Håndtering av antikoagulantia ved tannbehandling

RELIS hadde i Tidende nr. 6 en presentasjon av hvordan tannleger bør forholde seg til blodfortynnende medikamenter [1]. Dette er et sammendrag av en artikkel, «Håndtering av antikoagulantia ved tannbehandling» [2] tidligere publisert på bl.a. Tannlegeforeningens plattformer. Anbefalingene er prisverdig oversiktlige og enkle å forholde seg til, og jeg ser dem i seg selv som lite kontroversielle. Jeg mener imidlertid de har et noe unyansert fokus og et feil utgangspunkt.

La én ting være klart fra starten: Pasienter som står på antikoagulantia eller platehemmere kan blø ukomfortabelt mye selv etter mindre kirurgi, tanntrekkinger inkludert. RELIS baserer sine uttalelser på tilgjengelig litteratur og rapporterte bivirkninger. I og med at hverken jeg eller mine kolleger ved norske sykehus har for vane å skrive om eller melde blødninger etter tanntrekkinger er det garantert en underrapportering av slike hendelser, som RELIS da heller aldri vil ha mulighet til å fange opp. Jeg kan imidlertid forsikre om at innleggelser grunnet blødning etter tannekstraksjoner skjer regelmessig. Her må selvfølgelig klinikerne ta selvkritikk for manglende formidling, men dette er realitetene.

Når det kommer til selve utgangspunktet for problemstillingen, mener jeg RELIS bør fokusere mindre på hvilke medikamenter man skal/ikke skal seponere og mer på hvorfor pasienten bruker dem. Noen står på blodfortynnende profylaktisk fordi de har lett økt kardiovaskulær risiko, og risikoen ved seponering her er neglisjerbar sammenlignet med f.eks. en pasient som har gjennomgått flere tromboemboliske hendelser eller som har en mekanisk hjerteklaff. Slike vurderinger gir tannlegen et mye sikrere beslutningsgrunnlag for å avveie risiko for blødning opp mot risiko ved seponering.

La én ting være klart fra starten: Pasienter som står på antikoagulantia eller platehemmere kan blø ukomfortabelt mye selv etter mindre kirurgi, tann­trekkinger inkludert.

En annen litt pussig sak er at RELIS tidligere har publisert en lignende artikkel, «Seponering av platehemmere og antikoagulantia før kirurgi» [3]. Denne beskriver omtrent det man forholder seg til ved norske sykehus og tilsvarer også stort sett legemiddelprodusentenes anbefalinger. Anbefalingene er imidlertid ikke helt sammenfallende med nevnte «Håndtering av antikoagulantia ved tannbehandling». Dette betyr at pasienter som skal fjerne en føflekk, skal i nasal intubasjonsnarkose eller for den saks skyld trekke en tann (på sykehus!) gjerne får beskjed om å seponere DOAK 24 timer før inngrepet. Det er da et paradoks at en tannlege «ute» som hovedregel nå anbefales å ikke seponere blodfortynnende før en tannekstraksjon. Når ble tennene en del av kroppen? Ikke helt ennå, tydeligvis.

Det er mulig dette er litt flisespikkeri, for som sagt er jeg stort sett enig i de konkrete anbefalingene i RELIS’ artikler. Det viktige er at tannleger må være klar over at hovedansvaret for seponering/ikke seponering ligger hos dem: Man kan ikke forvente at pasientens fastlege eller kardiolog kan vite hvor viktig/lite viktig det aktuelle kirurgiske inngrepet er, heller ikke hvilken blødningsrisiko det innebærer. Man kan imidlertid forvente at de kan uttale seg om risikoen ved seponering av blodfortynnende. Så blir det opp til behandler å veie fordeler og ulemper opp mot hverandre. Jeg vil også anbefale alle tannleger å lære seg effektiv hemostase for de vanligste oralkirurgiske inngrep, og ha nødvendig utstyr og medikamenter tilgjengelig. Slik kan man lettest etterleve RELIS’ nye profesjonsspesifikke anbefaling.