Dentindannelsen – dentinogenesen

Dentinen dannes af odontoblaster, uddifferentieringen starter fra incisalkant eller kusptop og forløber derfra i apikal retning. Odontoblasterne secernerer organisk prædentin matrix, der omdannes til mineraliseret dentin bestående af hydroxylapatit 70 %, organisk materiale 20 % og vand 10 %. Den organiske del består hovedsageligt af type 1 kollagen 85 % og nonkollagene proteiner [10], hvor dentin sialophosphoprotein (DSPP) er dominerende og antages at have stor betydning for den tidlige dannelse og mineralisering af dentinen [11]. Efter den primære dentindannelse fortsætter odontoblasterne med dannelse af sekundær dentin ind mod pulpa, hvilket over tid resulterer i reduceret størrelse af pulpa cavum. Ved ydre påvirkninger i form af fx traumer, slid eller caries kan odontoblasterne danne reparativ dentin som beskyttelse af pulpa. Mere end 40 mutationer i DSPP er kendt, men selve dentinogenesens forløb er endnu ikke fuldstændigt belyst [12].

Emaljedannelsen – amelogenesen

Emaljedannelsen kan kort opdeles i fire faser: Sekretionsfasen, hvor organisk emaljematrix secerneres af emaljedannende ameloblaster. Emaljematrix indeholder emaljeproteiner (amelogenin 90 % og 10 % ameloblastin, enamelin og tuftelin), enzymer og 30 % mineral, der aflejres i lag, der svarer til emaljens tykkelse. I mineraliseringsfasen udskiller ameloblasterne hydroxylapatit, der erstatter det organiske materiale. Herefter følger modningsfasen, hvor emaljeproteinerne fjernes vha. enzymer, og emaljens hårdhed øges. Afslutningsvis sker hypermineralisering af emaljens overflade; tandens form er fastlagt, og emaljen opnår fuld hårdhed som kroppens hårdeste væv. Til slut ses ameloblasterne som det reducerede emaljeepitel, der forsvinder, når tanden erupterer. Emaljen kan ikke gendannes senere i livet [13].

Afhængigt af hvilken fase i amelogenesen der bliver påvirket, vil dette medføre karakteristisk forandring af emaljen i form af mindre tykkelse eller varierende hårdhed/kvalitet. Der differentieres derfor mellem såkaldte kvantitative forandringer, kvalitative forandringer og blandingstyper.

Amelogenesis imperfecta

AI har tidligere været klassificeret i to overordnede kliniske undergrupper, en hypoplastisk type (kvantitativ defekt) og en hypomineraliseret type (kvalitativ defekt). Den kvantitative defekt ved hypoplastisk AI kan have karakter af et generelt udtyndet, glat emaljelag – eller en meget lokaliseret udtynding, som giver pitting – eller en uensartet udtynding af emaljelaget, så tandoverfladen fremstår ujævn med sløring af normale kronekonturer. Den kvalitative defekt ved AI findes i to hovedvarianter, henholdsvis hypocalcificeret og hypomatureret type. Ved hypocalcificeret hovedgruppe ses den ringeste mineralisering af emaljen blandt de tre hovedgrupper. Ved frembrud fremstår tanden med normal mængde emalje vurderet i henhold til størrelse og form, mens farven typisk er opak, gullig-brunlig, og overfladen fremstår ru. Efter eruption ses en hurtig nedbrydning af emaljen (især okklusalt/incisalt), idet emaljen er blød pga. højt proteinindhold og reduceret grad af mineralisering, og tænderne er temperaturfølsomme. Radiologisk observeres manglende kontrast mellem emalje og dentin.

Ved hypomatureret hovedgruppe ses en reduceret, men dog bedre mineralisering sammenlignet med hypocalcificeret hovedgruppe. Ved frembrud har tanden normal størrelse og form. Efter eruption ses som ved den hypocalcificerede hovedgruppe også en nedbrydning af emaljen efter eruption (især okklusalt/incisalt). Farven af emaljen er opak, hvidlig-brunlig. Radiologisk kan der differentieres mellem emalje og dentin.

Kortlægning af genetikken for AI har imidlertid ført til beskrivelse af 15 forskellige undergrupper baseret på fænotype, kliniske særpræg og arvelighed [14]. De nyeste klassificeringer af de forskellige undertyper baserer sig mere på genetikken end på kliniske fund, og disse findes derfor mindre anvendelige i klinikken [15] [16]. Klinisk inddeles i den hypoplastiske samt de to hypomineraliserede typer; den hypomineraliserede og den hypomaturistiske samt blandingstyper med taurodonti. Denne kliniske inddeling har stor betydning for valg af behandling.

