Metode

I databasen PubMed blev søgt på det generelle emneord »dental adhesive«, hvor overordnet fokus lå på binding til de hårde tandvæv, og publikationer fra de sidste ti år blev udvalgt. Relevante systematiske reviews, metaanalyser samt kliniske undersøgelser blev prioriteret.

Selektiv emaljeætsning

Plastets stærke og stabile binding til emalje skyldes hovedsageligt plastets indtrængning og mikromekaniske fastlåsning i vævets uorganiske, ru relief, som fremkaldes af den foregående fosforsyre­ætsning. Salte, der produceres af reaktionen mellem fosforsyre og hydro­xyapatit, skal skylles grundigt bort, ellers vil deres tilstede­værelse påvirke bindingen negativt. Denne bindingsstrategi benævnes æts-og-skyl.

Ved anvendelse af multimodale eller selvætsende adhæsiver anbefales det nu til dags at emaljen ætses med fosforsyre, inden det multimodale adhæsiv påføres. Denne teknik kaldes selektiv emaljeætsning (figur 1), og der er evidens for, at selektiv emaljeætsning før applicering af et multimodalt adhæsiv resulterer i stærkere binding til emaljen [3].

Selvætsende bindingsstrategi på dentin eller selektiv dentinætsning

Den største udfordring, der er forbundet med binding til dentin i forhold til emalje, skyldes det fugtige og heterogene væv, der udover mineral også indeholder en del kollagen og vand. Takket være udviklingen af funktionelle plastmonomerer, der kan binde kemisk til hydroxyapatit og/eller kollagen [4], er den selvætsende strategi at fortrække fremfor æts-og-skyl strategien, når det gælder binding til dentin. Milde (pH ≈ 2) eller ultramilde (pH ≥ 2,5) selv­ætsende bindingssystemer demineraliserer dentinen delvist, således en vis mængde hydroxyapatitkrystaller fortsat beskytter kollagenfibrene [2]. Desuden etablerer funktionelle plastmonomerer, der findes både i multimodale og selvætsende bindingssystemer, ionbindinger til hydroxyapatiten [4][5], således at den mikromekaniske retention, der er et resultat af den simultane demineralisering og infiltration af dentinen efterfulgt af fastlåsning deri ved polymerisering, suppleres med en kemisk binding, hvilket bidrager til bindingsholdbarheden.

Der er flere grunde til, at selvætsningsstrategien anbefales ved binding til dentin. I modsætning til æts-og-skyl strategien slipper man for det første for at skylle og tørblæse dentinen; appliceringen af produktet bliver således enklere og mindre følsom over for dentinens fugtighedsgrad, og risikoen for postoperativ følsomhed minimeres. For det andet efterlader den delvist demineraliserede dentin et kollagennetværk, der er indkapslet af hydroxyapatitkrystaller, hvilket beskytter dentinen mod hurtig enzymatisk nedbrydning. Multimodale bindingssystemer anvendt i følge den selvætsende strategi er desuden blidere over for dentinkollagensstrukturen og påvirker ikke dennes stabilitet på samme måde som fosforsyreætsning [7]. Der kan dog være særlige kliniske situationer, hvor dentin­ætsning vil være en fordel pga. det øgede retentionsgivende over­flade­areal. For eksempel i cariesfri, cervikale læsioner, hvor den blotlagte dentinoverflade er hypermineraliseret, overfladeenergien er lav, og den optimale befugtningsevne af de hårde tandvæv dermed er svær at opnå, kan det være en fordel at først ridse dentin­overflade forsigtigt med en ekstrafin diamant og derefter ætse den kort. Ætsning alt i alt øger overfladeenergien og overfladens befugtningsevne samt forbedrer infiltrationen af adhæsivet. De fleste fabrikanter anbefaler ætsning af de hårde tandvæv i 10-15 sek, når der vælges æts-og-skyl strategien, men selv en ultrakort dentinætsning i 3 sek. [8] i kombination med 15 sek. emaljeætsning før umiddelbar skylning og tørlægning er med til at fjerne smørelaget og gør hydroxyapatitten let tilgængelig for reaktion med de funktionelle monomerer i adhæsivet uden at demineralisere dentinen voldsomt. Den ultrakorte dentinætsning – refereret i litteraturen som selektiv dentinætsning – forbedrer binding til dentin [8], og kombineret med emaljeætsning kan derfor anvendes som en modifikation af total etch strategien (dvs. samtidig ætsning af både emaljen og dentinen).

Laboratorietestning af multimodale adhæsiver

Der er absolut sket fremskridt vedrørende adhæsion inden for de sidste årtier, hvor forskning har bidraget til stærkere, mere holdbar og effektiv binding til de hårde tandvæv. Laboratorieundersøgelser giver relativt nemt et indtryk af bindingssystemernes effektivitet, og ofte sammenlignes nyere adhæsiver med ældre produkter af anerkendt kvalitet. Tabel 1 viser bindingsstyrken af seks multimodale adhæsiver målt ved forskydningstest (skjærtest, shear test) og sammenlignet med et »golden standard« 3-trins æts-og-skyl bindingssystem [9]. Alle produkter blev anvendt med selektiv emaljeætsning, dvs. dentinen blev ikke fosforsyreætset. Det ses i tabellen, at de multimodale adhæsiver klarede sig mindst lige så godt som referenceadhæsivet på uætset dentin. På emaljen var resultaterne produktafhængige: to af bindingssystemerne viste lavere bindingsstyrke end referencen efter selektiv emaljeætsning. Studiet viser at multimodale adhæsiver har forskellig effektivitet på den samme indikation.

