME» blant annet står for «Systematisk modell for etikkrefleksjon» [5]. De seks trinnene er:

1. Hva er det etiske problemet?

2. Hva er fakta i saken?

3. Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn og interesser?

4. Hvilke verdier, etiske prinsipper, normer, regler og lover er aktuelle?

5. Hvilke relevante handlingsalternativer finnes (og hvordan støttes de av ulike prinsipper, normer, verdier, regler og lover)?

6. Helhetsvurdering.

Det kan være mange verdier, normer og prinsipper som er relevant i den konkrete situasjonen, men fire etiske prinsipper er relevant for mange situasjoner:

1. Hva er det etiske problemet:

Kasuistikken reiser en rekke moralsk relevante spørsmål: Kan pasienter forlange en gitt behandling (som man mener ikke er faglig god)? Bør helsepersonell justere praksis og faglig standard etter hvordan andre kolleger praktiserer? Hvor langt skal man gå for å beholde pasienter? Disse spørsmålene peker mot et grunnleggende etisk problem: Hvordan tannlegen skal avveie pasientens ønsker og behov mot krav om faglig kvalitet og forsvarlighet.

2. Hva er fakta i saken?

En tannlege på naboklinikken har godtatt å bleke pasientens tenner uten en forundersøkelse og rens. Tannlegen som saken gjelder, er bekymret for den faglige kvaliteten i sitt arbeide og for å miste pasienter.

3. Hvem er de berørte parter og hva er deres interesser?

De ulike aktørene er involvert i problemstillingen på ulike måter og har ulike perspektiver og interesser, som det er viktig å ta hensyn til.

Pasienten ønsker å kjøpe en tjeneste. Hen ønsker seg pene hvite tenner og oppfatter det slik at dette kan oppnås ved bleking.

Tannlegen ønsker å opptre faglig korrekt ved å yte tjenester av god kvalitet og som er faglig forsvarlige. Ifølge TSE-kurs (se Tabell 1a) bør det utføres en grundig undersøkelse og rens i forkant av en eventuell bleking. Undersøkelsen skal avdekke indikasjon eventuelt kontraindikasjon for bleking som behandling. Dersom det foreligger patologi, bør dette behandles før bleking i igangsettes. Tannlegen ønsker god munnhelse for pasienten og det kan hende at pasienten hadde blitt fornøyd med fargen på tennene bare ved en grundig rens uten at bleking hadde vært nødvendig.

Naboklinikken ønsker (trolig) å imøtekomme pasientens ønske om å bleke tennene. De vet at hvis de sier nei, er det andre som er villig til å ta jobben. De ønsker nye pasienter og vil ikke risikere å miste noen. De inntar en mer transaksjonell rolle [2]. De ser på pasienten som en kunde som ønsker å kjøpe en tjeneste. Dersom de ikke leverer tjenesten, vil kunden gå til neste klinikk og kjøpe den der.

Samfunnet er opptatt av god munnhelse og å ha en velfungerende tannhelsetjeneste. Det forutsetter at pasientene har tillitt til tannleger. Samfunnet tildeler autorisasjon i tillit til at tannleger tar faglig godt begrunnede valg og leverer tjenester av god kvalitet. Samfunnet stoler på at tannlegen ivaretar samfunnskontrakten som helsepersonell [2].

Profesjonen ønsker å tilby gode tjenester til befolkningen, bevare tilliten hos pasientene og opprettholde høy faglig kvalitet og god sysselsetting.

4. Hvilke normer, verdier, prinsipper, perspektiver, lover og retningslinjer er relevante for saken?

De involverte partene har ulike verdier ut fra sine ulike roller [6]. Dessuten gjør en rekke verdier, normer, prinsipper og regler seg gjeldende for den etiske problemstillingen som den konkrete kasuistikken reiser.

De fire medisinsk etiske prinsippene kan brukes til å belyse dette nærmere.

