Kasus

En kvinne i 50-årene fikk utført pulpektomi på tann 14. Under behandlingen oppstod en tydelig hevelse i høyre kinn opp mot øyet, mistenkt som hematom (figur 1). Den endodontiske behandling ble ifølge journalen utført lege-artis under lednings-/infiltrasjonsanestesi (Citanest-Octapresin, 1,8 ml). To kanaler ble instrumentert manuelt og maskinelt under mikroskopisk innsyn og ultralyd ble brukt under irrigasjon. Irrigasjon ble utført med ubufret 3 % natriumhypokloritt (Vista 3 %) og EDTA-C, før Calasept® ble fylt i kanalene. Ifølge pasienten økte hevelsen samme kveld(figur 1a), og hun ble anbefalt kompresjon av hevelsen.

Ved kontroll neste dag hadde hevelsen spredd seg nedover kinnet mot mandibelranden og opp mot øyet, men fremdeles ikke periorbitalt ifølge journalnotat. Tannlegen foreskrev Amoxillin® 500 mg x 3 i en uke, og Pinex Forte® mot smerter og pasienten ble anbefalt å oppsøke lege/tannlegevakt om symptomene ble forverret.

Ved kontroll fem dager senere var hevelsen nesten borte, med kun «en kul» tilbake i kinnet. Pasienten var fremdeles blåfarget i hele området. Behandlende tannlege hadde telefonkontakt med pasienten en uke etter hendelsen, og fikk tilsendt bilde tatt med pasientens mobiltelefon (figur 1b). Pasienten rapporterte bedring, men var fremdeles misfarget i høyre kinn. Femten dager etter behandlingen var hevelsen borte, men fortsatt var det misfarging, også ned mot brystet (figur 1c). Det ble nå registrert nedsatt følsomhet i overleppen på høyre side ned mot munnviken. Det var normal mimikk, men noe smerter i området. I tillegg hadde pasienten problem med trompetspill, grunnet smerter og luftlekkasje mellom munnstykke og munnvik på høyre side.

Ved femmåneders kontroll hadde pasienten fremdeles smerter i det aktuelle området, samt nedsatt sensibilitet som gjorde trompetspill vanskelig. Pasienten hadde i mellomtiden fått laserbehandling fra munnviken og opp mot øyet på høyre side med en viss effekt. Ved nimåneders kontroll var det fremdeles smerter i området og nedsatt følsomhet i overleppen, noe som ble oppfattet som en neuralgi i trigeminusnervens andre gren av pasientens fastlege. Pasienten ble henvist for smerteutredning og ble undersøkt av spesialist ved en smertepoliklinikk. Det ble der konkludert med permanent nerveskade etter tannbehandling. Pasienten ble under tiden medisinert med Neurontin® samt Ibux® som hadde en viss effekt, men pasienten var samtidig heltids sykemeldt. Behandlende spesialist ved smerteklinikken vurderte også bruk av Botox injeksjon og henviste pasienten til nevrolog. Nevrologen bedømte pasientens smertetilstand som forenlig med allodyni/hyperalgesi ett år etter behandling, med mer enn 75 % sannsynlighet for at skaden var forårsaket av den tidligere tannbehandlingen.

Slike kasus som beskrevet her er dessverre ikke unike og kan skje under endodontisk behandling. Ut fra tilgjengelig informasjon og kjennskap til tilsvarende kasus er det rimelig å anta at den omfattende vevsskaden var en følge av ekstrudert ubufret natriumhypokloritt i vevet utenfor apeks. En oversiktsartikkel viser spredningsveier og utbredelse når natriumhypokloritt kommer utenfor apeks (figur 2) [3]. Det er i tillegg rapportert om et tilfelle hos Norsk pasientskadeerstatning (NPE), hvor pasienten fikk behov for en større plastikkirurgisk rekonstruksjon av bløtvev etter ekstrusjon av ubufret natriumhypokloritt (3 %) under endodontisk behandling.

pH og konsentrasjon av kommersielt tilgjengelige natriumhypoklorittløsninger

Nedenfor gis en oversikt over konsentrasjon og pH på ulike natriumhypoklorittløsninger som finnes på markedet, og hvordan disse kan bufres til en verdi som reduserer faren for vevsskade.

