Definisjon og etiopatogenese

Begrepet «lichenoid reaksjon» ble først introdusert i dermatologi for 50 år siden for å beskrive en gruppe inflammatoriske hudsykdommer som hadde felles histologiske trekk, nemlig degenerasjon av basalcellelaget og båndformet inflammatorisk infiltrat, hovedsakelig bestående av aktiverte T-lymfocytter [5]. I likhet med hud, kan også munnslimhinnen bli affisert av et spektrum av lichenoide forandringer. Disse forandringene er blitt klassifisert som enten klassisk oral lichen planus eller orale lichenoide forandringer. De sistnevnte inkluderer alle forandringer som ligner på oral lichen planus, men som mangler typiske kliniske eller histologiske trekk [6]. De omfatter ulike tilstander som, under «World Workshop of Oral Medicine» i 2006 ble delt inn i tre hovedtyper: 1) orale lichenoide kontaktlesjoner forårsaket av dentale materialer eller aromastoffer som er i kontakt med munnslimhinnen; 2) orale lichenoide legemiddelreaksjoner forårsaket av systemisk virkende legemidler; og 3) orale lichenoide forandringer som følge av transplantat-mot-vert sykdom og da vanligvis den kroniske formen av denne tilstanden [7]. Deler av fagmiljøet synes at flere sykdommer bør inkluderes i klassifiseringen av orale lichenoide forandringer på grunn av felles kliniske og/eller histologiske trekk, blant annet lichenoide forandringer av lupus erythematosus og kronisk ulcerøs stomatitt [8].

Til tross for uenighet i definisjon og inndeling, tror man at både oral lichen planus og lichenoide forandringer representerer en respons mot ulike fremmede antigener, autoantigener eller superantigener, som fører til en immunmediert destruksjon av basalcellelaget i epitelet [9]. Ved orale lichenoide kontaktlesjoner forårsaket av odontologiske biomaterialer er det hovedsakelig komponenter av materialene i kontakt med munnslimhinnen som fungerer som et antigen og som binder seg til autologt HLA-protein. Dette komplekset blir så via antigenpresenterende celler presentert for T-lymfocytter, som sensibiliseres og prolifererer i lokale lymfeknuter. T-hukommelsesceller blir dannet. Ved ny eksponering for antigenet vil slike T-hukommelsesceller utløse en kontaktallergisk reaksjon og føre til vevsskade (figur 1) [10]. Fordi det kan ta en til tre dager for en slik reaksjon å utvikle seg, kalles den en forsinket hypersensitivitetsreaksjon [10].

Til tross for utbredt bruk av odontologiske biomaterialer er orale lichenoide kontaktlesjoner relativt sjeldne. Resultatene fra en epidemiologisk studie fra Italia viser at forekomsten av orale lichenoide forandringer i et representativt utvalg av den voksne befolkningen er 0,29%, men i studien er det ikke spesifisert hvor stor andel av disse som var kontaktlesjoner [11]. Lav forekomst kan forklares med at munnslimhinnen er mer resistent mot allergiske reaksjoner enn huden. Dette kan delvis skyldes komplekse immunologiske reguleringsmekanismer som bidrar til utvikling av munnslimhinnens toleranse overfor allergener [12]. En annen forklaring kan være at saliva stadig fornyes og skyller bort antigener fra munnhulen (clearance). Orale lichenoide kontaktlesjoner oppstår som regel mange år etter den første kontakten med restaureringsmaterialet [10], og pasientenes gjennomsnittsalder er angitt til å være omtrent 54 år [13][14].

Orale lichenoide kontaktlesjoner er oftest sett i forbindelse med amalgamfyllinger [10][15]. Generelt bruk av amalgam i Norge ble forbudt i 2008 av hensyn til miljøet. Fordi amalgamfyllinger har lang levetid og fremdeles er i bruk i mange andre land, er det fortsatt mange pasienter som har slike fyllinger. Dentalt amalgam er en legering av kvikksølv og andre metaller som kobber, sølv, tinn og zink [10], der kvikksølv er det mest dokumenterte allergenet. Studier viser at mellom 47% og 70% av pasientene med lichenoide kontaktlesjoner topografisk relatert til amalgamfyllinger vil være positive ved epikutantesting med kvikksølv [13][16]. Det er derimot kun en liten andel, cirka 4%, av den generelle befolkningen som er positive ved epikutantesting med kvikksølv [17]. Dette kan tyde på at allergiske mekanismer er involvert.

