Moral og etikk

Den som står i et dilemma, trenger ressurser for å komme frem til en akseptabel beslutning. En tannlege kan ikke bare følge sin første innskytelse om hvordan dilemmaet bør håndteres. Før endelig beslutning gjelder det å kartlegge hva saken handler om, og prioritere mellom ulike beslutningshensyn. I dette arbeidet mobiliseres gjerne både beslutningstakerens moral og etikk. Disse ordene brukes ofte om hverandre, som om de betyr mer eller mindre det samme, men det er etter hvert blitt vanlig å adskille dem.

Moral forstås gjerne som personlige og felles oppfatninger om hva som er rett og galt. Vi lærer moral gjennom oppvekst og levd liv. Gradvis fester det seg noen standarder for hvordan mennesker bør oppføre seg mot hverandre. I beslutninger gir moralen gjerne utslag i en intuisjon eller magefølelse for hva som er rett. Den moralske intuisjonen melder seg, for eksempel om at det er galt å trekke tenner på unge flykninger, når det finnes andre behandlingsformer tilgjengelig, eller at dette er en grei løsning, siden det ikke foreligger økonomisk støtte fra NAV til noe mer.

Etikk kan forstås som systematisk refleksjon over hva som er rett og galt. Etikken er et fag med et eget sett av begreper og prinsipper for å vurdere handlingsalternativer. Den hjelper oss til å sortere de ulike hensynene i saken, og til å begrunne egne valg. Vi kan også betrakte etikken som språket vi trenger for å snakke sammen om rett og galt. Hvis vi bare hadde moral, ville vi vært i stand til å føle oss frem til hva som kjennes rett, men ikke til å føre en samtale med folk med andre moralske intuisjoner enn oss selv. Tannlegen ville manglet språk til å forklare hvorfor det er greit/ugreit å tilby flyktninger eller andre pasientgrupper denne formen for behandling fremfor en annen.

Beslutningsprosesser basert på moralsk intuisjon og etisk analyse er eksempler på det Kahneman [7] kaller system 1 og system 2 beslutningstaking. Han skiller mellom kjapp og impulsiv beslutningstaking (system 1) og langsom, overveiende og analytisk beslutningstaking (system 2). Overført til dilemmasituasjoner kan vi reagere på dem ved å følge den første moralske intuisjonen som melder seg, eller bremse opp og tenke igjennom alternativene før vi tar beslutningen. I noen tilfeller er det ikke tid til å foreta etisk analyse. Situasjonen krever en kjapp respons. Da er beslutningstaker gjerne prisgitt sine egne intuisjoner, og kan komme til å trå feil. Derfor gir det god mening å prøve å identifisere mulige etiske dilemmaer i forkant, og ha tenkt igjennom dem før de melder seg. Tannleger kan for eksempel identifisere hva slags dilemmaer de kan forvente å støte på i yrket sitt, og samtale om hva som er forsvarlig og riktig adferd i slike situasjoner. Da blir de mindre sårbare for å begå impulsive feiltrinn senere.

1. Navigasjonshjulet

Det sentrale verktøyet i denne artikkelen er Navigasjonshjulet [2]. Det trekker opp seks hensyn som tannlegen kan vurdere i forkant av en beslutning (figur 1).

Vi kan her snakke om etikk i vid forstand, som er å vurdere alternativene i lys av alle spørsmålene i Navigasjonshjulet, og etikk i snever forstand, som er å vurdere dem mer spesifikt ut fra etisk teori og prinsipper. Det er en overordnet etisk vurdering å balansere jus, identitet, moral, omdømme, økonomi og etikk opp mot hverandre. Dette innbefatter altså å vurdere alternativene i lys av etiske teori og prinsipper som ett av flere hensyn.

