1. Hvordan kan tannleger forstå rollekonflikten mellom å være helsepersonell og selger av tjenester?

Kontraktteorien anvendt på tannhelsefeltet tilsier at tannleger er forpliktet til å lindre oral lidelse, forebygge sykdom og fremme munnhelse hos befolkningen, mot at de får faglig autonomi, tillit fra befolkningen og myndighet til å utføre denne oppgaven [14].

Den sosiale kontrakten mellom tannlegene og samfunnet kommer blant annet til uttrykk gjennom gjensidige forventninger. Pasientene og samfunnet har sine forventninger til tannlegene, mens tannlegene på sin side også har sine forventninger til pasientene og samfunnet (tabell 2).

Forventningene viser at både pasientene og tannlegene anser tannleger som helsepersonell. En vesentlig del av kontrakten mellom tannleger og samfunnet er at tannlegene tilhører en definert profesjon som gis autorisasjon til å utføre et bestemt oppdrag. En profesjon er kjennetegnet av at utøveren har:

1. Kompetanse, slik det er ervervet gjennom utdanning ved institusjoner med godkjente læreplaner

2. Altruisme, uegennyttighet («disinterestedness»), der man utfører et samfunnsoppdrag, og tjenesten blir ansett som et gode i samfunnet

3. Intern disiplinering, det vil si at det vil få følger å bryte med profesjonsetiske normer

4. Faglig autonomi, det vil si at utøveren har profesjonell selvråderett (innen gitte rammer) [16][17].

Den økte kommersialiseringen og kommodifiseringen av tannlegetjenesten har reist spørsmål ved det andre kravet til tannlegeprofesjonen: Er tannlegen uegennyttig i sitt tilbud av tjenester og sin utøvelse av faget? Dette spørsmålet ble blant annet reist i TV 2 sitt program Helsekontrollen [18] og artikler i Aftenposten [19][20].

Tannleger har (ifølge kriterium 4, autonomi) stor grad av selvbestemmelse til hva og hvordan yrket skal utøves, men de må tilby tjenester som er faglig forsvarlige og ha tilstrekkelig kompetanse (kriterium 1).

En del av samfunnskontrakten er at tannlegen er en portvokter for tilgang til visse tjenester. De kan åpne dørene til egnet behandling og forklare hvorfor annen behandling er uegnet. Det er viktig å forklare behandlingen og hvorfor visse muligheter, selv om de er teknisk mulige å utføre, ikke egner seg for pasienten og derfor ikke vil bli utført. Behandling som ikke er faglig forsvarlig kan ikke rettferdiggjøres uansett hvor mye pasienten har samtykket til det [11].

Den norske tannlegeforening har arbeidet for å tydeliggjøre og styrke den sosiale kontrakten ved å sette søkelys på tannlegers plikter til samfunnet og pasientene, både gjennom arbeidet med profesjonsetiske regler, søkelys på etikk i Tidende og ved å være en del av«Gjør kloke valg»-kampanjen [21]. «Gjør kloke valg»-kampanjen er en norsk versjon av den internasjonale «Choosing Wisely»-kampanjen som startet i USA i 2012. Kampanjen har fått mye oppmerksomhet verden over. Hensikten er å redusere overbehandling og overdiagnostikk i helsevesenet. Mange undersøkelser og behandlinger er ikke bare unødvendige, men kan også være skadelige for pasientene [21].

Flere utviklingstrekk i dag tyder på at den tradisjonelle profesjonsbaserte samfunnskontrakten blir erstattet av en bedriftsmodell for forholdet mellom en kjøper og tjenesteyter som kjennetegnes av en transaksjon av tjenester og penger. Følgende trekk peker i denne retningen:

• Aktiv og til dels aggressiv markedsføring (som vare og tjeneste), inklusive lokketilbud

• Fokus på pris

• Internt fokus på inntjening

• «Salg av kunder», tilbud av tjenester som skaffer kunder til klinikken

Ett eksempel er utstrakt markedsføring i sosiale medier for bleking av tenner. Her blir bleking solgt som et produkt til alle, uten noe diskusjon om indikasjon/kontraindikasjon for behandling. Konsekvenser eller bivirkninger av behandlingen nevnes ikke og det gis inntrykk av at alle kan bleke tennene uansett. Informasjon om at alle som skal bleke tennene bør ha en grundig undersøkelse og screening for patologi, bør komme frem og dersom patologi er til stede bør dette behandles først, for å unngå risiko for skade. Siden pasientene kan kjøpe denne tjenesten før de har hatt en slik undersøkelse, kan det være vanskelig å forklare etterpå at en slik undersøkelse og eventuelt behandling er nødvendig.

