Diagnostikk

Klinisk vurdering av en eventuell oro-antral kommunikasjon og dens størrelse kan være utfordrende. En foreslått inndeling er å skille mellom små perforasjoner (<2 mm), moderate (2–7 mm) og store (>7 mm) [7], men i praksis er det vanskelig å måle eksakt hvor bred åpningen er og en slik inndeling har derfor gjerne begrenset praktisk verdi. Etter ekstraksjoner kan vurdering av den aktuelle tannen gi informasjon om hvorvidt bihulens mest inferiore beinbegrensning er intakt eller ikke. Eventuelle beinfragment rundt tannrøttene kan indikere fraktur av sinus’ nedre begrensning [7], og en eventuell økt blødning fra alveolen kan antyde brudd på sinusslimhinnen [1]. Valsalvas manøver kan med rimelig stor sikkerhet avdekke luftpassasje mellom sinus og munnhule, både gjennom luftbobler i alveolen, dugg på speil og eventuell lyd fra luftgjennomstrømning [1][3]. Valsalvas manøver utføres ved å klype over nesen til pasienten, samtidig som pasienten forsøker å blåse ut gjennom nesen. Det vil da skapes et overtrykk i nesekaviteten og i bihulen [3]. Patologiske tilstander, deriblant kronisk odontogen- og rhinogen sinusitt, vil begge kunne gi falske negative tester på grunn av slimhinneødem og obstruksjon av luftpassasje. Alternativt vil det å blåse opp kinnene med lukket munn også kunne avdekke eventuelle perforasjoner ettersom luften, i motsetning til ved Valsalvas manøver, føres fra munn mot nese og ikke omvendt [1][3]. Denne testen medfører en viss risiko for spredning av orale bakterier til bihuler og nese. Likeledes vil forsøk på lokalisering av perforasjoner ved sondering i alveolen medføre risiko for aksidentell og endelig perforasjon med spredning av fremmedlegemer og orale bakterier til sinus [1][3]. Pussflod fra perforasjonen indikerer etablert kronisk infeksjon i sinus (figur 1C), og ved kronisk fistel vil det kunne observeres polypp-dannelse gjennom fistelen [1][5].

Radiologisk undersøkelse vil kunne både bekrefte perforasjoner samt identifisere eventuelle displasserte fremmedlegemer i sinus [3][5]. Både panoramarøntgen og dental røntgenfilm kan vise brudd i sinusgulvet, samt sløring i sinus forenlig med kronisk infeksjon [3][5] (figur 1A). Bruk av CT er gullstandard dersom det ønskes en tredimensjonal fremstilling av defekten, samt for identifisering av eventuelle slimhinneforandringer, luft-væske speil og displasserte fremmedlegemer [3][5] (figur 1B). Ved konstatert oro-antral kommunikasjon vil den påfølgende behandlingen være avhengig av flere ulike momenter. Perforasjonens størrelse, diagnosetidspunktet, tilstedeværelse av eventuell infeksjon i området, mengden og kvaliteten på omkringliggende vev, samt eventuell fremtidig implantatbehandling eller annen protetisk behandling er faktorer som bør vurderes [3]. Valg av behandling kan grovt deles inn i konservativ (ikke-kirurgisk) behandling og kirurgisk behandling.

Konservativ

Små perforasjoner kan ved riktige forhold tilhele spontant [1][2][4][5]. Fravær av infeksjon preoperativt, høy alveolehøyde og mulighet for å stabilisere koagelet med enkel suturering, eksempelvis to enkle suturer, kryssutur eller horisontal madrassutur er av betydning for spontan tilheling [2]. Også pasientens alder og generell helsetilstand er av betydning for forventet sårtilheling. Pasienten skal unngå trykkøkning i sinus og nesekaviteten i opp mot to uker, og følgelig bør nysing og hosting aller helst foregå med åpen munn. Bruk av sugerør og sigaretter frarådes også [5]. Det anbefales slimhinneavsvellende nesespray som sikrer god sirkulasjon og drenasje mellom bihuler og nese [1]. Kontrollregimet i denne perioden kan avdekke eventuell manglende tilheling og dermed også dannelse av en oro-antral fistel på et tidlig tidspunkt. Ved vedvarende kommunikasjon etter 3-4 uker vil en ikke lenger kunne forvente spontan tilheling [1][3][5].

