Aseptiskt arbetssätt

Endodontiska behandlingsprotokoll har till syfte att avlägsna mikroorganismer och förhindra introduktion av nya mikroorganismer i rotkanalsystemet. Introduktion av nya mikroorganismer i rotkanalen kan ske när aseptiken på olika sätt brister. Eftersom endodontiska patogener i huvudsak kommer från den orala mikrofloran måste tanden isoleras från munhålan med kofferdam, varefter desinfektion av tand, klammer och kofferdam bör ske [6]. Dessutom bör alla material och instrument som används under rotbehandlingen vara steriliserade eller desinficerade. Guttaperkapoints ska till exempel desinficeras före användning med till exempel klorhexidinlösning, alkohol eller natriumhypoklorit [7][8].

En del rotkanalsinfektioner kan dock inte enkom härledas till patientens egen orala mikroflora, då hudkommensaler som Cutibacterium acnes och Staphylococcus aureus har identifierats i endodontiska infektioner [9][19]. Det kan tyda på brister i aseptikrutinerna och att kontaminering skett. Att arbeta aseptiskt och sträva efter att bevara det rena rent är en viktig grundläggande princip vid endodontisk behandling. God handhygien är själva basen i detta aseptiska arbetssätt och det är viktigt att undvika att vidröra de delar av instrument och material som kommer i kontakt med rotkanalerna. Eftersom bakterieantalet har påvisats kunna vara signifikant förhöjt på handskar bör inte denna risk för kontaminering underskattas [11][12].

Varje åtgärd som vidtas för att skapa och upprätthålla aseptiska förhållanden under behandlingens gång är av stort värde och ökar möjligheten till ett framgångsrikt behandlingsresultat.

Kavumpreparation och kanalokalisation

Målet med kavumpreparationen är att skapa insyn och tillgänglighet till samtliga kanaler och tillåta en rak insättningsriktning för rotkanalinstrumenten för att på bästa sätt kunna instrumentera och rotfylla rotkanalerna. För att uppnå detta måste hela taket till pulparummet avlägsnas, all pulpavävnad tas bort och ounderstödd tandsubstans avlägsnas [13]. Trots att det är viktigt att behålla så mycket understödd tandstruktur som möjligt, kan en för försiktig kavumpreparation innebära att inte alla kanaler kan lokaliseras [14]. Risken för iatrogena skador vid instrumenteringen ökar också om kavumpreparationen inte utförts korrekt [3][16][17].

Innan kavumpreparationen påbörjas ska karies och defekta fyllningar avlägsnas för att förhindra risk för kontamination under behandlingen, men också för att bättre kunna se eventuella sprickor i tanden. Dessutom bör tandens restaurerbarhet utvärderas.

Kavumpreparationens utformning bestäms av pulparummets inre anatomi; dess form återspeglar tandens yttre form vid nivån av emalj-cementgränsen. Pulparummets konturer, position och avstånd från ocklusalytan bör bedömas utifrån preoperativa röntgenbilder. Tandens vinkel i bettet bör också utvärderas, så att borret kan vinklas i rätt riktning och minska risk för att perforationer sker.

Eftersom många av de tänder som behöver endodontisk behandling är kraftigt restaurerade kan det leda en fel om man använder den ocklusala anatomin som riktmärke när man ska skapa åtkomst till rotkanalerna. Det är därför ofta att föredra att använda anatomin vid emalj-cementgränsen som referenspunkt för att lokalisera pulparummet, som är centralt placerat i tanden i nivå med emalj-cementgränsen [18].

Symmetri är ett nyckelord vid kanallokalisation [18] (figur 1). Kanalmynningarna i flerkanaliga tänder är oftast belägna där väggar och golv möts i kavum och i ändarna av fårorna (fusionslinjerna) i kavumbotten. Vid kanallokalisation i molarer kan till exempel en tänkt linje dras mellan mynningarna för att bilda molartriangeln (figur 2a). Det är vanligt med en andra kanal i mesiobuckala roten (MB2) [19] och den är vanligtvis belägen direkt på, eller strax mesialt om, en linje mellan mesiobuckala och palatinala kanalmynningen (figur 2b).

