Helfos etterkontroller – tilsvar

Hvis Helfo har opprettet en kontroll på deg, vil du motta et innhentingsbrev der du blir bedt om å sende dokumentasjon og kanskje også forklare litt rundt de forhold som kontrolleres. Dette kan være utskrift av journaler, men også henvisninger og epikriser, kvitteringer fra tanntekniker, eller annet som kan være med å dokumentere refusjonskravet.

Tannleger er som helsepersonell, og gjennom direkteoppgjørsavtalen med Helfo, forpliktet til å sende de opplysningene som er nødvendige for at Helfo skal kunne kontrollere kravene.

Vi ser fra tid til annen at noen forsøker å endre journaler når de får kontroll, i et forsøk på å dokumentere at vilkår for refusjon var oppfylt og dokumentert på behandlingstidspunktet. Dette er et alvorlig forhold som vurderes som et bevisst forsøk på svindel. Det er bare rent unntaksvis lov å endre en journal, og det er svært strenge krav til når og hvordan dette kan gjøres [1].

Det er lov å legge til ny journaltekst i ettertid, hvis man anser det som nødvendig, men da må journalteksten føres med riktig dato slik at det klart fremgår at denne teksten er skrevet i ettertid. Innføringer i journal i ettertid har langt mindre bevisverdi enn opplysninger som er lagt inn rettidig når behandlingen ble gjort.

Reaksjoner

Dersom Helfo, etter å ha mottatt tilsvar og dokumentasjoner, fortsatt mener at det er feil i kravene, får du en reaksjon som samsvarer med hvor stor feilen er.

Dette kan være pålegg om å endre praksis, noe som er en formell advarsel til helseaktøren om å innrette seg etter gjeldende regelverk. Er saken mer alvorlig kan det bli et vedtak om tilbakebetaling av utbetalt refusjon.

Unntaksvis vil Helfo også varsle andre offentlige etater, som statsforvalteren, Skatteetaten eller NAV. Dersom Helfo mistenker økonomisk kriminalitet vil de også kunne politianmelde forholdet.

Klage

Dersom du er uenig i vedtak fra Helfo kan du klage på vedtaket. Hvis saken etter en ny vurdering ikke endres av Helfo, sendes saken til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Dessverre er saksbehandlingstiden svært lang hos Helseklage, og det kan ta både to og tre år før en klage på et tilbake­betalingskrav er behandlet der. NTF har i flere saker forsøkt å få utsatt iverksettelse av store tilbakebetalingskrav, og har også tatt slike saker til retten uten å nå frem.

Krav om tilbakebetaling

Et krav om tilbakebetaling kan være på et betydelig beløp. Vi kjenner til noen tilfeller der tannleger har fått en avtale med Helfo om tilbakebetaling over noe tid.

Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning i inntil fem år

I saker med noe omfang og større beløp, vil Helfo kunne vurdere å fatte vedtak om at tannlegen mister retten til å praktisere for trygdens regning i inntil fem år. I denne perioden får ikke tannlegen refusjon fra folketrygden for behandling.

Tannleger har ansvar for at pasienter får oppfylt sine rettigheter til stønad. Dette betyr at tannleger som taper retten til å praktisere for trygdens regning må orientere pasienten om dette, og om mulig bidra til at pasienten kan behandles av andre slik at pasientens rettigheter kan ivaretas.

I slike saker er det et avgjørende tema i Helfos vurdering hvorvidt de har tillit til at tannlegen fremover vil forholde seg til regelverket og sende korrekte refusjonskrav. Her har det stor betydning hvorvidt Helfo finner at feil refusjonskrav er gjort med vanlig uaktsomhet eller om det er mer grov uaktsomhet, eller gjort med vilje.

Vår bistand

Å bli gjenstand for en kontroll fra Helfo og påfølgende tilbakebetalingskrav kan være en utfordrende og stressende opp­levelse for tannleger. Vi forsøker i vår bistand å sikre at tann­legens interesser og rettssikkerhet blir ivaretatt. Vi bistår med en grundig gjennomgang av saken og veiledning til tannlegen. Oftest er det riktig at tannlegen selv skriver utkast til svarbrev eller klage på vedtak og sender dette til Helfo. Vi har som regel et møte med tannlegen der vi går gjennom saken sammen. En slik gjennomgang er etter vår erfaring svært nyttig for utformingen av svarbrev eller klage.

Det er viktig at du tar kontakt med oss på et tidlig tidspunkt hvis du får kontroll eller en reaksjon fra Helfo. Da er det enklere for oss å hjelpe deg på en god måte.

Journalføring

Det er grunn til å minne om viktigheten av god journalføring. En god journal vil være din beste venn dersom det i ettertid kommer en kontroll. Det er viktig å bruke tid både på å sette seg inn i regelverket, og hvilke krav som stilles til dokumentasjon for de ulike innslagspunkt og takster. Husk også å journalføre de vurderinger som gjøres i det enkelte pasientkasus. Det vil sette dere i stand til å bruke regelverket riktig, og ivareta både pasientenes rettigheter og Helfos krav til dokumentasjon.