Ikke skade prinsippet: Siden pasienten ikke har vært hos tannlegen på mange år, kan det være uoppdaget patologiske tilstander i munnhulen. Ved å bleke tennene uten en undersøkelse i forkant, kan man påføre pasienten skade dersom det foreligger ubehandlet patologi. Dette tilsier at man bør undersøke før eventuell bleking.

Velgjørenhetsprinsippet: Det kan synes som om det beste for pasienten er å få sitt ønske oppfylt og sin forespørsel om bleking av tennene etterfulgt uten noen videre undersøkelse, men dersom det er underliggende patologi, vil en forutgående undersøkelse og eventuell nødvendig behandling på sikt være det beste for pasienten.

Autonomiprinsippet: Det er først når pasienten er informert om risiko og nytte og betydningen av en forutgående undersøkelse at pasienten kan ta et informert valg om undersøkelse [7].

Rettferdighetsprinsippet: Hvis andre pasienter får bleking uten forutgående undersøkelse, kan man hevde at denne pasienten også bør kunne få det. Det forutsetter at det er faglig forsvarlig.

Her kommer lover og retningslinjer inn. Eksempelvis sier Helsepersonelloven (§4) at behandlingen skal være faglig forsvarlig. Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt å sørge for tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten [8].

For å vite hva som er faglig forsvarlig må vi forholde oss til faglige retningslinjer eller normer. Tabell 1 gir en oversikt over indikasjoner, kontraindikasjoner og bivirkninger ved bleking.

I tillegg gjør profesjonsetiske normer seg gjeldende. Eksempelvis heter det i NTF’s etiske regler §1, Pasientens helse at «En tannleges oppgave er innenfor sitt fagområde å ivareta sine pasienters helse. Hensynet til pasienten må være overordnet andre hensyn [9]».

5. Hva er handlingsalternativene i denne saken?

Saken og problemstillingen kan håndteres på ulike måter. Tabell 2 viser en oversikt over tre handlingsalternativer og hvordan de kan vurderes ut fra de etiske prinsippene beskrevet ovenfor.

I tillegg til disse handlingsalternativene kan tannlegen ta kontakt med naboklinikken for å ta opp problemstillingen med dem. Det vil kreve mot og faglig integritet. Dessuten vil det trolig ikke bringe pasienten tilbake, men kan kanskje bidra til økt bevissthet og forhindre liknende tilfeller i fremtiden.

Tannlegen kan også ta opp saken med Etikkrådet ved Den Norske Tannlegeforeningen, der hen kan få veiledning og råd.

6. Helhetlig vurdering

Ut fra vurderingen av handlingsalternativene ovenfor, ser vi at Alternativ 1 ikke støttes av etiske prinsipper og faglige og profesjonsetiske retningslinjer.

Alternativ 2 ivaretar de fleste etiske prinsippene. Det kan bryte med ikke-skade-prinsippet hvis komplikasjonsraten er høy. Dessuten kan det bidra til å undergrave faglig kvalitet og integritet. Det kan også være uheldig først å informere om forundersøkelse når pasienten har ankommet.

Alternativ 3 støttes av de fleste prinsippene, normene og verdiene, men det kan resultere i at man mister pasienter. På sikt kan det likevel svare seg, da man unngår pasienter med komplikasjoner og unngår å bidra til å senke kvaliteten (og sikkerheten) på tjenestene.

Alternativ 1 synes derfor som det klart dårligste alternativet mens alternativ 2 kan være akseptabelt og alternativ 3 synes best begrunnet, etisk sett.

Tabell 3 oppsummerer hvordan de seks trinnene i SME-modellen kan brukes for den konkrete problemstillingen og viser hvordan modellen kan brukes i praksis.

Diskusjon

I denne artikkelen har vi forsøkt å bruke en konkret sak for å vise hvordan den etiske refleksjonsmodellen (SME) kan brukes i en tannlegepraksis.