Arvegangen for AI kan være autosomalt dominant, som er den hyppigste, autosomalt recessiv eller X-bundet (5 %). Sporadiske mutationer kan ligeledes forekomme i de gener, som kontrollerer amelogenesen. I familier med X-bundet AI ses fænotypisk forskel mellem kvinder og mænd. Hos kvinder ses sund og hypoplastisk og/eller hypomineraliseret emalje veksle i lodrette striber hen over tandoverfladen. Dette kaldes »lyonization« og forklares ved, at der hos kvinder tidligt i fosterstadiet sker en inaktivering af det ene af de to X-kromosomer i alle kvindens celler [17], hvilket betyder, at nogle celler med et aktivt X-kromosom danner normal emalje, mens andre celler med et inaktivt X-kromosom danner dysplastisk emalje.

Dentinogenesis imperfecta

Arvelige dentinanomalier opdeles i dentindysplasi (DD) og dentinogenesis imperfecta (DI), Shields klassifikation fra 1973 [18]. DD opdeles i typerne DD-1 og DD-2, mens DI opdeles i tre undergrupper baseret på fænotypen: DI-I, DI-II og DI-III. Den første, DI-I, ses i forbindelse med knoglesygdommen osteogenesis imperfecta, mens DI-II og DI-III er isoleret til tandsættet (DI-III er kun fundet hos en enkeltstående amerikansk familie). Ved DI type 1 er der tale om en dentinanomali forårsaget af defekt i kollagenproteinet pga. mutation i genet COLIA1 eller COLIA2, mens DD og DI type 2 er forårsaget af defekt i sialoprotein pga.mutation i DSPP-genet. Identifikation af sialophosphorproteingenet (DSPP) har betydet, at man i dag ved, at dentindysplasi type II, DI-II og DI-III har samme genetiske baggrund og skyldes mutationer i netop dette gen. De tre anomalier kan betragtes som samme sygdom med stigende alvorlighedsgrad [19]. Den hyppigst forekommende dentinanomali, DI-II, nedarves autosomalt dominant. Emaljen i DI-II er beskrevet som værende normal i struktur og mineralindhold [20], mens den underliggende dentin er dysplastisk og irregulær, hvilket kan være medvirkende til affrakturering af emaljen og blotlæggelse af dentinen, hvorved der er risiko for udtalt slid og pulpal eksponering [12] [21].

Diagnosen for AI eller DI stilles på baggrund af anamnestiske oplysninger, kliniske og røntgenologiske fund. Spørgsmål, der kan føre til diagnosen, er fx: Er tilstanden kendt i familien? Er tandform og farve afvigende i hele tandsættet? Er tænderne følsomme for koldt/varmt? Viser røntgenbilleder afvigende roddannelse, eruptionsanomali eller retention af tænder? Se desuden skematisk gennemgang i Skema 1. Diagnosen stilles ofte af kompetente børnetandlæger eller efter henvisning til et af de to odontologiske landsdels- og videncentre, hvor et multidisciplinært team står for udredningen. Herefter vil der blive lagt en behandlingsplan, og såfremt behandlingen vurderes mulig i kommunal tandpleje, foretages der skriftlig rådgivning til denne. I tilfælde af behov for højtspecialiseret behandling varetages behandlingen enten i den højtspecialiserede behandlingsenhed på Institut for Odontologi og Oral Sundhed i Aarhus eller på Rigshospitalet i København i samarbejde med Tandlægeskolen. Selvom patienten er i højtspecialiseret behandling, er fortsatte status- og fokusundersøgelser samt sygdomsforebyggende og sundhedsfremmende tiltag i kommunal tandpleje/egen tandlæge af afgørende betydning. Derfor bliver behandlingen af denne patientgruppe ofte et samarbejde mellem videncentrene og egen tandlæge. Genetisk udredning er for nuværende ikke et standardtilbud, medmindre den dentale anomali ses som led i medicinsk grundmorbus. I fremtiden vil det givet blive mere anvendt.

Behandling af det primære tandsæt

Allerede i tidlig barnealder er det vigtigt at være opmærksom på særlige forhold i tandsættet hos patienter med AI og DI. Hos patienter med AI er det primære tandsæt oftest lettere afficeret, evt. med behov for behandling af æstetisk og smertedækkende art.

