Posisjon av 3M og forekomst av perikoronitt (tabell 2)

3M med delvis bløtvevsdekke og vertikal eller distoangulær posisjon, der okklusalflaten av 3M flukter med okklusalflaten av 2.-molar (2M) eller ligger mellom okklusalflaten av 2M og cervikalområdet, er forbundet med økt forekomst av perikoronitt [8][9][10]. Det ser ut til at perikoronitt forekommer hyppigst i aldersgruppen 26-35 år og opptrer oftere hos kvinner [9].

3M og periodontitt (tabell 3)

Tilstedeværelse av 3M har en påvirkning på periodontal helse og status til motstående 2M og er forbundet med høyere risiko for patologi, dypere lommer og mer blødning ved sondering [11][12][13][14][15][16]. Kirurgisk fjerning av 3M viser betydelig reduksjon i antall lommer på 4 mm eller mer på distale flate av 2M [12]. Dype lommer, residiverende perikoronitt og høy alder gir dårligere sårtilheling og restlommer etter ekstraksjon av 3M [16]. Etter 1 års tilheling ble det observert bedring i både gingival indeks, plakk-ansamling og lommedybde ved 2M etter ekstraksjon av 3M [14].

3M, karies og resorpsjoner (tabell 4)

Det er størst risiko for karies på M2M når M3M har okklusalplan i nivå med okklusalplanet til mandibulær 2M (M2M) og i mandibulær 3M (M3M) med mesial vinkel mellom 43 og 73 grader [17]. Insidensen av ekstern rotresorpsjon (ERR) på 2M ved mesiale og horisontale impakterte 3M var 20,17 % [18]. Multivariable regresjonsanalyser viste at alder over 35 er en uavhengig risikofaktor for ERR [18].

Angulering og perikoronitt

To av studiene konkluderer med at partielt erupterte, vertikale 3M er mest utsatt for å utvikle perikoronitt [8][10]. Singh et al. konkluderer med at distoangulære 3M er mest utsatt, men påpeker at flere av 3M i studien var i grenseområdet for vertikal og distoangulær posisjon [9] og foreslår at årsaken til at funnene er forskjellige fra Yamalik et al., kan være ulik klassifisering av 3M posisjon. Dersom 3M er partielt eruptert, ser det ut til at enten vertikal eller distoangulær posisjon, øker risiko for perikoronitt. Se figur 2 (pasient har gitt samtykke til publikasjon av bildet).

De partielt erupterte 3M med vertikal retning og okklusalplan mellom emalje-sementgrense og okklusalplan på2M var hyppigst blant 3M som utviklet perikoronitt [8][12]. Det kan indikere at disse har høyere risiko for å utvikle perikoronitt.

Fordelingen av forekomsten av perikoronitt må sammenholdes med fordelingen av de ulike typer posisjoner av samtlige, ikke fullt erupterte 3M. Celikoglu, Miloglu og Kazanci [24] har kartlagt fordelingen av posisjon og retning til asymptomatiske, impakterte 3M. Perikoronitt ved vertikale og distoverterte 3M er overrepresentert i forhold til denne fordelingen. Det tyder derfor på at disse har høyere risiko for å utvikle perikoronitt enn 3M med andre vinklinger.

Ekstern rotresorpsjon

Wang et al. fant en insidens av ERR på 2M på 20,17 % og konkluderer med at ERR ikke er uvanlig [18]. Dette er ikke helt i tråd med andre studier [25][26], men kan henge sammen med at Wang et al. inkluderte eldre pasienter over 35 år og bruk av CBCT-undersøkelser. Sammen med Nunn et al. og Chou et al. kan en si noe om risiko for å utvikle patologi over et helt livsløp som følge av impakterte, asymptomatiske 3M, og kan tale for anbefaling av profylaktisk fjerning.

Endring i posisjon

Ifølge Nance et al er det vanlig med endring i retning og posisjon til 3M også når pasient er over 20 år. Hos 237 pasienter, med median-alder 25,9 år med median-oppfølgingstid 2,2 år, endret 44 % av impakterte maxillære 3M og 26 % av mandibulære 3M retning eller posisjon i løpet av oppfølgingsperioden [27]. Nesten en tredjedel av vertikalt/distalt impakterte 3M erupterte til nivå med okklusalplanet på2M i løpet av oppfølgingsperioden. 11 % av mesialt/horisontalt impakterte 3M i underkjeven erupterte til samme nivå. Dersom 3M hadde en mesial vinkling på minst 35 grader, erupterte kun 3 % til samme nivå i løpet av perioden [27].