Hva som burde være rekkefølge og prioritering mellom de ulike hensynene vil være situasjonsbestemt. Det følger ikke noen bestemt vekting fra forfatternes side. Likevel har jus en slags særstilling, siden et nei på spørsmålet om alternativet som er oppe til vurdering er lovlig, normalt innebærer at en ikke går videre med dette alternativet. Unntaket kan være at en vurderer sivil ulydighet, og tenker at gjeldende lovverk på området er urimelig, og at det finnes moralsk gode grunner til å bryte loven. Så er det også verd å merke seg en asymmetri ved mulige svar på det juridiske spørsmålet. Et nei gir beslutningstaker en god grunn til å la være å velge dette alternativet. Et ja gir derimot ikke i seg selv en god grunn til å velge det. Hvis noen etterspør en begrunnelse for hvorfor handlingen ble utført, vil det fungere dårlig å svare «fordi det er lovlig». Det er mange handlinger i samfunnet som det er uklokt å utføre, til tross for at de er lovlige.

2. Dilemma om økonomisk risiko

Navigasjonshjulet kan brukes til å analysere et dilemma som mange tannleger i Norge vil kjenne seg igjen i. Det handler om en balansering mellom pasientens beste og økonomisk risiko for tannlegen:

En pasient har kommet til tannlegen med et ødelagt tannsett. Det trenges veldig omfattende behandling, som tannlegen anslår vil koste 200.000 kroner. Pasient har en godt dokumentert sykdomshistorie og leverer legeerklæring som dokumenterer nedsatte evner til egenomsorg pga langvarig sykdom. Tannsettet er havarert og det trenges blant annet kroneterapi på det fleste tennene.

Dette gir grunn å yte tjenester i tråd med Helfo innslagspunkt 14. Dette vil innebære at Helfo vil kunne dekke 160.000 av behandlingskostnadene til kroneterapi. De resterende 40.000 ønsker pasient å søke om å få dekket av NAV, siden han er uføretrygdet. Selv om tannlegen mener at kasus tilfredsstiller Helfo-kravene for støtte, finnes det en risiko for at eventuell kontroll konkluderer med at vurderingen er feilaktig. Da kommer et tilbakebetalingskrav på 160.000 som tannlegen mest sannsynlig må betale selv, siden pasienten har dårlig økonomi. Tannlegen får en provisjon på 50% for slik arbeid, men kan få tilbakebetalingskrav for hele beløpet som Helfo har bidratt med. Den betydelige økonomiske risikoen kan gjøre at tannlegen sier nei til å starte opp behandling, selv om han vet hvordan kasus kan effektivt behandles.

Valget i denne sitasjonen står mellom å starte opp behandling i henhold til Helfo-takser, eller gi begrenset behandling som pasienten selv kan ha råd til å betale. Hvis pasienten har ekstra dårlig råd, kan alternativet til å ta økonomisk risiko ved å satse på Helfo-dekning være å gi minimal eller ingen behandling.

Analysen kan starte opp med å vurdere alternativene opp mot juridiske hensyn. Her vil begge passere. Det finnes ingen lov som pålegger tannlegen å gi behandling og gamble på at den blir dekket av Helfo, og det er heller ikke ulovlig å gi begrenset eller ingen behandling til en pasient som ikke har økonomi til nødvendig tannbehandling.

Det neste punktet i Navigasjonshjulet handler om identitet. Her belyser vi alternativene ut fra profesjonsverdier og kjerneverdiene i organisasjonen som tannlegen er del av. Her kan det være relevant å hente frem de fem etiske grunnprinsippene til Den norske tannlegeforening, som er 1) autonomi, 2) ikke gjøre skade, 3) gjøre godt, 4) rettferdighet og 5) sannferdighet. Her er det særlig 3) om å gjøre godt som er relevant. Dette er en verdi som favoriserer å gi pasienten den behandlingen vedkommende trenger, fremfor å gi minimal eller ingen behandling. Det kan også være relevant å vurdere alternativene ut fra verdien 4) rettferdighet. Dette er en verdi som går på likebehandling og når det er forsvarlig med forskjellsbehandling. Er det rimelig å forskjellsbehandle ut fra pasientens økonomiske situasjon? Fra ett ståsted kan vi tenke at tannlegen ikke kan drive veldedighet, og dermed må ha økonomisk dekning for arbeidet sitt. Fra et annet er tannlegen der for å gjøre det som er til pasientens beste, uavhengig av økonomisk situasjon.