Tidligere var det vanlig at tannleger bestilte natriumhypokloritt til odontologisk bruk fra apotek. De apotekfremstilte preparatene natriumhypokloritt 1 % og natriumbikarbonat 2 % (ofte kalt Dakins I og II), hadde en forutsigbar konsentrasjon, samt kontroll på innhold av fremmedstoffer og produksjonsforhold. Etter endring av apotekloven i 2010 ble det mulig for dentaldepoter å selge natriumhypokloritt i forskjellige konsentrasjoner og med forskjellig pH.

Tilgjengelige løsninger som ble analysert var 1 % og 2 % Natriumhypokloritt fra Sykehusapotekene HF, CanalPro 3 % og 6 % fra Coltene Group, Natriumhypokloritt 2,5 % fra DNTL Nordic ApS (Dental Direct), og Natriumhypokloritt 3 % fra Vista Dental (Plandent).

pH-verdien ble målt med pH-meter (Orion Dual Star^TM, Thermo Fisher Scientific, USA) etter standard metode. Løsningene ble deretter bufret med natriumbikarbonat i 2 og 4 % løsning for å oppnå en mer vevsvennlig pH.

Resultatene fra målingene er vist i tabell 1. Blandeforholdet med natriumbikarbonat er oppgitt som forholdstall, slik at bufring av de ulike løsningene skal være enkelt å utføre.

Løsningene varierte i pH fra 11,8 til 13,5 før bufring. CanalPro 3 % fra Coltene, hadde høyest pH (tabell 1). Apotekløsningene (1 % og 2 %) lot seg lett bufre til en akseptabel pH med en 2 % natriumbikarbonatløsning i forholdet 1:1. Det samme gjaldt for løsningene fra Dental Direct og Vista. CanalPro 3 % trengte derimot en 4 % natriumbikarbonatløsning i forholdet 1:2 for å nå en pH-verdi på 9,5 (tabell 1).

Diskusjon

Selektiv toksisitet sier noe om et medikaments evne til å eliminere patogener uten å skade vertens egne celler. Dette er typisk for antibiotika. Disse kjennetegnes ved at medikamentet angriper biokjemiske prosesser eller bestanddeler hos patogenet. Natriumhypokloritt skiller ikke mellom bakterier og kroppens egne celler og det er derfor nødvendig å balansere de vevsoppløselige egenskapene mot tilstrekkelig antibakteriell effekt, og her er senket pH viktig.

Natriumhypoklorittløsningens pH bestemmer fordelingen av tilgjengelig klor i form av hydroksidioner (OCl^-) og HOCl. Høy pH fører til at alt tilgjengelig klor forekommer i form av OCl^-. Ved nøytral pH (pH rundt 7), vil det meste av tilgjengelig klor være i form av HOCl og fravær av OCL^-. De vevsoppløsende egenskapene til natriumhypokloritt er forbundet med høy konsentrasjon av OCl^-, mens den bakteriside effekten først og fremst er knyttet til konsentrasjon av HOCl som i sin tur er relatert til lavere pH i løsningen [4]. Høye konsentrasjoner av HOCl virker cytotoksisk på bakterier, ettersom de lett trenger inn i cellen og danner kloraminer med intracellulære proteiner. Dannelse av kloraminer bidrar til den antibakterielle effekten. Hydroksidioner som finnes i ubufrede løsninger med høy pH reagerer med fettsyrer i vevet i en reaksjon som kalles forsåping. Dette kan gi etseskader og ødem [5]. Også OCl^- er vevsoppløsende og bidrar derfor med en vevstoksisk effekt. Følgelig er det viktig at natriumhypoklorittløsningene som benyttes skal optimalisere de antimikrobielle egenskapene som oppnås ved senkning av pH, samtidig som de bevarer en tilstrekkelig vevsoppløsende effekt [6]. Det bør derfor tilstrebes å benytte løsninger med pH rundt 9 [7].

