Recidiverende herpes labialis og læbecancer

Herpes labialis giver sjældent anledning til differentialdiagnostiske problemer, da tilstanden afficerer det samme område og viser sig som initiale vesikler, der brister, flyder sammen og efterlader et sår med skorpe (Fig. 1A). I modsætning til læbecancer (figur 1B) er herpes labialis recidiverende og heler i løbet af 10-14 dage, hvilket er en markant klinisk forskel [1].

Aftøs stomatitis og virusinfektioner

Flere ulcerøse lidelser manifesterer sig i begyndelsen som vesikler, der måske ikke bliver erkendt, fordi de hurtigt brister og efterlader sår, som sædvanligvis er de læsioner, der bliver diagnosticeret. De mest almindelige ulcerøse læsioner i mundslimhinden er recidiverende aftøs stomatitis/aftelignende ulcerationer. Disse tilstande præsenterer sig som solitære eller multiple smertende, fibrindækkede, cirkulære ulcerationer af varierende størrelse (diameter fra 1 mm til mere end 10 mm), typisk omgivet af en rød halo (figur 2A). Flere tætsiddende ulcerationer kan flyde sammen til atypiske uregelmæssige læsioner. Aftøse ulcerationer kan afficere alle ikke-keratiniserede områder af mundslimhinden og heler sædvanligvis i løbet af 7–10 dage. Større læsioner, som er dybere og mere smertevoldende kan dog persistere i flere uger og eventuelt hele med ardannelse [2] (figur 2B). De aftøse læsioners recidiverende natur adskiller dem fra andre ulcerøse lidelser.

Ved primær herpetisk gingivostomatitis forårsaget af herpes simplex virus 1 eller 2 ses multiple vesikler i mundslimhinden, og tilstanden er ofte ledsaget af feber, især hvis den debuterer i ung alder (figur 2C). Sygdommen viser lokale eller vidt udbredte vesikler, som brister og efterlader cirkulære ulcerationer, der ofte flyder sammen til uregelmæssige fibrindækkede læsioner (figur 2D) [1]. I modsætning til aftøs stomatitis kan denne infektion ramme alle dele af mundslimhinden, og den ses ofte på gingiva [2].

Ved recidiverende intraorale herpes-associerede læsioner afficerer de små, bristede blister som regel det samme område af mund­slimhinden, hyppigst ganeslimhinden (figur 3A). Læsionerne begynder som grupper af små vesikler, der brister og efterlader små cirkulære ulcerationer, der heler i løbet af 1–2 uger.

Hånd-, fod- og mundsygdom (figur 3B) er en almindeligt forekommende virusinfektion, der skyldes coxsackie virus og som regel har et mildt forløb med let feber og få symptomer. Sygdommen rammer næsten udelukkende mindre børn og kan hos denne gruppe optræde med endemisk spredning, fx i børnehaver. Læsionerne afficerer typisk mundslimhinde, håndflader og fodsåler (figur 3C) [3]. Herpangina, som også skyldes coxsackie virus, er beslægtet med hånd-, fod- og mundsygdom, men forekommer sjældnere og er begrænset til den posteriore del af mundhulen, den bløde gane og tonsillerne, og ulcerationerne er ofte større (figur 4A); dertil kommer, at der ikke er læsioner på ekstremiteterne. Begge tilstande er sædvanligvis selvafgrænsende, og behandlingen er primært sym­ptomlindrende [4]. Herpes zoster forekommer derimod unilateralt og er ledsaget af kraftig smerte. Også denne sygdom er karakteriseret ved bristende vesikler (figur 4B) [5].

Ulcerøs oral lichen planus, tandbørsteskader, erythema multiforme og oral cancer

Uregelmæssige fibrindækkede ulcerationer er almindelige læsioner ved lichen planus (figur 5A). De kan afficere alle dele af mundslimhinden, findes ofte bilateralt og persisterer typisk i månedsvis. Den kliniske diagnose hviler på forekomst af hvide stregtegninger, som er det klassiske træk ved lichenoide læsioner. De hvide stregtegninger kan optræde i forbindelse med ulcerationerne eller andre steder i mundslimhinden (figur 5A) [6].

Tandbørsteskader i mundslimhinden afficerer ofte kun de mest prominerende områder af den fastbundne gingiva, men kan også forekomme på den tilstødende mundslimhinde (figur 5B). Læsi­onerne er typisk horisontalt orienterede, fordi de skyldes voldsom tandbørstning med horisontal teknik [7].

