Bakgrunn

En 45 år gammel kvinne ble henvist til Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ved Klinikk for spesialbehandling ved Universitetet i Oslo. Pasienten var på Avdeling for oral protetikk, IKO, UiO for kontrolll av implantater 3. kvadrant, da en radiopasitet ble oppdaget i venstre side underkjeve på panoramarøntgen (figur 1). Dette ble først oppfattet som en sklerose i benet.

Det ble foretatt en periapikal undersøkelse av regio, hvor strukturen ikke var synlig (figur 2). En okklusalundersøkelse i form av aksialprojeksjon kunne avdekke en radiopak struktur beliggende i munngulvet lingualt for regio 34-36 (figur 3).

Periapikalbildet var da plassert mellom struktur og kjevekam, mens panoramaundersøkelsen gir en summasjonseffekt i regio.

Klinisk undersøkelse viser et velsanert tannsett med konserverende og protetiske erstatninger, samt normale og fuktige slimhinner. Pasienten har ingen smerter, men synes det er ubehagelig med en kul under tungen. Hun vil gjerne at vi fjerner forandringen. Det er ikke mulig å palpere forandringen ekstraoralt. Avdeling for oral kirurgi og oral medisin henviser senere pasienten for CT-under­søkelse. (figur 4A og 4B.)

Basert på de kliniske og radiologiske undersøkelsene fikk pasienten diagnosen sialolitt – spyttstein. Det ble bestemt at det skulle utføres en sialolithotomi. Følgende prosedyre ble utført: Lednings­anestesi av nervus alveoalis inferior i kombinasjon med infiltrasjon­anestesi lingualt i regio 36. Det settes en låsesutur posterior for spyttsteinen (figur 6A). Spyttsteinen blir dissekert fram med skalpell og disseksjonssaks. Man frilegger hele forandringen og fjerner den in toto (figur 6B) og spyler deretter godt med fysiologisk saltvann, fjerner låsesutur og suturer med 3.0 Vicryl, og det er god hemostase. Kompress legges under tungen og man gir postoperativ informasjon.

Diskusjon

Sialolithiasis er forårsaket av en sialolitt (spyttstein) som har fått utvikle seg i en spyttkjertel eller ductus. De anses som benigne neoplasmer. De kan dannes i alle spyttkjertler, også de mindre spyttkjertlene, men de forekommer hyppigst i glandula submandibularis (80-90 %), noe mer sjelden i glandula parotis (20 %) og svært sjelden i de mindre spyttkjertlene (5 %). Årsaken til at sialolitter hyppigst forekommer fra submandibularis kjertel er blant annet større avstand mellom kjertlene og utførselsgangens oppadgående åpning, den alkaliske og viskøse karakteren av salivaen, eller grunnet vinklingen på ductus [3].

Ved nærmere gjennomgang av tidligere røntgenundersøkelser, viste det seg at dannelsen av konkrementet var synlig på intraoralt periapikalbilde 3 år tidligere (figur 5).

Sialolitter lokalisert i ductus har ofte en mer sylindrisk form og en mer jevn ytre avgrensning enn sialolitter i hilus som ofte er større og mer ujevnt avgrenset. De kan komme opp størrelse på ca. 2–3 cm [3].

Panoramaundersøkelse vil kunne gi en indikasjon på lokalisering av konkrement.

Intraorale aksiale undersøkelser og såkalte spyttstensundersøkelser vil i de fleste tilfeller kunne identifisere slike forandringer ganske godt, 94,6 % [1]. Det er avgjørende med riktig projeksjon i disse undersøkelsene, for å få friprojisert objektet fra kjevekam for øvrig.

Eksponeringstiden (mAs) bør også senkes noe, da disse konkrementene kan ha ulik grad av mineralisering.

Når det gjelder henvisning til andre radiologiske modaliteter CBCT, CT, MR, ultralyd og sialografi, bør tommelfingerregelen være at det bør gjøres av den som skal utføre behandlingen. CBCT gir svært lav bløtvevskontrast, men kan være til hjelp i lokalisering.

Øvrige modaliteter er forbeholdt spesialavdelinger, hvor valg av modalitet bestemmes ut fra klinikk, lokalisering og størrelse på konkrement.

Ved røntgenologiske undersøkelser vil de ha et radiopakt utseende, dette på grunn av at komponentene består av kalsifiserte metallsalter/debris. De har ofte en lag-på-lag-struktur som et slags rede. Sialolitter vil kunne ha en kremaktige, gulaktige og oransje farge [2].

Årsaken til sialolithasis er heller ikke helt klarlagt. Årsakene kan være mulitfaktorielle. Det er foreslått at spyttsteiner dannes som resultat av lagring av kalsiumsalter rundt en sentral «rede» av deskvamerende epitelceller, fremmedlegemer, nedbrytende bakterielle produkter, mikroorganismer eller mukoide plugger

Når sialolitter formeres vil de kunne obstruere ductus og hemme normal fysiologisk funksjon av spyttkjertelen. Dette kan føre til en såkalt sialoadenitt, såkalt spyttkjertelbetennelse [5].

Når det kommer til lokalisering av submandibulære sialolitter ligger ca. 50 % av dem i distale del av ductus, ca. 20 % i proximale del og ca. 30 % i selve kjertelen [3][4].

Behandlingsalternativet for anteriore spyttsteiner er ofte kirurgisk intervensjon, pasienters livskvalitet kan øke betydelig etter behandling [7]. Sialolittene som er lokalisert i munngulvet fjernes direkte slik som beskrevet hos den aktuelle pasienten [3][6].

Erfaring og klinisk undersøkelse kan være gode hjelpemidler for riktig diagnose. Hvis en oppdager en lignende forandring i munn­hulen anbefales henvisning til oralkirurg for videre utredning.

Pasienten har gitt samtykke til at artikkelen blir publisert.