Kirurgisk

Kirurgisk lukking av oro-antrale kommunikasjoner kan være utfordrende. Litteraturen kan vise til mange forskjellige tilnærminger og variasjonen er stor, også i kompleksitet. Rehrmann- [8] og Môczár plastikkene [9] er kanskje mest allment kjent og brukt [2]. Det er imidlertid en rekke ulike alternative teknikker som kan benyttes inkludert bruk av den bukkale fettputen og bløtvev fra den harde gane. Rehrmanns plastikk benytter seg av den bukkale slimhinnen og er en bredbaset trapesformet mukoperiostlapp (figur 2 og 3). Basen vender ned mot overgangsfolden, og sikrer god blodforsyning til lappen. Formen på lappen krever derfor to divergerende vertikale hjelpesnitt, et mesialt og et distalt [7]. Dersom man skal utføre kirurgisk fjerning av en tann med risiko for at det tilkommer oro-antral kommunikasjon, kan det være lurt å tenke på at snittføringen tillater en eventuell primær lukning i etterkant. Periost ved lappens base gjennomskjæres forsiktig i mesio-distal retning for bedre mobilitet i lappen. Gingiva palatinalt for alveolen de-epitelialiseres med skalpell eller diamantbor, og dette sørger for at epitelfrie sårkanter sutureres sammen for primær sårtilheling. Lappen bør kunne forskyves og adapteres tensjonsfritt, og bør helst sutureres over friskt bein [8]. Ved manglende mobilitet og muligheter for tensjonsfri adaptasjon, kan den bukkale beinlamellen trimmes noe ned. Dette forkorter avstanden den bukkale slimhinnen må forflyttes for tett suturering, men kan vanskeliggjøre fremtidig implantatbehandling [3]. Valg av sutureringsteknikk varierer mellom behandlere, der både enkle suturer og madrassuturer ofte benyttes. Det essensielle er imidlertid en tett og tensjonsfri lapp, og det anbefales bruk av slimhinneavsvellende nesespray i 7 dager postoperativt [1][3]. Pasienten bør oppfordres til å ta kontakt ved symptomer på væske- og luftlekkasje mellom munnhule og sinus/nese. Bruken av bukkale mukoperiostlapper vil kunne redusere dybden på den bukkale overgangsfolden, noe som kan ha implikasjoner for framtidig protetisk arbeid, primært relatert til avtakbare proteser [2][3][5]. Rehrmanns plastikk har ved riktig utførelse, en høy suksessrate [2].

Et alternativ til Rehrmanns plastikk er Môczár plastikk [9]. Også denne baserer seg på mobilisering av en bukkal mukoperiostlapp (figur 4). I motsetning til Rehrmann-plastikken, hentes imidlertid bløtvevet her mesialt for perforasjonsområdet og forflyttes omtrent en tannbredde mot det distale for å dekke defekten [9]. Dette krever blottlegging av alveolarbein ved området vevet hentes fra, ofte rundt mer anteriore tenner, med mulige periodontale problemer og gingivale retraksjoner som senere komplikasjoner [2][6]. Det er derfor anbefalt å bruke Môczár teknikken primært ved tannløse kjevekammer for å unngå risiko for periodontale senfølger på nabotenner, samtidig som man unngår forkortning av den bukkale overgangsfolden som ved Rehrmanns teknikk [2][5]. Korrekt utført Môczár teknikk kan også vise til høy suksessrate [2].

Den bukkale fettputen kan benyttes ved lokale bløtvevsplastikker. Teknikken kan brukes uten at den bukkale slimhinnen mobiliseres over defekten, men også sammen med teknikker som Rehrmanns plastikk [3). Som navnet tilsier, består lappen av fettvev omringet av en tynn fibrøs kapsel, som er lokalisert mellom m. buccinator, m. masseter, ramus mandibula og arcus zygomaticus [2]. Hoveddelen av fettvevet ligger superiort for utgangen av parotiskjertelen og beveger seg fremover langs overgangsfolden omtrent regio andre molar. Fettputen eksponeres ved et snitt rundt den mest posteriore delen av mukoperiostlappens innside [6] (figur 5A). Fettvevet mobiliseres forsiktig med et ikke-skjærende instrument samt ekstraoralt press mot kinnbensområdet, og plasseres over defekten. For at lappen skal adapteres og stabiliseres, sutureres fettputen først til vevet palatinalt for defekten med et resorberbart suturmateriale[6] (figur 5B). Slimhinnen adapteres deretter tilbake i posisjon, eventuelt kan det utføres en vertikal forskyvning av mucoperiostlappen for primær lukking, altså som ved Rehrmanns plastikk. Ved manglende suksess ved første lukking, har bruken av den bukkale fettputen i senere forsøk på lukking hatt god effekt [6]. Ved særs store perforasjoner, er det vist eksempler på at bruken av bukkal fettpute har endt med nekrose av lappen [2][6]. Ved overdreven eksplorasjon bukkalt kan også facialisnerven komme til skade [6]. Infeksjons- og komplikasjonsraten er imidlertid generelt lav ved bruk av den bukkale fettputen.