Når pasienter i dag er mer delaktige i egen behandling enn tidligere, oppfattes dette som et fremskritt, men det er utfordrende om det går på bekostning av at behandlingens faglige kvalitet og nytte. Det er imidlertid en delikat balanse mellom det å være kunde og det å være pasient. Utfordringen ved den sosiale kontrakten er å ivareta pasientenes rettigheter og samtidig beskytte dem mot uforutsigbar og uforsvarlig behandling [22].

Å behandle tannhelsetjenester som en vare og ikke som helsehjelp (og å behandle pasienter som kunder) undergraver den sosiale kontrakten fordi det kommersielle aspektet overskygger samfunnsoppdraget og det undergraver konstituerende kriterier for profesjonen. Økt oppmerksomhet rundt den kommersielle delen av tannhelsetjenesten, kravet om å levere overskudd, kan gå på bekostning av å gi riktig medisinsk behandling til beste for pasienten [3]. Profittjaget bryter med altruismekravet.

Det er grunn til bekymring. Den sosiale kontrakten er avhengig av altruisme for at tannlegeprofesjonen ikke skal miste sin sentrale rolle som helsepersonell i samfunnet. Den forutsetter at pasientens beste trumfer fortjeneste.

Poenget er at det å gjøre pasienten til en kjøper av tjenester, å markedsføre tjenestene som en vare, samt sette fortjeneste over pasientens helsemessige behov undergraver tannlegeyrket som profesjon og samfunnskontrakten. I tillegg ødelegges tilliten fra befolkningen og myndighetene.

2. Hvordan kan tannleger håndtere denne rollekonflikten i lys av etiske teorier?

Normativ etikk forsøker å gi svar på hvordan vi skal håndtere moralske utfordringer og problemer. Ulike tilnærminger kan gi ulike svar. Den prinsippbaserte etikken legger vekt på prinsippene velgjørenhet, ikke skade, rettferdighet og respekt for pasientenes selvbestemmelse (autonomi).

Mens autonomiprinsippet tilsier at pasientene må kunne velge den behandling de måtte ønske, forutsetter den at pasientene er godt informert om alle vesentlige aspekter ved behandlingen, inklusive risiko og følgekostnader. Aggressiv og manipulerende markedsføring gjør at personer ikke kan ta informerte selvstendige valg – altså at man bryter med autonomiprinsippet. På den annen side kan dagens fokus på selvbestemmelse fremme forestillingen av at pasienten er en kunde som skal velge en vare. Dette kan gi en dobbel utfordring ved at man ved bruken av moralske normer (autonomiprinsippet) fremmer en markedsmetafor på et område (helsetjenester) der den ikke er egnet (da pasienter ofte er sårbare).

Ifølge velgjørenhetsprinsippet skal man handle til pasientens beste, og det kan argumenteres for at det ikke er til pasientens beste at pris senkes på bekostning av kvalitet eller at behandlingens begrunnelse er tannlegens inntjeningsbehov.

Enkelte aktører tilbyr «prismatch» eller «prisløfte» som er kjent fra andre bransjer, der man forsøker å tiltrekke kunder med lav pris. Å senke prisen kan være til pasientens beste, men dersom dette går på bekostning av kvalitet (og øker totalprisen), så vil det bryte med velgjørenhetsprinsippet (figur 1).

For behandlinger som ikke er eller kan være skadelige, vil pasientenes valgmuligheter være større, men det vil stride med ikke-skadeprinsippet å tilby tjenester som har liten nytte, men som har relevant risiko. Rettferdighetsprinsippet tilsier at like tilfeller behandles likt. Fra Statistisk sentralbyrå (SSB) vet vi blant annet at personer med lav inntekt går sjeldnere til tannlegen selv om de har behov for det. Dårlig råd oppgis som den viktigste årsaken [23]. Her blir rettferdighetsprinsippet kompromittert.

Pliktetikken, som profesjonsetikken i stor grad baserer seg på, sier at man ikke skal behandle pasientene som midler, men alltid også som mål i seg selv (ifølge Immanuel Kants humanitetsformulering av «det kategoriske imperativ»). Det betyr at pasienter ikke primært kan oppfattes som midler for sysselsetting og inntjening. Der pasienter «selges som varer» risikerer man med å bryte med dette prinsippet.