Den slutgiltiga utformningen av kavum beror på rotkanalernas placering och bör därför justeras och förfinas först efter hela pulpataket avlägsnats och alla kanaler hittats.

Rotkanalsinstrumentering och fastställande av arbetslängd

Efter att man har skapat åtkomst till rotkanalssystemet kan den kemomekaniska behandlingen påbörjas. Målet är att mekaniskt avlägsna vital och/eller nekrotisk pulpavävnad, forma rotkanalerna på ett sätt så att rotkanalens centrum bibehålls, och underlätta ett optimalt flöde av spolvätska så att hela rotkanalssystemets yta rengörs, mekaniskt och/eller kemiskt. I de allra flesta fall kan roterande eller reciprokerande Ni-Ti-filsystem användas. Tack vare Ni-Ti-instrumentens flexibilitet kan flera av de svårigheter, som kan uppstå vid användning av instrument i rostfritt stål, undvikas [20].

Instrumenteringen kan delas in i fyra faser. Fas 1: Placera en handfil i rotkanalen/rotkanalerna och upprätta en glidbana av storlek 10-15. En glidbana förbättrar centreringen av de efterföljande instrument som används i kanalen. Fas 2: Koronal vidgning med roterande eller reciprokerande Ni-Ti-instrument för att möjliggöra en rak insättningsriktning (straight-line access); instrumentet förs i en rörelse uppåt och i kontakt med kanalväggen, vanligtvis mot linguala hyllan i fronttänder och bort från furkationen i premolarer och molarer, med endast ett minimalt apikalt tryck. En rak insättningsriktning innebär att en handfil når foramen apikale eller första kurvaturen utan böjning/onödig belastning, och risken för komplikationer vid instrumenteringen minskas. Nivån för den första koronala vidgningen kan variera beroende på hur böjda rotkanalerna är och bör stanna före kurvaturen för att undvika hack i kanalväggen. Fas 3: Säkerställ en rak insättningsriktning med (hand) filar och bestäm fullständig arbetslängd med hjälp av en elektronisk apexlokalisator (EAL).

Den mest korrekta arbetslängden uppmäts efter koronal vidgning [21]. Historiskt sett har arbetslängden bestämts med hjälp av taktil känsla och röntgenbilder. Att använda en EAL i kombination med röntgenbilder ger dock en mer korrekt uppskattning av arbetslängden, eftersom EAL tar hänsyn till de lokala anatomiska förhållandena apikalt såsom apikala konstriktionen, som inte är synligt på röntgenbilder. Fas 4: Slutlig apikal preparation där hela rotkanalens periferi bör omfattas. Rotkanalernas morfologi och dimension varierar [22] och det är därför viktigt att den slutliga filstorleken som väljs baseras på rotkanalens apikala dimension. Den apikala storleken bestäms med den första handfil som passivt når arbetslängden och är i kontakt med kanalväggarna vid denna nivå; från den första filens storlek ökas preparationen med 2-3 storlekar. T.ex. om filstorlek 20 tar emot i kanalväggarna på den fastställda arbetslängden, vidgas kanalen till storlek 35. Med den slutliga filen prepareras kanalen med crown-down; kanalen vidgas i koronal-apikal riktning tills filen når fastställd arbetslängd.