Det ser ut til at 3M med vertikal og distal retning har større sannsynlighet for å eruptere enn mesiale og horisontale 3M. 57 % av pasientene i studien var minst 25 år, som viser at 3M kan endre retning selv sent i 20-årene [27]. Det kan styrke en vente-og-se strategi med mindre 3M har en betydelig mesial vinkling eller det er tegn til patologi.

Kirurgisk fjerning 3M og periodontitt

Mye tyder på at tilstedeværelse av asymptomatisk 3M kan forårsake periodontale problemer distalt ved nabo 2M [15]. Blakey et al. har foreslått at pasientenes generelle periodontale helse blir bedret etter ekstraksjon av 3M, da det ble registrert en reduksjon av antall periodontale lommer på 4 mm etter ekstraksjon, men det er knyttet usikkerhet til dette resultatet pga. lite datagrunnlag [11].

Ingen av de fem studiene som observerer effekten av ekstraksjon av 3M i forbindelse med periodontitt [11][12][14][16][21] har inkludert en kontrollgruppe og dette svekker resultatene. Studiene brukte lommedybder, PD (probing depth), som mål for tilheling. Det kunne vært interessant å heller brukt klinisk festetap, CAL (clinical attachment loss), for å gi et bilde av den reelle festegevinsten. SMM rapport viste til at pasienter over 25 år som røykte og hadde infeksjon ved 3M preoperativt hadde økt forekomst og dybde av tilhelingsdefekter på2M etter fjerning. Dette kan styrke anbefaling av profylaktisk fjerning før infeksjon oppstår.

Klassifikasjon

Et viktig poeng som går igjen i flere av artiklene er at det ikke er en standardisert klassifikasjon av erupsjonsstatus til 3M. Det skilles ofte ikke mellom partielt erupterte, retinerte og impakterte tenner, og det er ikke alltid redegjort for hvordan artiklene definerer de ulike klassifiseringene. Det er f.eks. uklart om kommunikasjon gjennom lomme regnes som partielt eruptert eller retinert. Risikoprofilen til 3M er avhengig av inklinasjon, høyde i okklusalplanet, grad av erupsjon og helt eller delvis dekke av slimhinne. Disse karakteristika bør alle tas i betraktning ved risikovurderinger. Dette vanskeliggjør sammenlikning av tall og resultater fra ulike studier, da de baserer seg på ulike inndelinger av 3M. Dette er også en av forskjellene mellom de norske anbefalingene og de engelske retningslinjene [1]. Infeksjonspotensialet ved 3M er avhengig av om tannen er tilgjengelig for den orale mikroflora eller ikke [22]. Kommunikasjon til munnhule er nødvendig for at en infeksjon i perikoronal slimhinne skal skje. For en kliniker har 3M som kan sonderes, et infeksjonspotensiale. Alle partielt erupterte 3M har et infeksjonspotensiale, også de som ikke er synlige, men kan sonderes.

Studieutforming

Det er utfordrende å utføre studier med langvarig observasjon av av asymptomatiske 3M. Krav om lang observasjonstid vil øke faren for bortfall. Studiene som ser på karakteristika ved 3M som utvikler perikoronitt, baserer seg i hovedsak på pas som har oppsøkt hjelp både hos allmennpraktikere og spesialister på grunn av symptomer. Hawthorne-effekten, et psykologisk fenomen som beskriver hvordan forsøkspersoner som deltar i en studie vil endre atferd når de vet at de observeres, gjør utvalget at forsøkspersoner mindre representativt for befolkningen generelt. Det er mulig at pasientene modifiserer atferd ved å være under observasjon [23] og følgelig rengjør tenner bedre, noe som vil gi mindre bakteriebelastning på retinerte tenner. Hawthorne-effekten, sammen med åpenbare etiske utfordringer, gjør det vanskelig å gjennomføre randomiserte kliniske studier om utvikling av patologi ved partielt erupterte 3M.