Orale lichenoide kontaktlesjoner kan i sjeldne tilfeller også skyldes en allergisk reaksjon mot andre materialer enn amalgam. Slike materialer kan for eksempel være metaller som gull, palladium, nikkel og kobolt [14][16][18]. Orale lichenoide kontaktlesjoner forårsaket av allergi mot polymerbaserte materialer er ikke påvist. Lichenoide forandringer i kontakt med komposittfyllinger i fronten er beskrevet [19][20], men epikutantesting er negativ i de fleste pasienter [19]. Forfatterne av studiene hevder at forandringene ikke skyldes allergi mot komposittkomponenter, men trolig utløses av mikroorganismer som fester seg til materialenes porøse overflate [2][19][20].

Kliniske og histologiske funn

Klinisk karakteriseres oral lichen planus og orale lichenoide forandringer av hvite retikulære og/eller papulære strukturer som ofte er asymptomatiske [8]. En plakk-variant kan også forekomme. Disse hvitlige forandringene oppstår på grunn av hyperkeratose og er epitelets svar på mild inflammasjon [2]. I tillegg kan atrofiske forandringer, erosjoner og ulcerasjoner oppstå av og til (figur 2A og 2B), noe som indikerer mer aktiv inflammasjon og som gir opphav til subjektive symptomer [2]. Pasientene klager ofte over svie, brennende følelse eller smerter, og det er ikke vanskelig å forestille seg at slike symptomer kan interferere med spising og munnhygiene, samt redusere pasientens livskvalitet. Tilstandene karakteriseres av et syklisk forløp hvor symptombildet og den kliniske presentasjonen varierer over tid [8].

Kliniske tegn ved orale lichenoide kontaktlesjoner og oral lichen planus er svært like, men orale lichenoide kontaktlesjoner kan mangle det karakteristiske retikulære mønsteret man ser ved oral lichen planus [8]. Topografisk relasjon til tannrestaureringer, dvs. samsvar mellom hvor materialet sitter og hvor lesjonen oppstår, er kardinalfunnet ved orale lichenoide kontaktlesjoner og kan være til hjelp i det differensialdiagnostiske arbeidet (tabell 1). Kontaktlesjoner vil dermed vanligvis forekomme på den posteriore kinnslimhinnen eller på den laterale delen av tungen i direkte kontakt med tannrestaureringen. Oral lichen planus vil derimot oftest opptre bilateralt og omfatte større deler av munnslimhinnen (utover kontaktområdet), inkludert gingiva (ofte i form av deskvamativ gingivitt) [15]. Tilstedeværelse av eventuelle ekstraorale forandringer kan også være til hjelp for å skille oral lichen planus fra orale lichenoide kontaktlesjoner. Genitale slimhinneforandringer er hyppige blant kvinner med oral lichen planus og forekommer hos opptil 20% av pasientene [21]. Hudforandringer finnes hos 15% av pasientene med oral lichen planus [21]. Orale lichenoide kontaktlesjoner er derimot ikke assosiert med ekstraorale forandringer.

De viktigste histologiske forandringer er karakterisert av vakuolær degenerasjon av basalcellelaget og båndformet inflammasjonsinfiltrat like subepitelialt (figur 3) [5]. Infiltratet består hovedsakelig av T-lymfocytter, men ved lichenoide kontaktlesjoner kan man iblant se et mer blandet inflammasjonsinfiltrat med plasmaceller samt noe dypere og mer diffus inflammasjon i lamina propria enn ved oral lichen planus (tabell 1) [22]. I tillegg kan en tidvis se dype perivaskulære lymfocyttinfiltrater og germinalsenter-dannelse ved kontaktlesjoner (figur 4) [23]. Det finnes dog ikke histologiske kriterier som kan skille mellom orale lichenoide kontaktlesjoner og oral lichen planus [23], og differensialdiagnosen baseres hovedsakelig på kliniske observasjoner [8]. Pasientene med orale lichenoide kontaktlesjoner og oral lichen planus utredes primært klinisk, særlig ved funn av klassiske retikulære forandringer. Det kan være aktuelt med biopsi og histologisk vurdering ved mistanke om malignitet eller ved et uklart klinisk bilde for å differensiere forandringene fra andre tilstander [7].