Vista sin 3 % løsning med pH 11,8 avviker mye fra CanalPro sin 3 % løsning som hadde en pH på13,5, og har også lavere pH enn apotekets 2 % løsning (pH 12,5). Det er interessant at to forskjellige merker, som tilsynelatende selger samme innhold, varierer så mye i pH. Det er kjent at noen produsenter tilsetter NaOH (lut) som stabilisator for å øke holdbarheten på produktet [5], men den blir da tyngre å bufre med natriumbikarbonat. Det kan i denne sammenheng bemerkes at holdbarheten på ubufrede natriumhypoklorittløsninger generelt sett er svært god. Når det gjelder 3 % løsningen til Vista har denne en lavere pH enn apotekets 1 % løsning med en pH på 12,2. Vista sin 3 % løsning er derfor sannsynligvis noe bufret uten at produsenten har oppgitt dette. En mulig konsekvens av dette kan være nedsatt holdbarhet på produktet. Normalt regner en to–tre ukers holdbarhet på bufrede natriumhypoklorittløsninger som oppbevares i kjøleskap. Med tanke på pH er Dental Direct sin 2,5 % løsning (pH 12,3) sammenlignbar med apotekets 2 % løsning (pH 12,5). Likevel tenker vi at apotekfremstilte natriumhypoklorittløsninger er et mer forutsigbart valg med tanke på parametere ut over pH, slik som konsentrasjon, bufring og andre tilsetningsstoffer.

NaOCl-løsninger med konsentrasjoner opp mot 5 % er hypertoniske [3]. Til sammenligning har en isotonisk løsning en saltkonsentrasjon på 0,9 %. Det osmotiske trykket blir derfor svært høyt, og kan resultere i omfattende ødem om uhellet er ute (figur 2 a og b). En systematisk oversiktsartikkel fra 2017 tar for seg publiserte kasuistikker relatert til såkalte «hypochlorite accidents» fra 1974 til 2015 [8]. Vel halvparten av pasientene oppga hevelse og smerte ved slike uhell, men studien avdekket også andre komplikasjoner som hematom, nerveutfall, nekrose, trismus og dysfagi [8].

Ubufrede hypoklorittløsninger med høy pH vil kunne medføre alvorlige etseskader, spesielt om disse utilsiktet kommer i kontakt med øyet [9]. Dette vil resultere i en intens smerte med en brennende følelse, tåreflod og rødhet samt risiko for nedsatt syn. I slike tilfeller må løsningen skylles vekk fra øyet og hornhinnen innen 15–30 sekunder for å hindre irreversibel skade. Den akutte smerten kan medføre at pasienten kniper øyet sammen slik at skylling blir vanskelig. Umiddelbart initiert skylling over flere timer vil gi en begrenset overfladisk etseskade. En slik overfladisk skade vil vanligvis tilhele i løpet av dager til uker. Hvis det går 1–2 minutter uten skylling kan dette medføre en dyp skade i hornhinnen med varig uklarhet og synsreduksjon (personlig kommunikasjon med seksjonsoverlege Nils Bull, Øyeavdelingen, Haukeland universitetssjukehus). Natriumhypoklorittløsninger med pH rundt 9–9,5 synes å redusere medikamentets skadepotensial. I slike tilfeller er umiddelbar skylling med sterilt saltvann tilstrekkelig behandling.

Ubufrede natriumhypoklorittløsninger på 5,2 %, 2,5 % og 0,5 % ble i en studie injisert subkutant på marsvin [10]. Både 5,25 % og 2,5 % løsningene ga dannelse av fremmedlegemegranulom etter to uker. Løsningen på 0,5 % ga derimot kun mild inflammasjon etter to dager og ingen reaksjon etter to uker. Hvis løsningen i tillegg er bufret vil skadepotensialet være ytterligere redusert.

Den generelle anbefalingen vil være å benytte en natriumhypoklorittløsning med en konsentrasjon på 1–2 %, samtidig som den er bufret til en pH mellom 9,0 – 9,5. Det er også viktig å bruke tynne sideventilerte kanyler som ikke låses i kanalen. Basert på utførte målinger anbefales derfor en 1:1-blanding mellom en 2 % natriumhypoklorittløsning fra apotek, bufret med 2 % natriumbikarbonat, alternativt andre blandingsforhold som vist i tabell 1. Bufring av løsningen vil øke den antimikrobielle effekten, og risiko for alvorlige komplikasjoner minskes. Det anbefales bruk av beskyttelsesbriller både på pasient og behandler, uansett konsentrasjon og bufring av natriumhypokloritt, ved endodontiske prosedyrer hvor dette middelet brukes som irrigasjon.

Deklarasjon om interessebindinger

Forfatterne har ingen bindinger eller interessekonflikter knyttet til leverandører av de omtalte produktene.

Takk

Takk til pasienten som tok bilder av seg selv og samtykket til publisering.