Jeg har snakket med norske tannleger som forteller at identitet og verdigrunnlag skaper spenning i møte med en bestemt gruppe pasienter. NAV har de siste årene henvist ukrainske flyktninger. De har et begrenset budsjett for slike pasienter. Rotfylling av jeksler godkjennes for eksempel ikke av NAV, som anbefaler å trekke tennene, siden det koster mindre. Mange ukrainske pasientene er unge eller middelaldrende kvinner. Det skambelagt for ukrainske kvinner å miste tenner i ung alder. Det samme gjelder bruk av avtagbare proteser. NAV anbefaler veldig ofte å lage proteser der hvor det er mulig å lage fast protetikk. Tannlegene vet hvilken behandling som er best for pasientene, men har ikke budsjett til å gjennomføre den. NAV dekker billigst mulig løsning, og ikke det som er best for pasienten. Her kan enkelte tannleger ende opp med å gjøre gratisarbeid, for å leve opp til de etiske prinsippene om å 3) ikke gjøre skade og å 4) gjøre godt.

Det tredje punktet i Navigasjonshjulet er moral. Her er det de moralske holdningene og oppfatningene blant tannleger som gjør seg gjeldende. I noen grad kan det være snakk om en felles moral, men det er gjerne den personlige moralen hos den enkelte tannlege som slår ut i en intuisjon eller impuls om hvordan denne saken burde håndteres. I hvilken grad har tannlegen en moralsk impuls i retning av å ta økonomisk risiko og starte behandling som pasienten trenger, men som Helfo kan komme til å si er utenfor deres dekningsområde? Alternativt kan den moralske intuisjonen være å ikke foreta seg noe som setter det økonomiske grunnlaget for egen virksomhet på spill. Moralske intuisjoner preges gjerne av risikoforståelsen og risikoviljen hos tannlegen.

Hvordan ser de to hovedalternativene ut fra et omdømmeperspektiv? Spørsmålet er hvordan omverden vil reagere på at tannlegen (1) tar risiko og starter behandling som kan føre til en økonomisk smell eller (2) ikke tar risiko og holder tilbake behandling av frykt for en økonomiske smell. Begge alternativene kan skape omdømmeproblemer. Under (1) kan det bli negative oppslag hvis tannlegen starter behandling og fremstår som spekulativ når det viser seg at Helfo finner mangler i opprinnelig begrunnelse. Ved valg av (2) kan nyheter om at tannlegen lar være å behandle tannskader som det er fullt mulig å reparere, slå dårlig an, men størrelsen på omdømmesmellen avhenger av om en slipper til med hele historien om hvordan uvissheten om Helfo-dekning skaper forsiktighet.

Økonomi er en dominerende faktor i dilemmaet som tannlegen står i. Ved å starte behandling med Helfo-støtte, utsetter tannlegen seg for en risiko for økonomisk tap om det senere skulle bli kontroll hvor den opprinnelige vurderingen kritiseres og underkjennes. Det er økonomisk tryggere å la være å gå i gang med denne omfattende behandlingen. Hvorvidt tannlegen vurderer at det er verd å ta den økonomiske risikoen, vil avhenge av kontekst og hvor avhengig tannlegen er av inntekten fra en slik behandling. I noen tilfeller kan det tenkes at en «røver» av en tannlege tenker at det nok ikke er grunnlag for Helfo-støtte til behandlingen av denne pasienten, men at sjansene for å utsettes for en kontroll hvor vurderingen underkjennes er såpass liten at det er verd å ta den økonomiske risikoen.