Tilheling av lesjonen etter utskifting av det aktuelle tannrestaureringsmaterialet er et viktig kriterium for å vurdere hvorvidt forandringen er forårsaket av restaureringsmaterialet (tabell 2) [24], og for å bekrefte diagnosen oral lichenoid kontaktlesjon. Ved manglende tilheling etter utskifting av restaureringsmateriale bør diagnosen revurderes.

I tillegg til oral lichen planus er det viktig å være oppmerksom på flere aktuelle differensialdiagnoser med lignende klinisk bilde. Disse kan omfatte alt fra forandringer forårsaket av mekanisk traume (for eksempel en skarp fyllingskant) til lupus erythematosus, kronisk ulcerøs stomatitt og ikke-homogen leukoplaki.

Malignitetsrisiko

Det har lenge vært kjent at oral lichen planus er en potensielt malign tilstand, og malignitetsutviklingen er angitt til å være i gjennomsnitt 1,4% [25][26]. Man er imidlertid usikker på om orale lichenoide kontaktlesjoner har risiko for malignitetsutvikling, og det er uenighet om dette. Noen studier viser at lichenoide forandringer generelt har lignende [26] eller til og med høyere risiko [25] for malignitetsutvikling sammenlignet med oral lichen planus, men definisjonen som er blitt brukt i disse studiene om lichenoide forandringer er svært vid og skiller ikke mellom orale lichenoide kontaktlesjoner og andre typer lichenoide forandringer. Disse studiene har likevel gitt grunnlag for at orale lichenoide forandringer, som en gruppe, er blitt inkludert blant de potensielt maligne tilstandene definert av Verdens helseorganisasjon (WHO) [6][27].

Behandling

Nasjonale faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet anbefaler at fyllinger i kontakt med orale lichenoide kontaktlesjoner fjernes og erstattes med et annet materiale [1]. Topografisk relasjon mellom munnslimhinneforandringer og restaureringsmaterialet, samt positiv epikutantest er de viktigste prediktorer for tilheling [13][14][28]. Forskning viser at pasienter som har positivt utslag på epikutantesting med kvikksølv har bedre prognose for tilheling etter amalgamfjerning sammenlignet med pasienter med negativ epikutantest [13][14][28].

Studier rapporterer likevel bedring eller tilheling av kontaktlesjonene etter fjerning av amalgam hos mange av pasientene med negativ epikutantest med kvikksølv [13][14][28][29]. Grunnen kan være at andre komponenter i amalgam enn kvikksølv er årsaken til reaksjonen, eller at epikutantesting har lav sensibilitet, dvs. at sannsynligheten for falske negative resultater er stor [2]. En annen forklaring kan være at mekanismer av annen karakter enn kontaktallergi er årsaken til lesjonen, for eksempel toksiske mekanismer. Epikutantesting har dermed en begrenset diagnostisk verdi, og ifølge gjeldende retningslinjer er epikutantesting som regel ikke nødvendig hos pasienter med lichenoide kontaktlesjoner topografisk relatert til amalgamfyllinger [1]. Når det gjelder lichenoide forandringer i relasjon til andre materialer enn amalgam, er dermatologisk utredning med epikutantesting indisert [28]. Resultatet av epikutantest bør bedømmes i samarbeid med dermatolog også med tanke på klinisk relevans.

Svært få studier av pasienter som får fjernet amalgamfyllinger på grunn av orale lichenoide kontaktlesjoner har direkte sammenlignbare kontrollgrupper. Det er også viktig å være oppmerksom på at studiene mangler randomisering, noe som kan bidra til overestimering av tilheling [15]. Det sykliske forløpet av sykdommen tas sjeldent i betraktning. Studiene har ofte for kort oppfølgingstid til å kunne registrere et mulig tilbakefall av lesjoner etter amalgamfjerning [15].