Det er vigtigt at påpege, at bindingsstyrkeværdier varierer en del mellem studier (se tabel 2) pga. forskelle i det anvendte substrat, i hvordan adhæsivet bliver håndteret, hvorvidt adhæsivet anvendes med forudgående emaljeætsning eller ej samt hvilken testmetode der bliver anvendt til at måle bindingsstyrken. Som regel er bindingsstyrkeværdier målt ved forskydningsprøvning fx lavere end de, der er målt ved mikrotrækforsøg.

Klinisk afprøvning af multimodale adhæsiver

En anerkendt metode til at afprøve adhæsiver i det kliniske miljø er at undersøge retention af plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner. Disse læsioner har ingen makromekanisk retention, og tilstedeværelsen af emalje er ofte begrænset, hvorfor de betragtes som en velegnet model til afprøvning af bindingssystemernes kliniske effektivitet [3]. Man undersøger bindingssystemernes evne til at retinere plastfyldningerne, kontrollerer kanttilslutning og -misfarvning, samt forekomsten af postoperative symptomer og sekundær caries.

Efter en observationsperiode på 5 år af plastfyldninger lagt med et multimodalt adhæsiv (Scotchbond Universal Adhesive) i cariesfri, cervikale læsioner, sås en retentionsrate på 93% ved anvendelsen af æts-og-skyl strategien, 88% ved anvendelse af selektiv emalje­ætsning og 81% ved anvendelse af den selvætsende strategi (p = 0,01) [11]. En lignende kliniske undersøgelse, der anvendte et andet multimodale adhæsiv (Futurabond U) viste efter 5 år en retentionsrate på 78-84 % ved æts-og-skyl strategien, 87 % ved selektiv emaljeætsning, og 81 % ved anvendelse af selvætsningsstrategien [12]. Derudover findes der et tilstrækkeligt antal kliniske undersøgelser med en observationsperiode i op til 3 år om effektivitet af de multimodale bindingssystemer til at disse har kunne samles i systematiske reviews eller vurderes i metaanalyser. Der er enighed i litteraturen om, at de multimodale bindingssystemer fungerer godt med overordnet gode æstetiske og funktionelle resultater [13][14][15][16]. I ét systematisk review sås en tendens til mindre postoperativ sensitivitet ved anvendelse af den selvætsende bindingsstrategi [13], mens to andre reviews fandt, at det biologiske respons var ens for æts-og-skyl, selvætsende, og selektiv emaljeætsningsteknikkerne [14][15]. Ét review fandt, at selv selektiv emaljeætsning på sigt bidrager til bedre kanttilslutning samt mindre kantmisfarvning og sekundær caries ved plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner end selv­ætsningsteknikken [8]. Denne konklusion understøttes dog ikke fuld ud af andre systematiske reviews [14][15][16]. Ikke desto mindre er der enighed om, at emaljeætsning bidrager til øget retention ved plastfyldninger i cariesfri, cervikale læsioner [13][14][15][16]. En generel konklusion af publikationerne er, at selektiv emaljeætsningsteknik bidrager til mere forudsigelige kliniske resultater end anvendelse selvætsningsteknikken, når der anvendes multimodale bindingssystemer.

Tidligere generations- eller multimodale bindingssystemer?

Alle adhæsiver har fordele og ulemper uanset deres klassificering og anvendelsesmåde, og der er mange gode tidlige generationsbindingssystemer (dvs. traditionelle æts-og-skyl eller selvætsende), som fungerer udmærket. Når man som tandlæge skal vælge et bindingssystem, er det vigtigt, at man bruger noget tid på at vurdere den tilgængelige evidens samt afprøver produktets håndtering. Har man i forvejen et tidligere generationsbindingssystem i sin praksis, som man er tryg ved at anvende og som har veldokumenteret effektivitet, er der umiddelbart ingen grund til at skifte adhæsiv.

Når det til gengæld er tid til at skifte adhæsiv, så er det en fordel at vælge et multimodalt adhæsiv. Udover at være alsidige er multimodale adhæsiver nemme at anvende, og trods produktafhængighed giver de generelt en relativ stærk binding til de hårde tandvæv samt minimal postoperativ sensitivitet, i hvert fald ikke større end tidligere generationsbindingssystemer [17], især når de anvendes ved selektiv emaljeætsning. Desuden indeholder multimodale adhæsiver optimerede funktionelle monomerer, som er med til at forbedre binding til de hårde tandvæv og dens holdbarhed. Multi­modale bindingssystemer giver også større fleksibilitet i ens arbejdspraksis og kan reducere antallet af produkter i ens sortiment, dvs. det kan være omkostningseffektivt. For bedst muligt resultat bør multimodale bindingssystemer kombineres med selektiv emaljeætsning. Derudover viser nyere undersøgelser lovende resultater ved en ultrakort (3 sek.) ætsning af dentinen kombineret med 15 sek. emaljeætsning.