Når det gjelder etikk, kan de to alternativene for tannlegen som er i tvil om det er grunnlag for støtte vurderes opp mot de to tidligere nevnte etiske prinsipper. Likhetsprinsippet sier at like tilfeller bør behandles likt, og at forskjellsbehandling forutsetter at en kan peke på en moralsk relevant forskjell mellom tilfellene. Dette er et kjernepunkt i etikken. Kan vi rettferdiggjøre egen beslutning, ved å henvise til at den følger mønstre for hva det er riktig å gjøre i slike tilfeller? Igjen vil det være en vurdering av risiko i dette og lignende tilfeller som er avgjørende. Et tvilstilfelle kan sammenlignes med tilfeller hvor Helfo-kravene åpenbart er innfridd, og tilfeller hvor de ikke er det og tannlegens vurdering er blitt tilsidesatt. I hvilken grad har den aktuelle saken likhetstrekk med disse eksemplene hvor det foreligger en slags fasit for hva som er rett og galt?

Vi har sett at offentlighetsprinsippet går ut på at beslutningen til tannlegen bør tåle dagens lys. Er det greit å fortelle om den til andre? Vil den være i orden om pressen fikk vite om den og lagde et oppslag om saken? Legg igjen merke til at offentlighetsprinsippet handler om etikk, og ikke om omdømme. En vurdering av omdømme vil ta for seg hvor sannsynlig det er at noen kommer til å finne ut av hva du har gjort. Hvis sannsynligheter er 0, så innebære det ingen omdømmerisiko å gå videre. Offentlighetsprinsippet, derimot, ber oss om å vurdere om beslutningen tåler dagens lys, helt uavhengig av hvor sannsynlig det er at den faktisk vil havne i dagens lys.

Etter å ha tatt med alternativene på en runde i Navigasjonshjulet har vi gjerne et bedre grunnlag for å ta en beslutning i saken. Vi kan også se hvor spenningen ligger. I tilfellet med tannlegen som vurderer omfattende behandling i et tvilstilfelle hvor det kan komme kontroll og krav om tilbakebetaling, kan utfordringen være å finne balanse mellom å etterleve grunnleggende profesjonsetiske prinsipper om å unngå skade, gjøre godt og være rettferdig og å ivareta egen økonomi. Krav om tilbakebetaling av store beløp kan sette den økonomiske bærekraften til tannlegen i fare. Denne uvissheten kan få enkelte til å lande på den forsiktige løsningen, selv om den kan føre til at et smertefullt videre forløp for pasienten.

3. Etikk er samtale

Denne artikkelen har tatt for seg Navigasjonshjulet, et verktøy for å analysere etiske dilemmaer, og har anvendt det på et konkret dilemma som tannleger i Norge opplever som krevende å forholde seg til. Navigasjonshjulet kan brukes av tannleger (1) i forkant av en beslutning, (2) midt i eller underveis i en prosess hvor det er mulig å revurdere og (3) i etterkant for å trekke lærdom av saken en har vært igjennom.

Dilemmaet som har vært gjenstand for undersøkelse her handler om tannlegens valg mellom å ta risiko og starte behandling ut fra Helfo-satser eller å være forsiktig og utføre begrenset eller ingen behandling. Flere saker hvor Helfo har kommet med store tilbakebetalingskrav til tannleger har ført til engstelse og usikkerhet blant tannleger. De opplever at ansvaret for å tolke et komplisert regelverk og ta økonomisk risiko ligger hos dem. Ved krav om tilbakebetaling kan tannlegen gå til pasienten og kreve betaling derfra, men det kan være snakk om pasienter med dårlig råd og liten mulighet til å betale for seg. I praksis blir det dermed tannlegen som må ta belastningen. Det er forståelig om tannlegene kvier seg for å ta denne risikoen, noe som går ut over pasienter som går glipp av behandling og offentlig støtte som de har krav på.