Spolvätskor och rotkanalsinlägg

Instrumenteringen ska utföras parallellt med användning av en antimikrobiell spolvätska för att effektivt bekämpa rotkanalsinfektionen. Förutom att avdöda mikroorganismer, syftar spolningen också till att lösa upp biofilm, vital och nekrotisk pulpavävnad, avlägsna dentinspån och smear layer samtidigt som det inte bör orsaka någon skada på rotkanalsväggen eller de periradikulära vävnaderna [23][24]. Det finns dock ingen enskild spolvätska som har samtliga av dessa nödvändiga egenskaper. Flertalet spolvätskor har använts, såsom koksaltlösning, väteperoxid, jod, klorhexidin, och natriumhypoklorit (NaOCl)- som anses vara det bästa valet [24]. NaOCl, i koncentrationer på 0,5–6 %, har goda antimikrobiella och vävnadsupplösande egenskaper [25]. Genom att sänka pH ökar den bakteriedödande effekten, medan en höjning av pH ökar den vävnadsupplösande förmågan [26].

En liknande antibakteriell effekt och behandlingsresultat har visats för NaOCl med hög respektive låg koncentration, däremot är en lägre koncentration (0,5 – 1%) mindre vävnadsirriterande än högre koncentrationer [27]. Effekten vid en låg koncentration kan kompenseras av att man spolar mer och oftare. Det kan dock finnas en mättnadspunkt, över vilken volymsökningen inte längre ökar den desinficerande effekten [28]. För att säkerställa utbyte av spolvätska med bra turbulent flöde bör en mindre sidoventilerad spolkanyl användas (gauge 30) i kanalen, inom 1 mm från instrumenteringsdjupet [29]. Desinfektionen påverkas positivt av att spolvätskan tillförs i riklig mängd och får verka under tillräcklig tid i rotkanalerna [30]. Genom att aktivera NaOCl med ultraljud kan en ytterligare rengörande effekt uppnås; då spolvätskan sätts i rörelse ökas dess kontaktyta med rotkanalsväggarna, och via en kavitationseffekt kan biofilm, debris och smear layer lösas upp [31].

Under instrumenteringen bildas ett smear layer på rotkanalsväggarna vilket kan avlägsnas med lösningar såsom etylendiamintetraacetat (EDTA) eller citronsyra [24]. Att omväxlande spola med NaOCl och EDTA rekommenderas inte eftersom det minskar klorets antibakteriella effekt [23].

Inlägg i rotkanalerna med kalciumhydroxid syftar till att komplettera den antimikrobiella effekten av den kemomekaniska behandlingen, genom att eliminera eventuellt kvarvarande mikroorganismer i områden som inte är åtkomliga för instrumentering och spolvätskor [32]. Endodontisk behandling vid ett behandlingstillfälle jämfört med flera tillfällen har emellertid, baserat på ett begränsat vetenskapligt underlag, uppvisat en likvärdig effekt på läkning av apikal parodontit och förekomst av postoperativ smärta [33]. Mellan behandlingsgångerna restaureras kaviteten med ett temporärt fyllningsmaterial, av maximal tjocklek, för att förhindra bakterieläckage [34].

Rotfyllningsmaterial och rotfyllningstekniker

När man har uppnått målen med den kemomekaniska behandlingen är nästa väsentliga steg att rotfylla det preparerade utrymmet i rotkanalerna. Målen med rotfyllningen är att skapa en tät förslutning längs hela kanalutrymmet och därmed förhindra, både mikrobiella produkter att nå det periapikala området och läckage av vävnadsvätska in i rotkanalen, samt att eventuellt kvarvarande mikroorganismer stängs in [6]. För detta ändamål används ett kärnmaterial, vanligtvis guttaperka, i kombination med ett tunt lager sealer. Flera typer av rotkanalssealers finns på marknaden, baserade på olika material såsom zinkoxid-eugenol, epoxyresin och trikalciumsilikat [35]. Det finns olika tekniker för rotfyllning, bland annat single-cone, lateralkondensering och tekniker där värme används för att mjuka upp guttaperkan, för att bättre anpassas till kanalväggarna. Varje teknik har sina fördelar och nackdelar [36]. Material och tekniker för rotfyllning har huvudsakligen studerats i laboratoriemiljö, medan antalet kliniska studier inom området är begränsat. Därför är det inte möjligt att rekommendera något specifikt material eller teknik framför en annan [37].