Hos patienter med DI vil der ofte ved den første undersøgelse i 1½-2-årsalderen være behov for behandling. Mindre emaljefrakturer kan dækkes med kompositplast, så dentinen ikke er blottet, nedslidning forhindres, og bidhøjden opretholdes. Nedslidning af de primære tænder vil medføre kraftigt slid på førstemolarerne straks efter eruptionen. Det er vigtigt at være opmærksom på, at nedslidningen går ekstra hurtigt i det primære tandsæt, og manglende mulighed for retention af restaureringen kan forventes, hvis behandling udskydes for længe.

Ved behandling af den unge barnepatient er det uanset diagnose vigtigt at vægte hurtigt udførte og holdbare løsninger. Således varetages barnets tarv bedst muligt for opnåelse af optimal funktion og smertefrihed i relation til den psykiske modenhed for modtagelse af tandbehandling. Stålkroner anbefales stadig som den bedste langtidsprovisoriske behandling af primære molarer. Funktion og plads i tandbuen opretholdes, omlavningsfrekvensen er lav, og ofte fungerer stålkronen, til tanden fældes. Stålkronerne kan i de fleste tilfælde cementeres over de primære molarer uden brug af præparation/ ekskavering, lokalbedøvelse eller anden forberedelse af tanden. Metoden var oprindelig udviklet til behandling af omfattende cariesangreb i primære molarer uden forudgående ekskavering og omtales oftest i litteraturen som Hall teknik [33]. Ved tænder med lav kronehøjde, som der ofte er tale om ved AI og DI, vil der dog ofte blive behov for en modificering af den oprindelige Hall teknik. Modificeringen vil bestå i, at man tilpasser den præfabrikerede stålkrone i højden. Der vil også være tilfælde, hvor anvendelsen af konventionelle præfabrikerede stålkroner ikke er gunstig, fx hvis der i forvejen er tendens til anteriort åbent bid. I tilfælde hvor stålkroner ikke findes muligt, kan der som alternativ anvendes printede stålkroner. Disse er teknikerfremstillede efter scanning, alternativt konventionelt aftryk.

Ved behov for lindring af hypersensitivitet, mindre restaurering eller ved afvigende morfologi i form af pits eller ru/ujævn overflade kan forseglinger med flowplast være hensigtsmæssigt. Er behandlingen omfattende/langvarig, bør behovet for sedation og omfanget af denne overvejes. Behandling under anvendelse af lattergas/dinitrogenoxid (N2O) kan være en hjælp for mange patienter i denne alder.

Behandlingen af det unge permanente og voksne tandsæt

I det unge permanente tandsæt behandles i høj grad med de samme metoder og teknikker som i det primære tandsæt. Patienterne er endnu psykisk for umodne til meget langvarige behandlinger, og pulpa i tænderne er endnu meget stor, hvilket øger risikoen for accidentiel perforation ved omfattendepræparation. Stålkronebehandling eller opbygning i kompositplast er derfor stadig et godt klinisk valg hos disse patienter. Hypersensitive, men ikke restaureringskrævende tænder kan behandles med forsegling evt. i form af flowplast. Hos patienter med DI kan bidskinne om natten i visse tilfælde hjælpe til at reducere sliddet.

I takt med at patienten bliver ældre og dermed i stand til at samarbejde om mere behandlingstunge løsninger, kan der på individuel vurdering og indikation behandles med facader og kroner. Undersøgelser viser stor sammenhæng mellem den orale livskvalitet og holdbarhed med samtidig æstetisk tilfredsstillende løsninger [30] [31].

Betragtninger vedr. kompositplast som valg til restaurering af det især unge/yngre tandsæt

Når der ses større afvigelser i tandfarve, morfologi og/eller tandstilling samt involvering af samtlige tænder, er behandlingsplanlægningen naturligt mere omfattende og udfordrende. Behandlingsvalget er og har traditionelt været omfattende med meget præparationskrævende protetiske løsninger i form af multiple, heldækkende indirekte restaureringer, hvor der forventes god langtidsholdbarhed [22].

I disse år sker imidlertid en konstant udvidelse af kompositplasts indikationsområde, såvel i forhold til bindingsevne, slidstyrke, farvestabilitet og dækevne. En veludført kompositopbygning kan derfor være både æstetisk og langtidsholdbar og ikke mindst tandsubstansbesparende i forhold til en mere konventionel præparation. Hos unge og yngre patienter vil sidstnævnte vægte tungt, da pulpa cavum stadig er stort. Patienten forventes at skulle bruge sit tandsæt mange år endnu, og det bør derfor overvejes at vælge kompositplast, hvor dette overhovedet er muligt.