Oral erythema multiforme (OEM) er en sjælden, akut inflammatorisk sygdom, der afficerer mundslimhinden (figur 6A) og ofte recidiverer. OEM er karakteriseret ved spredte, uregelmæssige ulce­rationer, som er dækket af et tykt fibrinlag. Hvis læberne afficeres, ses ofte skorpedannelse. OEM anses for at være en hypersensibilitetsreaktion, der udløses af visse lægemidler eller virus­­infektioner [8]. Planocellulært karcinom er den hyppigst forekommende maligne tilstand i mundhulen, og det er derfor vigtigt at kunne identificere den. Tumoren kan udvise en ulcereret overflade, men dette er ikke altid tilfældet. Uregelmæssige, ofte palpable, eleverede rande og forekomst af røde eller hvide noduli er vigtige synlige tegn (figur 6B). Sent i forløbet ved disse tumorer vil der ofte forekomme smerte [9].

Pemphigus vulgaris og slimhindepemfigoid

Den primære læsion af pemphigus vulgaris kan fremstå som en erosion med rødme som følge af tabet af de suprabasale epitelcellelag og er ofte omgivet af en mere hvidlig slimhinde (figur 7A). Tilstanden kan ses overalt i mundslimhinden [10]. Ved pemphigoid dannes bullae i slimhinden langs basalmembranen, og derfor ses ofte subepitelial blødning i læsionerne, der derved ses som hæmoragiske bullae typisk lokaliseret på gingiva (figur 7B). Blærerne har et tykkere låg, da de i modsætning til pemphigus involverer hele epitelet [11]. Hvis blærerne brister, kommer der fibrindækkede sår af varierende omfang. Pemphigus vulgaris optræder hyppigst i aldersgruppen 30-50 år og involverer typisk både mundslimhinde og hud, mens slimhindepemfigoid som regel debuterer senere i livet og stort set aldrig giver læsioner på huden.

Morsicatio, snuslæsioner, pseudomembranøs candidiasis, lichenoide tilstande og leukoplakier

Hvide forandringer kan ses i form af hvidlige pletter, papler, stregtegninger, noduli og pseudomembraner. Karakteristiske hvide pletter med en flosset og uregelmæssig overflade ses ved morsicatio [12] (figur 8A) og snuslæsioner [13] (figur 8B). Pseudomembraner er afskrabelige hvide papelagtige forandringer, som fx ses ved pseudomembranøs candidiasis [14] (figur 8C). Netværk af retikulære stregtegninger kan indgå i lichenoide kontaktlæsioner i forbindelse med amalgamfyldninger [15] (Fig. 9A). Papler og stregtegninger er karakteristiske træk ved papuløs og retikulær oral lichen planus (figur 9B) og optræder ofte samtidigt [6]. Læsioner med hvidlige pletter uden noduli er klassiske træk ved homogene leukoplakier (figur 9C), mens ikke-homogene leukoplakier både har hvidlige og røde områder med eller uden noduli (figur 9D) [16].

Almindeligvis giver hvide læsioner ikke anledning til symptomer som smerte og ubehag, og i mange tilfælde bliver patienten først gjort opmærksom på læsionernes eksistens ved rutineundersøgelse hos tandlægen. Det bør understreges, at den endelige dia­gnose ofte først kan stilles efter biopsi, og dette gælder især for orale leukoplakier.

Lingua geographica, hæmangiomer, erytematøs candidiasis, erytematøs lichen planus, discoid lupus erythematosus og erytroplaki

Lingua geographica er ofte omgivet af en gullig rand, og læsionerne ændrer konstant størrelse og udstrækning, for i perioder helt at forsvinde [17] (figur 10A). Rødme af slimhinden skyldes ofte atrofi af epiteldækket og inflammation, men kan også forekomme som følge af proliferation af kar, som det ses ved vaskulære tilstande som »hæmangiomer«, en samlebetegnelse for almindelige venøse malformationer og medfødte hæmangiomer [18]. Det er karakteristisk for sådanne forandringer, at de mister farve, hvis man trykker på overfladen (figur 10B). Hvor hæmangiomer som regel er symptomløse, vil de øvrige omtalte røde læsioner ofte medføre smerte eller ubehag, som regel på grund af det atrofiske epiteldække.