Tannlegen må se pasienten som et menneske med egne mål. Tilsvarende hviler det også en plikt til å kunne allmenngjøre sine handlinger (Ifølge Kant: «Handle bare etter den maksime gjennom hvilken du samtidig kan ville at det skal bli en allmenn lov.») [24]

Nytteetikken tilser at man skal handle sik at man maksimerer totalt nytte. Konkurranse vil være bra i et nytteetisk perspektiv der den fører til at pasientene får god behandling til en rimeligere pris. Utfordringene er dersom (enhets)prisen er lav fordi kvaliteten er (uakseptabelt) lav eller at den ikke gjenspeiler de samlede kostnadene.

Dydsetikken legger vekt på hvem man er som tannlege, mer enn hva man gjør. Dersom man er en god tannlege, gjør man også det som er godt (for pasienten). Dydsetikken fokuserer dermed på den handlendes karakter mer enn regler for riktig adferd. Dydsetikken styres ikke av regler og prinsipper, men av dy(g)der som må læres og oppøves. Gjennom erfaring er det mulig å opparbeide seg en evne til følsomhet ovenfor hvordan ulike forhold kan være moralsk relevante i ulike situasjoner. Å inneha dyder, som for eksempel ærlighet, vennlighet eller omsorg kan gjøre en person disponert til å gjøre moralsk gode valg, og uten dem kan en person med ellers riktig innsikt mangle motivasjon til å handle klokt [25].

Ifølge dydsetikken skal tannlegen i utgangspunktet være en dyktig helseprofesjonell og ikke en dyktig selger eller forretningsdrivende. Det betyr selvsagt ikke at tannlegen ikke skal drive sin bedrift på en god måte. Pasientene er ikke tjent med at tannlegen ikke kan opprettholde sin drift.

Felles for de ulike tilnærmingene i den normative etikken er at de setter grenser for kommersialisering og kommodifisering av tannhelsetjenesten. Ingen av tilnærmingene er i prinsippet til hinder for at tannleger kan tjene penger på sin virksomhet, da det ville undergrave muligheten for at profesjonen eksisterer. Fokuset i den normative etikken er pasientens helsemessige interesser (og ikke tannlegens pekuniære behov). Den normative etikken setter derved grenser for profittjag og overaktivitet. Den tilsier at pasientens interesser skal gå foran tannlegens økonomiske interesser. Dessuten setter helsepersonelloven grenser for faglig forsvarlighet. Pasienter kan med andre ord ikke forlange behandling som ikke er faglig forsvarlig, selv om de er informert og betaler godt.

3. Hvilken betydning vil denne utfordringen få for profesjonen fremover?

Å vite hvilken betydning utfordringen vil få fremover, er selvsagt vanskelig å forutse, men studier fra andre land kan gi oss noen hint. En studie fra Australia viste at tannlegene oppfattet at tannlegeprofesjonen har blitt devaluert som følge av kommersialisme [26]. Spesielt når det gjelder markedsføring av pris mente de intervjuede tannlegene at denne typen markedsføring var en avledning fra profesjonens kjerneverdier som å lindre plager, forbedre funksjon, å forebygge sykdom og fremme munnhelse hos befolkningen [14]. I stedet blir all fokuset rettet mot inntjening og tiltrekke seg kunder gjennom markedsføring av tilbud. Dette ble godt uttrykt av en av tannlegene som deltok i studien [26]: «If you’re going to start competing on price and that is your point of differentiation, not your level of care or not the way you speak to people or not the experience. If you’re going to focus on price, there is always someone who will do it cheaper than you» [26].

Dette tyder på en endring av tannlege-pasient relasjonen og balansen og innholdet i dette forholdet. Fra en tannlege med profesjonelt ansvar for en sårbar pasient til et «likeverdig» forhold mellom selger og kjøper. Pasienten blir ikke lengre sett på som sårbar med behov for profesjonell omsorg, men i stedet som en kunde som kan velge hvilke tjenester de ønsker å benytte seg av [26].

Studien fra Australia viste også til faren for at reklame som selger bleking uten å presisere at en grundig undersøkelse må foretas først, ikke setter pasientens orale helse i fokus og devaluerer tann­legerollen.