Behandlingsvalget bør altid tage udgangspunkt i en individuel samlet vurdering. Vurderingen foretages i forhold til tandsættets samlede tilstand, patientens alder, modenhed samt subjektive ønsker og behov. Det er en stor fordel, at man ved anvendelseaf kompositplast har så store reparationsmuligheder i forhold til fx metalkeramiske eller fuldkeramiske protetiske løsninger.

Sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme

Da AI og DI er medfødte lidelser, som i sig selv øger risikoen for omfattende behandlingsbehov og i nogle ubehandlede tilfælde forventes at føre til varig funktionsnedsættelse, er det vigtigt, at der ud over de protetiske behandlinger også varetages relevant sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Der er tale om faktorer i tandsættet, der ikke kan ændres på (ej heller efter fuld protetisk behandling), hvorfor samtlige patienter bør kategoriseres med øget sygdomsrisiko (risikovurderes i rødt spor). De bør derfor tilses til fokuseret undersøgelse med professionel afpudsning hver 3. måned. Ved behov bør der modtages instruktioner for at sikre optimal mundhygiejne [4].

Når det drejer sig om barneårene, vurderes tillid og tryghed vigtigt, hvorfor det anbefales, at barnet som udgangspunkt følger samme behandler og ikke ses af mange forskellige.

Cariesforebyggelse er pga. flere faktorer hensigtsmæssig. Da tændernes overflade kan fremstå ru, og renhold kan være vanskeligt for patienten, kan der suppleres med regelmæssige fluoridpenslinger (evt. med 2 % NaF). Ved afvigende morfologi i form af pits eller ru/ujævn overflade kan forseglinger med flowplast være hensigtsmæssigt.

Forebyggelse af slid: Som tidligere nævnt er stålkroner fortsat en optimal behandling i såvel det primære som det permanente tandsæt frem til mulighed for andet kronevalg. Derudover kan det i nogle tilfælde blive nødvendigt med en form for bidskinne, såfremt der findes kooperation til dette, og at en sådan skinnebehandling ikke påvirker væksten. Ligeledes vil relevant bidhævning i form af ortodontisk behandling også i sig selv have en forebyggende effekt. Vedligeholdelse er essentielt, og såvel direkte som indirekte restaureringer vil have behov for mindre og større reparationer og genbehandlinger.

Patienttilfælde 1 – Fig. 2

12-årig pige med amelogenesis imperfecta, hypomineraliseret type. Patienten er henvist til Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Rigshospitalet, som femårig, hvor de primære tænder ses gullige/brunlige og med moderat grad af slid, ikke kun okklusalt og incisalt, men også på facialfladerne pga. Markant forringet kvalitet af emaljen. Ved frembrud af de permanente tænder ses misfarvning af emaljen og kort efter posteruptivt breakdown. Plastopbygning af tænderne krævede stor grad af accept, og det foreløbige behandlingsresultat var tilfredsstillende for patienten. Der vil løbende være behov for vedligehold pga. relativt dårlig binding mellem restaurering og tand. En mere permanent og æstetisk mere tilfredsstillende behandling er indirekte teknikerfremstillede kompositkroner, der forventes at kunne fremstilles med minimal præparation, når frembruddet er afsluttet.

Patienttilfælde 2 – Fig. 3

19-årig pige med amelogenesis imperfecta, blandingstype. Patienten har igennem barne- og ungdomsår kun modtaget behandling af førstemolarer. Indikationen for igangsætning af behandling er æstetik, sensibilitet og reduktion af bidhøjden. For at fastlægge okklusion, bidhøjden og tandstørrelse opbygges tandsættet i fræsede polymethylmethacrylat-kroner (PMMAkroner). Fremtidig behandling forventes at være konvertering af PMMA kroner/bro til minimalt præparerede kroner.

Patienttilfælde 3 – Fig. 4

16-årig dreng med amelogenesis imperfecta, hypomaturationstype. Den tydelige misfarvning af tænderne har været til stor belastning for patienten. Det er kendt, at blegning af disse tænder ikke vil have den store effekt, men i visse tilfælde give øget termofølsomhed. Der er foretaget plastopbygninger forat dække misfarvninger. Fremtidig behandlingsplan er kroner posteriort og facader anteriort.

Patienttilfælde 4 – Fig. 5

Kvinde kendt med dentinogenesis imperfecta. Patienten blev behandlet på specialklinik for oral rehabilitering på Odontologisk Institut i København og blev i 15-årsalderen henvist til Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Rigshospitalet. Løbende behandlet med plast og stålkroner. I 28-årsalderen behandlet med lithium dicilicat (E.max) kroner i overkæbefronten. Molarer og præmolarer er restaureret med fuldzirkonkroner og kompositopbygninger.