Diffuse røde områder ses ved erytematøse Candida-infektioner [14] (figur 11A). Røde forandringer er også det vigtigste træk ved erytroplaki, hvor det afficerede område ofte ligger en smule lavere end den omgivende slimhinde, som den som regel er skarpt afgrænset fra [19] (figur 11B). Læsionerne kan give anledning til ubehag eller decideret smerte, især i forbindelse med spisning. Den skarpe afgrænsning er i modsætning til situationen ved atrofiske lichenoide læsioner, hvor afgrænsningerne er diffuse og ofte ledsaget af hvide stregtegninger i grænseområderne og andre steder i mundslimhinden. Sommetider kan atrofiske læsioner også afficere gingiva, hvor de, i modsætning til almindelig gingivitis, ofte efterlader bleg margo gingivae uden rødme (figur 11C). Ved discoid lupus erythematosus er det klassiske træk en rød læsion med irradierende fine stregtegninger og små papler [20] (figur 11D).

Amalgamtatovering, melanotisk macula, melanocytisk naevus, lægemiddel-induceret pigmentering, postinflammatorisk pigmentering, rygermelanose, Mb. Addison, Peutz–Jeghers syndrom og malignt melanom

En almindelig årsag til slimhindepigmentering er amalgamtatovering (figur 12A), hvor små eller større amalgampartikler aflejres i slimhinden efter iatrogen beskadigelse af epitelet. Derfor fremtræder tilstanden typisk med en blålig eller grålig farve og ofte med et ar centralt i læsionen [21].

Den orale melanotiske macula er en lille brun/sort pigmentering, der oftest ses på læberne (Fig. 12) og gingiva. Melanocytisk naevus, der sjældent forekommer i mundslimhinden, svarer til modermærker på huden og er små let eleverede blå/brune områder, der typisk ses i ganeslimhinden [21][22]. Blåt naevus klassificeres som en form for melanocytisk naevus (figur 12C).

Lægemiddel-induceret pigmentering kan fremkaldes af lægemidler som antimalariamedicin, antibiotika og kemoterapeutika. Imatinib er et relativt nyt målrettet middel mod cancer og kan forårsage pigmentering i ganen (figur 13A). Postinflammatorisk pigmentering ses hyppigst hos patienter med mørk hudfarve. I figur 13B ses en patient med retikulær oral lichen planus, som har udviklet et pigmenteret retikulært netværk. Storrygere har risiko for rygermelanose, der ofte optræder som en generaliseret pigmentering af de gingivale væv (figur 13C). Patienter med mørk hudfarve kan vise lignende pigmentering. Fysiologisk pigmentering i mund­slimhinden er almindeligt forekommende, men diffuse pigmenterede områder kan skyldes sygdomme som Mb. Addison (figur 13D) og Peutz–Jeghers syndrom (figur 13E). Disse sygdomme er sjældne og viser også hyperpigmentering af huden [22].

Oralt malignt melanom (OMM) (figur 13F) er en alvorlig, men yderst sjælden mundslimhindesygdom, der fremstår som en sortbrun plet med intern farvevariation. OMM forekommer hyppigst i ganeslimhinden og er hurtigt progredierende. Tidlig diagnostik er vigtig, da OMM har dårlig prognose – dårligere end tilsvarende læsioner på huden.

Fibroepitelial hyperplasi, pyogent granulom, carcinom og lymfom

Fibroepitelial hyperplasi afficerer ofte gingiva, men kan forekomme andre steder i mundslimhinden. Tilstanden er karakteriseret ved en glat, bleg eller let erytematøs overflade (figur 14A). Pyogene granulomer rammer også hyppigt gingiva, men har en tydeligt rød overflade på grund af rig vaskularisering. Der forekommer ofte ulcererede fibrindækkede områder (figur 14B). Spytkirtelkarcinomer og lymfomer ligger derimod ofte dybt i vævet, og slimhindedækket er intakt [23][24].

Planocellulært karcinom kan fremtræde som en hævelse af regelmæssig eller oftest uregelmæssig form med eller uden ulceration (figur 14C). Tumoren kan give anledning til smerte og, hvis processus alveolaris er involveret, desuden displacering af tænder. Det er vigtigt at påpege, at tumorer i ganen meget ofte er maligne spytkirteltumorer eller lymfomer (figur 14D), hvilket man skal have in mente ved udredning og behandling [25].