Palatinale bløtvevsplastikker er et alternativ ved kirurgisk lukking av oro-antrale perforasjoner. Mindre perforasjoner, gjerne lokalisert mot det palatinale, kan lukkes med palatinale lapper formet som de bukkale nevnt over [6]. Vevet palatinalt er noe mer utfordrende å mobilisere, spesielt lateralt. Ved større perforasjoner opp mot 1 cm i bredden, er det stort sett roterte palatinale lapper som gjør seg gjeldende [6] (figur 6). Palatinale lapper er robuste, og store mengder vev kan mobiliseres ved behov grunnet god blodforsyning [2][6]. Ganeslimhinnen er dessuten keratinisert på lik linje med festet gingiva. Ved mangel på vev fra det bukkale, enten kvantitativt eller kvalitativt, samt behov for en sterkere og tykkere lapp, kan bruk av palatinale lapper være aktuelt. Ganelapper er også aktuelle ved planlagt avtakbar protetikk, da de ikke gir forkortning av den bukkale overgangsfolden [2]. Lappen vil også her være en stilket mukoperiostlapp, og kan formes som en tunge med basen mot den bløte gane og apex mot anteriore tenner. Her er det gunstig at a. palatinus major inkluderes i lappen for god blodsirkulasjon. Lappen roteres slik at lappens apex appliseres over defekten og sutureres mot bukkalsiden. Det er viktig at størrelsen på lappen tillater passiv rotasjon og tildekking av defekten. Ulempen med teknikken er mengden eksponert bein i ganen som etterlates når lappen roteres [2]. Fordi lappen løftes og roteres vekk fra den harde gane, vil ganen bli eksponert for sekundærtilheling når lappen er plassert over perforasjonen[2]. Til tross for god og nokså rask tilhelingstid, anses dette som en klar ulempe sammenlignet med andre teknikker, og medfører ubehag for pasienten. Tykkelsen på vevet kan også være til besvær og vil kunne gjøre lappen stiv og stram å jobbe med, gi en klumpete tilslutning i rotasjonsområdet, samt klemme på arterien [5].

Mer kompliserte bløtvevsplastikker er forbeholdt spesialistbehandling på sykehus. Eksempler er bruk av tungelapp og temporalismuskel-lapp. Begge krever generell anestesi, og tungelapp krever flere inngrep [6]. Fordelene med begge lappeteknikkene er god vaskularisering og smidighet, og de kan følgelig brukes til å behandle større orofaciale defekter. Frie transplantat omfatter både hardvev og bløtvev. Eksempel på beintransplantat er frie transplantat hentet fra angulus mandibula og crista iliaca [2][6]. Bruk av frie beintransplantat er hensiktsmessig for å bevare og øke benvolum ved fremtidig implantatbehandling [2][6]. Ulempen er lengre operasjoner og flere sårflater som skal gro i ettertid for pasienten [3][6]. Frie bløtvevstransplantat hentes oftest fra ganeslimhinnen, og teknikken minner om teknikker som også brukes ved eksempelvis mucogingival kirurgi [2][6]. Mikrovaskulære lapper omfatter bløtvev med eller uten hardvev, som høstes sammen med tilhørende blodkar og kobles til blodkar i relasjon til defekten ved hjelp av mikrovaskulære teknikker [10]. Teknikkene brukes ved større rekonstruksjoner etter tumorreseksjoner og traumer [10], og er ikke aktuelle for behandling av mindre oro-antrale kommunikasjoner oppstått etter dentoalveolær kirurgi.

Uavhengig av valg av kirurgisk metode er det viktig at lokale infeksjoner i sinus er håndtert før det forsøkes lukking [5]. Ved sinusitt vil væsketrykket øke risikoen for at det tilkommer en ny fistel i operasjonsområdet. Typisk identifiseres infeksjon i sinus med pussflod fra den oro-antrale kommunikasjonen, og det vil være gunstig med daglig gjennomskylling frem til lukningstidpunktet fra munnsiden til det kommer klar væske ut nesen. Ved fistler er det også avgjørende at den epitelialiserte fistelgangen eksideres før forsøk på kirurgisk lukking[2].

Biomaterialer

Allograft: Bruk av materialer som fibrinlim og hjernehinne fra donor er beskrevet, og har vist gode resultater, ofte uten behov for å utføre lokal lappeplastikk. Bruken av slike tilleggsmaterialer er nok forbeholdt de med spesiell interesse [2][6].