Forskning støtter derfor ikke rutinemessig fjerning av amalgamfyllinger uten at disse er i kontakt med forandringene. Det skal foreligge klare indikasjoner for en slik behandling, og tannlegen bør alltid veie fordeler og ulemper [30]. Fjerning av amalgam kan føre til ytterligere tap av tannsubstans og kan by på restaureringsutfordringer. Det er også en risiko for forverring av kontaktlesjoner de nærmeste dagene etter utboring av amalgam [16] eller eksponering for innholdsstoffer med påfølgende forbigående økning i kvikksølvkonsentrasjonen i urin [31], særlig ved manglende bruk av kofferdam. Pasienten bør dermed involveres i beslutningen. Ved uttalte symptomer fra kontaktlesjonen er det enklere å ta stilling til behandlingsvalg, men i asymptomatiske tilfeller kan pasienten være mindre motivert for å skifte ut restaureringene.

Om pasienten til tross for symptomer velger å beholde tannrestaureringer som mistenkes være årsak til kontaktlesjonen, kan en forsøksvis bruke kortikosteroider lokalt etter behov for å oppnå symptomkontroll. Dette er et etablert behandlingsopplegg for oral lichen planus [32], men det finnes ikke evidens for at en slik behandling virker på pasienter med orale lichenoide kontaktlesjoner. Eliminasjon av skarpe kanter, polering av gamle fyllinger, optimalisering av munnhygiene og bruk av tannkrem uten sodium lauryl sulfate kan også bidra til å lindre symptomer [2][15][33].

Oppfølging med fotodokumentasjon er anbefalt pga. mulig malignitetsrisiko. Som nevnt tidligere, er det sterk uenighet om denne risikoen er reell, og det finnes ingen studier som undersøker om fjerning av tannrestaureringer reduserer risikoen for malignitetsutvikling [34]. Vi mangler evidens for oppfølgingsbehov og kontrollintervaller, men klinisk skjønn tilsier at en kan bruke samme oppfølgingsregime som for oral lichen planus, nemlig årlige kontroller eller hyppigere kontroller ved behov. Ved mistanke om malignitet skal tannlegen henvise til utredning i relevant spesialisthelsetjeneste [1]. Tannlegen bør også vurdere behovet for henvisning til spesialist ved manglende eller ufullstendig tilheling etter behandling.

Bidrag fra folketrygden

I henhold til gjeldende regler kan Folketrygden yte bidrag til utskifting av tannrestaureringsmaterialer ved «Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer» på grunnlag av kontaktlesjoner i munnslimhinner [35]. Tannlegen må kunne dokumentere at munnslimhinneforandringene mest sannsynlig ikke skyldes en bakenforliggende sykdom. Oppdatert helseskjema kan benyttes som dokumentasjon for dette. I tillegg skal tannlegen rapportere til Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer ved utfylling og innsending av skjema «Rapportering av uønskede reaksjoner/bivirkninger hos brukere i forbindelse med odontologiske materialer» (bivirkningsgruppen.norceresearch.no), jf. takst 10 [35].

Konklusjon

Orale lichenoide kontaktlesjoner forårsaket av odontologiske biomaterialer forekommer relativt sjeldent, men kan gi opphav til betydelige plager hos pasienten. Ettersom det ved lichenoide forandringer kan være liknende kliniske og histologiske funn som ved oral lichen planus eller andre tilstander, bør tannlegen utrede mulige differensialdiagnoser og ha oppdatert klinisk kunnskap om oral lichen planus og orale lichenoide forandringer for å kunne gi nødvendig informasjon og veiledning til pasientene. Epikutantesting har sine begrensninger og er indisert i enkelte tilfeller. Utskifting av restaureringene som er i kontakt med lichenoide kontaktlesjoner gir bedring eller tilheling av lesjonene hos de fleste pasientene, men dette kan ta opptil flere måneder. Denne behandlingen kan være omfattende i noen tilfeller, og fordeler og ulemper bør diskuteres med pasienten i forkant. Det er også viktig å være oppmerksom på at orale lichenoide kontaktlesjoner kan ha en risiko for malignitetsutvikling. Oppfølging og tverrfaglig samarbeid mellom allmenntannleger og spesialisthelsetjenesten er dermed essensielt.

Opphavsrett og anonymisering av bildene

Figur 1 er utformet av manuskriptets forfattere. Figur 2A og 2B viser pasientbilder tatt av manuskriptets forfattere. Det er ikke mulig å kjenne igjen pasienten ut fra bilde, bildetekst eller annen tilhørende tekst. Figur 3 og 4 viser histologiske bilder tatt av manuskriptets forfattere. Det er ikke mulig å kjenne igjen pasienten ut fra bilde, bildetekst eller annen tilhørende tekst.