En tilsvarende utfordring ser vi i forholdet mellom å behandle skader, gjenopprette funksjon og det å forbedre utseende. Her blir ikke tannlegens hovedmål lenger å forhindre sykdom, bevare helse eller å lindre smerte, men å tilfredsstille pasientens lykke og estetiske normer.

Målet til enhver tannlege er å oppnå optimale funksjonelle og estetiske resultater i alle utførte behandlinger. Men spørsmålet er om behandlingen tar utgangspunkt i å lindre pasientens smerter eller å forbedre pasientens utseende. Welie argumenterer med at de tannlegene som fokuserer deres praksis på kosmetiske behandlinger, vil miste sin profesjonelle status [27]. Han hevder videre at «stygghet ikke er en medisinsk indikasjon» og kan derfor ikke nødvendiggjøre igangsettelse av behandling på samme måte som tannverk, periodontitt eller perikoronitt [27]. Behandling som gis uten diagnose, kun for pasientens ønske å forbedre sitt utseende, er kosmetikk. Å sørge for et godt estetisk resultat ved behandling av en helsefaglig indisert tilstand er noe annet. Tannlegeprofesjonen kan med andre ord risikere å endre sitt mål, å lindre plager, forbedre funksjon, å forebygge sykdom og fremme munnhelse hos befolkningen, og derved miste sin status som helsepersonell.

Andre er bekymret for lokketilbud som gratis konsultasjoner. Hvis man gir bort behandling, må det kompenseres på annet vis [26]. Dette reduserer åpenhet og transparens og kan skape økt konkurranse [28][29]. Videre vises det til at flere tannleger gir mer konkurranse. Dette støttes av en nylig publisert artikkel der det kommer det frem at en stor andel av tannlegene i Norge rapporterer at de har for lite å gjøre [28]. For å kompensere for inntektstapet, øker de prisene («gebyrene») sine, kaller pasientene inn oftere og øker kostnadene per besøk [28]. Dette kan tyde på at det er en overetablering og for mange tannleger. Dette viser også at tannlegene har markedsmakt. De var i stand til å motvirke et fall i etterspørselen etter sine tjenester ved å tilby flere tjenester og ved å øke gebyrene [28]. Dette kan gi tendenser til overbehandling i Norge.

Heldigvis er Den norske tannlegeforening proaktive når det gjelder å møte disse problemstillingene. I januar 2022 vedtok NTFs representantskap to nye policydokumenter: I policydokumentet «Fremtidens tannhelsetjeneste» [30] beskrives tannlegenes rolle som helsepersonell. «God oral helse er viktig for den psykiske og den fysiske helsen og motsatt. Oral helse må være en naturlig del av et helhetlig helsebegrep og oral helse må prioriteres på lik linje med annen helse». Videre vektlegges bedre samarbeid mellom offentlig og privat sektor, for å sikre hele befolkningen et tilstrekkelig tannhelsetilbud. Tannhelsetjenestens bidrag til forebyggende og helsefremmende arbeid presiseres og at dette arbeidet må være en viktig del av fremtidens tannhelsetilbud til befolkningen [30]. Det har nå resultert i at regjeringen i statsråd har oppnevnt et utvalg som skal gjennomføre en helhetlig gjennomgang av tannhelsetjenesten. Utvalget har fått i oppdrag å utarbeide og vurdere forslag som kan sikre at tannhelsetjenestene blir likestilt med andre helsetjenester.

I det andre policydokumentet, «Nødvendig helsehjelp og kosmetisk behandling for pasienter innen odontologi» [31], klargjør NTF sitt syn på grenseoppgangen mellom nødvendig helsehjelp og kosmetisk behandling. Utgangspunktet er at tannleger er helsepersonell og derfor har som hovedoppgave å forebygge og behandle sykdom.

Med hensyn til kosmetisk behandling sier NTF eksplisitt at tannleger ikke skal bidra til økt kroppspress i samfunnet, være seg sitt ansvar bevisst og alltid sørge for at behandlingen som utføres er medisinsk/odontologisk begrunnet.

Videre heter det at tannleger skal sette klare etiske grenser for behandling generelt, og for kosmetisk behandling spesielt og ikke skal bidra til å skape behov for behandling ved å markedsføre eller foreslå behandling som ikke er medisinsk/odontologisk begrunnet [31].

Begge policydokumentene tar utgangspunkt i den sosiale kontrakten og den normative etikkens grunnlag. Spørsmålet er hvorvidt innholdet følges og hvorvidt den sosiale kontrakten kan opprettholdes når den undergraves av markedskreftene?