Tannleger forteller meg at Helfo tidligere hadde rådgivende tannleger som de kunne henvende seg i tvilstilfeller. Denne ordningen er fjernet. Nå er det jurister som svarer på spørsmål, og de kommer gjerne med det generelle og lite hjelpsomme svaret at tannlegen får sørge for å holde seg innenfor regelverket. Det er jo nettopp spørsmålet om det aktuelle tilfeller faller innenfor eller utenfor som tannlegen ønsker å drøfte med en fagperson. Muligheten for å ha en slik rådgivende samtale ville trolig dempet uroen blant tannleger og gjort pasientene mindre utsatt for tannlegenes forståelige risikovegring. Kombinasjonen av at regelverket er komplisert og at den økonomiske risikoen kjennes stor, kan bidra til en forsiktighet som går ut over pasientene. Det å kunne ha en faglig samtale hvor ulike perspektiver på saken kan luftes, kan motvirke denne tendensen.

En av tannlegene jeg har snakket med sier at risikoen for å få et krav om tilbakebetaling trolig er mindre enn det mange tannleger ser ut til å tro. Han sier at det er lite kjent at Helfo faktisk leser tannlegens loggførte vurderinger hvis de er i tvil om behandlingen skal dekkes eller ikke. Hvis journalen er ført grundig, og vurderingene er godt notert, så vil tannlegen stå sterkere i tilfellene hvor Helfo er i tvil. Da kan utfallet bli at tannlegen får beskjed om at Helfo ikke støtter vurderingen som er gjort i dette tilfellet, og at tannlegen må endre praksis ved fremtidige behandlingsvalg. Tvilen kommer tannlegen til gode i dette enkelttilfellet, men saken får ikke skape presedens. Dette virker som en fornuftig praksis som er egnet til å dempe noe av risikovegringen, men trenger i så fall å bli gjort mer allment kjent blant tannlegene.

Etisk refleksjon gjøres best i fellesskap. Etikken bidrar med et språk som gjør at deltakerne kan sette ord på sine faglige og normative vurderinger og tvilspunkter. Erfaringen fra andre deler av arbeidslivet er at det er nyttig å ha Navigasjonshjulet foran seg under diskusjoner rundt et etisk dilemma. Det bidrar til en systematikk for samtalen, og gir påminnelser om hvilke hensyn en trenger å ta med i vurderingen. Etikk er samtale. Det hjelper å høre andres motforestillinger og ankepunkter. En etisk samtale kan også gjøre at den enkelte tannlege blir tryggere på at egne vurderinger i dette tilfellet faktisk er riktige. Så virker det verdifullt å loggføre egne tolkninger i etterkant av en faglig og etisk diskusjon av saken. Dette kan fungere som en dokumentasjon for egen del når en ser tilbake på saken, og kan gjøre at andre kan få innsyn og forståelse for hvilke vurderinger som ligger til grunn for den aktuelle beslutningen.

En utfordring kan være at tannlegen ofte befinner seg alene og må ta raske beslutninger uten å ha sjansen til å reflektere med noen. Hva kan Navigasjonshjulet bidra med for den alenestående tannlegen? Metodikken kan gi en systematikk for å tenke igjennom saken, også på egen hånd. Ved å bruke den flere ganger, kan den enkelte bygge opp individuell etisk kompetanse. Det vil likevel være verdifullt å oppsøke noen å snakke med når dilemmaene melder seg. Initiativ for å skaffe seg pålitelige etiske sparringspartnere har mye for seg.

Takk

Jeg vil takke tannleger som deltok på lederutdanning i regi av Den norske tannlegeforening og Handelshøyskolen BI høsten 2023 og våren 2024 for innspill til denne artikkelen. Takk også til tannlegene Ralf Husebø og Ivan Vakulenko for nyttige kommentarer til artikkelen.