Av yttersta vikt är däremot rotfyllningens tekniska kvalitet. En rotfyllning av god kvalitet, det vill säga, som är tät och slutar inom 2 mm från röntgenologiskt apex, ökar chansen för ett lyckat resultat av den endodontiska behandlingen [2][3][4]. Rotfyllningar som slutar >2 mm från röntgenologiskt apex eller med överskott och/eller med otätheter har en förhöjd risk för ett misslyckat behandlingsresultat [1][2][3]. Korta och otäta rotfyllningar innebär att eventuella kvarvarande mikroorganismer i de outfyllda områdena tillåts överleva och återväxa och om koronalt läckage uppstår är reinfektion oundvikligt. Rotfyllningar med överskott som sträcker sig förbi apex föregås vanligtvis av överinstrumentering, vilket medför en risk för att infekterat debris pressas ut, svårigheter att rotfylla tätt i den apikala kanaldelen och att behandlingen riskerar att misslyckas [1][2][3].

För ett lyckat resultat av den endodontiska behandlingen är en rotfyllning av god kvalitet en viktig faktor, medan material och tekniker verkar vara av mindre betydelse. Likväl, bör materialen som används vara biokompatibla, radiopaka och olösliga i vävnadsvätskor samtidigt som de ska vara möjliga att avlägsna vid revisionsbehandling. Att kunna försegla tätt, men varken gynna bakterietillväxt eller krympa är andra viktiga egenskaper [6].

Restaurering av den rotfyllda tanden

Slutligen är en permanent restaurering av god kvalitet av yttersta vikt för ett lyckat resultat av den endodontiska behandlingen [3][4]. Syftet är att skapa en tät försegling mot mikrobiellt läckage och att återställa den rotfyllda tandens förmåga att motstå krafter som uppstår vid exempelvis bitning eller tuggning och på så sätt skydda tanden från frakturer. Huruvida detta uppnås bäst, med direkt eller indirekt restaurering samt val av material, måste bedömas i varje enskilt fall utifrån ett antal faktorer [38][39] (tabell 1), samtidigt som man eftersträvar att bevara så mycket tandsubstans som möjligt [38].

En tät försegling mot mikrobiellt läckage kan uppnås med både direkta och indirekta restaureringar; ingen skillnad i lyckandefrekvens (normala periapikala förhållanden) har rapporterats för rotfyllda tänder som restaurerats med direkt jämfört med indirekt restaurering [3][40][41]. Däremot har det visats att rotfyllda tänder med direkt restaurering oftare restaureras på nytt [42] vilket tyder på en högre misslyckandefrekvens för direkta jämfört med indirekta restaureringar och ett potentiellt försämrat skydd mot mikrobiellt läckage.

En bättre tandöverlevnad har rapporterats för rotfyllda tänder som restaureras med indirekt jämfört med direkt restaurering [43][44][45][46], men en generell rekommendation för restaurering av rotfyllda tänder är inte möjlig eftersom den kliniska evidensen är otillräcklig [47]. Däremot kan en indirekt restaurering övervägas för rotfyllda premolarer och molarer som saknar minst en proximal vägg eller i fall med en synlig spricka [38]. Likväl måste varje fall bedömas individuellt med hänsyn till såväl kliniska som patientrelaterade faktorer.

Vanligtvis bör tanden restaureras permanent så snart som möjligt efter rotbehandlingen. Tänder som restaureras inom kort efter rotbehandlingen har en bättre tandöverlevnad jämfört med tänder som restaureras med en fördröjning på >60 dagar [48][49]. Rotfyllda tänder utan permanent restaurering löper högre risk för såväl mikrobiellt läckage av den temporära fyllningen [50] samt för frakturer [40]. Att invänta läkning av AP innan man gör en indirekt restaurering på en rotfylld tand rekommenderas enbart i fall där prognosen är osäker.

Således är en tät permanent restaurering, för att förhindra fraktur och reinfektion, och som utförs utan fördröjning, en betydelsefull faktor för ett lyckat behandlingsresultat.