Xenograft: Bruk av ulike membraner samt granulater er beskrevet, og kan utføres på en rekke ulike måter med hensikt å bevare benvolum for fremtidig implantatinnsetting. Materialene kan være kostbare, og ikke alle behandlere har erfaring med å bruke dem [6]. Introduksjon av biomaterialer kan også være uheldig med tanke på å holde området infeksjonsfritt.

Syntetiske materialer: Bruk av metallplater for å lukke oro-­antrale kommunikasjoner er beskrevet [6], og det har blitt brukt både plater og folier av gull, titan, rustfritt stål og polymetyakrylat, samt blokker av hydroxyapatitt. Ulempen med denne behandlingsformen er blant annet økte kostnader på behandlingen, samt i enkelte tilfeller behov for å fjerne materialer i ettertid [6].

Diskusjon

Vi foreslår i figur 7 en behandlingsalgoritme for håndtering av oroantrale kommunikasjoner i allmennpraksis. Mindre perforasjoner vil med de rette forholdene kunne tilhele spontant, uten kirurgisk intervensjon. Alveolehøyde og fravær av infeksjon preoperativt er helt sentrale momenter. Det vil da være tilstrekkelig å sikre koagelet med sutur, samt gi pasienten adekvat postoperativ informasjon som nevnt tidligere [1][2][3][4][5][6]. Det anbefales også å behandle med slimhinneavsvellende nesedråper, eksempelvis xylometazoline (Otrivin®). Det er også mulig å bruke nasale kortikosteroid, feks flutikason (Flutide Nasal®), men man skal være oppmerksom på at optimal respons ved nasale steroider først kan forventes etter noen dagers bruk og ved samtidig infeksjon kreves infeksjonsterapi parallelt. [1][7]. Det finnes flere materialer som kan brukes som tilleggsbehandling i alveolen for å oppnå tilheling, som bør kunne forventes etter 3-4 uker [1][3][5]. Ved større perforasjoner anbefales kirurgisk lukking helst innen 48 timer [5][6], men dette anbefalte tidsvinduet er hovedsakelig basert på tiden det tar før et sår epitelialiserer (24-48 timer), og andre faktorer som infeksjonsfrihet i sinus er nok av større betydning for et vellykket resultat. Valg av kirurgisk metode vil avhengige av operatørens preferanser, samt lokale bløtvevsforhold og videre plan for implantat eller annet protetisk arbeid. Det er vist betydelig lavere suksessrater ved lukking av kroniske fistler etter mislykket førstegangslukking enten konservativt eller kirurgisk [5], og dersom det tilkommer en større sinusperforasjon etter tannekstraksjon som man ikke føler seg komfortabel med å lukke kirurgisk i allmennpraksis, vil henvisning til spesialist være hensiktsmessig. Dersom behandlingen ikke kan gjennomføres i løpet av de første dagene, er det viktig å oppnå infeksjonsfrihet i sinus før det utføres kirurgisk lukning, dette kan innebære bruk av peroral antibiotika og slimhinneavsvellende nesedråper. Anbefalt behandling er fenoksymetylpenicillin 1 g x4 i 7 dager, dersom det foreligger infeksjon. Dersom det er pussflod fra sinus etter en aksidentell perforasjon eller fra en kronisk fistel, anbefales det å skylle daglig med fysiologisk saltvann gjennom åpningen frem til det foreligger blank skyllevæske fra nesen, parallelt med antibiotikabehandling. Den oro-antrale kommunikasjonen er da klar for kirurgisk lukking [3][5]. Ved kronisk sinusitt og fistel, er det avgjørende at hele fistelgangen eksideres før lukking.

Konklusjoner

Oro-antrale kommunikasjoner er nokså hyppig forekommende, og allmennpraktikere bør være kjent med diagnostisering og håndtering. Den vanligste årsaken er ekstraksjon av posteriore tenner i overkjeven. Bekreftelse av diagnosen gjøres klinisk ved hjelp av blant annet Valsalvas manøver. Mindre defekter på størrelse med en tannrot har potensiale for spontan tilheling, og kan håndteres ikke-kirurgisk i allmennpraksis. Større defekter bør lukkes ved hjelp av lokale bløtvevsplastikker. Slimhinneavsvellende nesedråper anbefales i tilhelingsfasen, uavhengig av behandlingsmodalitet og behandling med antibiotika anbefales ved infeksjon i sinus.

Takk

Takk til Ilka Doval for fremstilling av illustrasjoner, og til pasientene som har samtykket til å illustrere teksten. Takk også til spesialister i oral kirurgi og oral medisin Andreas Skaale Sælen, Frank-Jakob Sandbakk og Vegard Østensjø for kliniske bilder.