Man kan selvsagt diskutere detaljer i utlegningen av kasuistikken (fakta), identifisering av berørte parter, i anvendelse av prinsippene, i formuleringer av handlingsalternativer, i vurderingen og i konklusjonen. Det er vi selvsagt åpne for. Hensikten har ikke vært å levere fasitsvar på konkrete problemstillinger, men å demonstrere en fremgangsmåte hvis mål er å gi gode etiske begrunnelser for konkrete handlingsvalg. Vi går derfor ikke inn på en nærmere drøfting av den konkrete saken her.

Konkrete saker er dessuten mer kompliserte enn denne saken. Mens vi her mangler informasjon om en rekke detaljer, vil man vite mye mer i konkrete saker. Det kan være en fordel, men også en ulempe. Når det er mange faglige, økonomiske, relasjonelle, organisasjonsmessige og emosjonelle aspekter ved en sak, er det viktig å komme til det som er den etiske kjernen i saken. Derfor er formuleringen av den etiske problemstillingen både vanskelig og viktig.

Andre prinsipper enn ikke-skade, velgjørenhet, rettferdighet og respekt for selvbestemmelse vil også kunne gjøre seg gjeldende, slik som eksempelvis solidaritet og bærekraft. Overordnede hensyn, slik som å bevare tilliten helsetjenesten, tannlegers rolle i samfunnet og opprettholdelsen av velferdstjenester, vil også kunne være aktuelle og kan trekkes inn (i trinn 4).

Det finnes også mange andre modeller for etikkrefleksjon, og SME-modellen er bare en av mange som er godt tilrettelagt for bruk i klinikken. Grunnen til at vi presenterer denne modellen her er at SME-modellen er svært utbredt i helsesektoren i Norge og blant annet brukes av KS og av kliniske etikk-komitéer (KEK). KEK er tverrfaglig sammensatte komitéer ved norske helseforetak som skal «identifisere, analysere og om mulig løse etiske problemstillinger relatert til pasientbehandling», både gjennom å vurdere beslutninger i etisk vanskelige saker på forhånd og gjennom vurdering av problematiske beslutninger i ettertid [10].

Alle helseforetak og noen kommuner i Norge har en klinisk etikk-komité (KEK) som kan bistå i drøfting av konkrete etiske utfordringer før og/eller etter at beslutninger tas. KEK skal bidra til økt bevissthet og kompetanse om verdispørsmål i helsetjenesten, og kan på forespørsel gi råd. Det skal være en bred representasjon i etikk komiteene og skal gjenspeile de tjenestene komiteene bistår [10].

Tidende har viet mye oppmerksomhet på etikk de siste årene. Etikkrådet i NTF arbeider også med å utvikle et digitalt verktøy for å lettere kunne møte arbeidslivets etiske utfordringer [11].

SME -modellen er tidligere nevnt i spalten: «Snakk om etikk» av Karen K. Reinholtsen NTFs etikkråd [12]. Der det beskrives hvordan etikk rådet bruker SME refleksjonsmodellen til å gjennomgå de etiske problemstillingene som de mottar. Vi håper at vår artikkel kan bidra til å vise at SME-modellen kan brukes praksis i klinikken og til å øke bevisstheten om etikk hos norske tannleger.

Konklusjon

En etisk refleksjonsmodell kan brukes til å vurdere, drøfte og begrunne vanskelige beslutninger i tannlegepraksis. Denne artikkelen viser hvordan den kan brukes på en konkret sak om bleking av tenner uten forundersøkelse. Vi håper at den kan øke bevisstheten om etiske problemstillinger i den kliniske tannlegehverdagen – og hvordan de kan drøftes – samt hvordan man kan komme frem til godt begrunnede beslutninger. Etisk bevissthet henger sammen med faglig integritet er viktig for hvordan profesjonen vil utvikle seg i fremtiden.

Takk

Takk til Torgils Lægreid, Førsteamanuensis ved Institutt for klinisk odontologi, UIB, for tillatelse til å bruke informasjon fra TSE-kurs modul 10. Takk også til anonyme pasienter som har gitt tillatelse til å bruke deres bilder.